1、新指南，新热点，新新指南，新热点，新方向方向(fngxing)(fngxing)高血压病高血压病第一页，共四十七页。目录(ml)1 1 1诊室外血压日益受到重视诊室外血压日益受到重视2 2 2评估无症状性靶器官损害的意义评估无症状性靶器官损害的意义3 3 3343434降压达标值的共识和争议降压达标值的共识和争议高血压的药物高血压的药物(yow)(yow)治疗治疗4 4第二页，共四十七页。目录(ml)1 1 1诊室外血压日益受到重视诊室外血压日益受到重视2 2 2评估无症状性靶器官损害的意义评估无症状性靶器官损害的意义3 3 3343434降压达标值的共识和争议降压达标值的共识和争议高血压的药
2、物高血压的药物(yow)(yow)治疗治疗4 4第三页，共四十七页。目前采用的三种血压测量方法：诊室(zhnsh)血压、动态血压、家测血压血压测量血压测量诊室血压诊室血压动态血压动态血压家测血压中国(zhn u)高血压防治指南2010第四页，共四十七页。2013 ESH指南：诊室血压(xuy)仍然是高血压(xuy)筛查、诊断和治疗的金标准目前认为，传统的诊室(zhn sh)血压是高血压筛查、诊断和治疗的“金标准”，诊室外血压是传统诊室血压的重要补充。ManciaG,etal.EurHeartJ.2013Jul;34(28):2159-219.第五页，共四十七页。诊室外血压：家测血压对心血管事件
3、(shjin)的预测价值更高研究者对8项研究17,698例受试者进行(jnxng)了荟萃分析，探讨家测血压和全因死亡、心血管死亡和心血管事件的关系。结果显示，家测血压每增加10mmHg，心血管事件和心血管死亡风险为1.20，而诊室血压每增加10mmHg，风险仅为0.99。研究 临床(ln chun)结局 N n HR（95%CI）诊室血压诊室血压家测血压家测血压0.990.99（0.930.93，1.071.07）1.201.20（1.111.11，1.301.30）WardAM,etal.JHypertens.2012;30(3):449-56.第六页，共四十七页。诊室(zhnsh)外血压：
4、动态血压预测心脑血管事件价值更高参数参数所有事件所有事件心心脏事件事件卒中卒中事件数，n（%）863(12.3)468(6.7)397(5.7)诊室血压收缩压1.05(1.001.10)1.06(0.991.13)1.05(0.981.12)舒张压1.03(0.991.07)1.06(0.991.13)1.02(0.961.08)ABPM收缩压1.17(1.101.24)1.13(1.041.23)1.21(1.121.32)舒张压1.09(1.041.14)1.03(0.961.10)1.15(1.081.23)P0.9mm)或斑块颈股动脉PWV10m/s踝臂指数ABI0.9慢性肾脏病eGF
5、R3060ml/min/1.73m2微量白蛋白尿30-300mg/24h或蛋白/肌酐比30-300mg/g(晨尿）ManciaG,etal.EurHeartJ.2013Jul;34(28):2159-219.第十一页，共四十七页。高脉压与心血管死亡显著(xinzh)相关未死亡因非心血管事件死亡因心血管事件死亡0%10%20%30%40%50%20%35%42%P=0.001在不同(b tn)患者中PP60mmHg的比例为评估血管标记物（包括(boku)PP、PWV、IMT等）的预后意义，研究者纳入了1132例年龄在3564岁健康成人，随访了14年。共发生61例死亡，其中20%因心血管事件死亡。
6、（n=1071）（n=185）（n=15）（n=5）（n=49）（n=12）BrardE,etal.JHumHypertens.2013Sep;27(9):529-34.第十二页，共四十七页。左室厚度(hud)增加，心血管死亡风险增加全因死亡心血管死亡卒中心脏事件1.041.081.121.161.21.241.11.151.211.18此前瞻性研究纳入了4507例受试者，观察基线ECG值及连续变化与心血管死亡等的预后价值，中位随访6.1年。其中左室厚度界定为3个导联电压总和(RaVL+SV1+RV5),平均(pngjn)为3.11.0mV。结果发现，基线时3个导联电压每增加1mV，全因死亡、
7、心血管死亡、卒中、心脏事件分别增加10%、15%、21%、18%（P0.01）。风险(fngxin)增加10%风险增加15%风险增加21%风险增加18%FagardRH,etal.Hypertension.2004Oct;44(4):459-64.P0.01第十三页，共四十七页。IMT和动脉硬化斑块可提高(tgo)心血管风险预测性为观察IMT和颈动脉斑块预测心血管事件风险的价值，研究者纳入13145例受试者，随访了15.1年。结果发现，随访期间共发生1812件心血管病事件。将IMT、颈动脉斑块和IMT联合颈动脉斑块分别加入传统风险因素评分中，其曲线(qxin)下面积（AUC）分别为0.750、
8、0.751、0.755（AUC越高，预测准确度越高）。与传统风险模型相比，其分级指数分别为7.1、7.7、9.9分级(fn j)指数（NRI）：7.1将将C-IMT纳入传统风险模型纳入传统风险模型分级指数（NRI）：7.7将斑块纳入传统风险模型将斑块纳入传统风险模型分级指数（NRI）：9.9将将C-IMT+斑块纳入传统风险模型斑块纳入传统风险模型NambiV,etal.JAmCollCardiol.2010Apr13;55(15):1600-7.第十四页，共四十七页。荟萃分析显示：PWV是心血管病风险和全因死亡的强预测(yc)因子为观察PWV与心血管事件的预测价值，研究者纳入17项研究的158
9、77例受试者，中位随访了7.7年。结果发现，对年龄、性别和危险因素进行校正后，PWV每增加1m/s，CV事件等相应(xingyng)增加，PWV是CV事件强预测因子。VlachopoulosC,etal.JAmCollCardiol.2010Mar30;55(13):1318-27.CV事件(shjin)CV死亡全因死亡增加了14%增加了15%增加了15%事件增加比例（%）PWM每增加每增加1m/s，事件增加比例，事件增加比例051015第十五页，共四十七页。荟萃(hucu)分析：踝臂指数（ABI）较低与全因死亡密切相关为研究ABI对心血管事件风险(fngxin)的预测价值，研究者检索了MED
10、LINE（1950-2008年）和EMBASE(1980-2008)关于ABI的研究，最终纳入了480325人年。结果显示，无论男性还是女性，较低的ABI（0.90）与全因死亡关系密切。总计总计(zng(zngj)j)3.33（2.74,4.36）总计总计2.71（2.03,3.62）男性男性女性女性AnkleBrachialIndexCollaboration.JAMA.2008Jul9;300(2):197-208.第十六页，共四十七页。eGFR的下降与全因死亡(swng)和心血管死亡(swng)显著相关为分析eGFR与全因死亡和心血管死亡之间的相关性，研究者进行了此荟萃分析，纳入21项相
11、关研究。结果表明，随着(su zhe)eGFR的下降，全因死亡和心血管死亡增加1.181.573.14全因死亡(swng)心血管死亡ChronicKidneyDiseasePrognosisConsortium.Lancet.2010Jun12;375(9731):2073-81.第十七页，共四十七页。微量白蛋白尿微量白蛋白尿是高血压患者是高血压患者(hunzh)心血心血管死亡的危险因素管死亡的危险因素ADVANCE研究入组10,640例高血压合并2型糖尿病患者，随访4.3年，观察尿白蛋白肌酐比率和肾小球滤过率对心血管和肾脏事件(shjin)风险的影响。微量白蛋白尿正常白蛋白尿00.511.5
12、22.533.541.961.002.521.223.371.85eGFR90eGFR60-89eGFR60心血管死亡风险比eGFR：肾小球滤过(l u)率（ml/min/1.73m2)MAU与高血压伴糖尿病患者的心血管死亡风险关系与高血压伴糖尿病患者的心血管死亡风险关系NinomiyaT,etal.JAmSocNephrol.2009;20(8):1813-21.第十八页，共四十七页。靶器官靶器官损害害标志志心血管危心血管危险的的预测价价值可用性可用性重复性重复性成本效益成本效益心电图+超声心动图，以及Doppler+eGFR+微量白蛋白尿+颈动脉中膜-内膜厚度和斑块+动脉僵硬度(PVW)+
13、踝臂指数+眼底镜检查+其他检测冠脉钙化评分+内皮功能受损+脑腔隙/脑白质病变+心脏核磁共振+评分(png fn)从+到+Journal of Hypertension 2013,31:128113572013 ESH 指南：强调(qingdio)需尽可能筛查靶器官损害ManciaG,etal.EurHeartJ.2013Jul;34(28):2159-219.第十九页，共四十七页。目录(ml)1 1 1诊室外血压日益受到重视诊室外血压日益受到重视2 2 2评估无症状性靶器官损害的意义评估无症状性靶器官损害的意义3 3 3343434降压达标值的共识和争议降压达标值的共识和争议高血压的药物高血压
14、的药物(yow)(yow)治疗治疗4 4第二十页，共四十七页。从不同指南看治疗目标值的演变：分歧(fnq)主要在高危人群1979 中国中国1999 中国中国2003 美国美国2007 欧洲欧洲2010 中国中国2013 欧洲欧洲目标(mbio)血压160/95mmHg目标(mbio)血压140/90mmHg一般人群目标血压：140/90mmHg糖尿病或肾病高血压人群：130/80mmHg 一般人群目标血压：140/90mmHg高危高血压患者：130/80mmHg 一般人群目标血压：140/90mmHg肾脏、糖尿病和稳定性冠心病：130/80mmHg 一般人群目标血压：140/90mmHg糖尿病
15、高血压患者：140/85mmHg第二十一页，共四十七页。2013 ESH 指南对降压目标值的具体(jt)规定建议的血压目标值建议的血压目标值推荐级别推荐级别证据等级证据等级目标目标SBP 140 mmHg:a)低-中危患者推荐IBb)糖尿病患者推荐IAc)既往卒中或TIA病史的患者应该考虑IIaBd)合并有冠心病的患者应该考虑IIaBe)糖尿病或非糖尿病肾病的患者应该考虑IIaBSBP160mmHg的小于80岁的老年高血压患者，有充分证据可以推荐SBP降低到150到140mmHg之间IA合适的小于80岁的老年高血压患者，可以考虑SBP140mmHg，但是对于体弱的老年人SBP的目标值应根据个体
16、耐受性进行调整IIbC起始SBP160mmHg的大于80岁的患者，只要身体条件和意识状态良好，推荐SBP降低到150到140mmHg之间IB始终推荐目标DBP90mmHg，除非是糖尿病患者。推荐糖尿病患者的目标DBP85mmHg。尽管如此，DBP在80和85mmHg之间被认为是安全的，能良好耐受的。IAManciaG,etal.EurHeartJ.2013Jul;34(28):2159-219.第二十二页，共四十七页。糖尿病患者：糖尿病患者：降至降至140mmHg与降至与降至120mmHg，终点事件，终点事件无显著无显著(xinzh)差异差异ACCORD研究纳入4733例2型糖尿病患者，根据降压目标分为强化降压组和标准(biozhn)降压组。中位随访4.7年。主要终点为非致命性MI、非致命性卒中和因心血管事件死亡。结果显示，2组终点事件无差异。主要主要(zhyo)(zhyo)终终点点非致命性卒中非致命性卒中非致命性心梗非致命性心梗因心血管事件死亡因心血管事件死亡ACCORDStudyGroup.NEnglJMed.2010Apr29;362(17):1575-85.第二十三页，共四十七