1、 支气管哮喘防治指南(支气管哮喘的定义、诊断(zhndun)、治疗及教育和管理方案)中华医学会呼吸病学分会哮喘学组中华(Zhnghu)结核和呼吸杂志2008年3期第31卷第3期第一页，共九十一页。支气管哮喘防治(fngzh)指南一、定义(dngy)：支气管哮喘是由多种细胞包括气道炎症细胞和结构细胞(如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加,并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状,常在夜间和(或)清晨发作、加剧,通常出现广泛多变的可逆性气流受限,多数患者可自行缓解或经治疗缓解。第二页，共九十
2、一页。支气管哮喘防治(fngzh)指南二、诊断：(一)诊断标准：1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽,多与接触(jich)变应原，冷空气、物理、化学性剌激，病毒性上呼吸道感染，运动等有关。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮呜音,呼气相延长。3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。第三页，共九十一页。支气管哮喘防治(fngzh)指南4.症状不典型者(如无明显喘息或体征)应至少具备以下一项试验阳性。(1)支气管激发试验或运动试验阳性;(2)支气管舒张试验阳性一秒钟用力呼气容积(FEV1)增加(zngji)12%以上,且FEVl增加绝对值200ml;(3)最大呼气流量(PEF)日内变异率
3、或昼夜波动率20%5.除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。第四页，共九十一页。支气管哮喘防治(fngzh)指南(二)分期：根据临床表现支气管哮喘可分为：1、急性发作期(exacerbation):2、慢性持续期（persistent）:是指每周均有不同频度(pnd)和（或）不同程度地出现症状。3、缓解期：缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失,肺功能恢复到急性发作前水平,并维持3个月以上。第五页，共九十一页。支气管哮喘防治(fngzh)指南(三)分级:1、病情严重程度分级：主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断，在临床研究中更有其应用价值。见表12、控制水平分级：这种分级方法更容
4、易被临床医师所掌握，有助于指导临床治疗，以取得(qd)更好的哮喘控制。控制水平分级，见表2.第六页，共九十一页。支气管哮喘(xiochun)防治指南3哮喘(xiochun)急性发作时病情严重程度的分级:哮喘急性发作是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生,或原有症状突然加重，常有呼吸困难,以呼气流量降低为其特征,常因接触变应原、剌激物或呼吸道感染诱发。其程度轻重不一,病情加重可在数小时或数天内出现,偶尔可在数分钟内即危及生命,故应对病情作出正确评估,以便给予及时有效的紧急治疗。哮喘急性发作时病情严重程度的分级,见表3。第七页，共九十一页。支气管哮喘(xiochun)防治指南表1：病情严重程度(
5、chngd)的分级分级临床特点肺功能间歇发作(第 1 级)症状 每周 1 次短暂发作夜间哮喘症状每月 2 次 FEV1 80%预计值或 PEF 80%个人最佳值,PEF 或 FEVl 变异率 20%第八页，共九十一页。支气管哮喘(xiochun)防治指南分级临床特点肺功能轻度持续(第 2 级)症状每周 1 次,但 每月 2 次,但 30%第十页，共九十一页。支气管哮喘防治(fngzh)指南分级临床特点肺功能重度持续(第 4 级)每日有症状频繁发作经常出现夜间哮喘症状体力活动受限 FEV160%预计值或 PEF30%第十一页，共九十一页。表表 3：哮喘哮喘(xiochun)急性发作时病情严重程度
6、的分级急性发作时病情严重程度的分级临床特点轻度中度重度危重气短步行、上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句单词单字不能讲话精神状态可有焦虑尚安静时有焦虑或烦躁常有焦虑烦躁嗜睡或意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常 30 次/min辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在、呼吸末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无脉率100 次/min100120 次/min120 次/min脉率变慢或不规则奇脉无、25mmHg无、示呼吸肌疲劳使用2激动剂后 PEF 预计值或个人最佳值%80%60%80%60%或 100L/min 或作用时间 2hPaO2(吸空气)
7、正常60mmHg95%91%95%90%PaCO245mmHgPH降低第十二页，共九十一页。表2哮喘控制(kngzh)水平临床特征完全控制部分控制未控制满足以下所有情况任何1周出现以下1种情况日间症状无（或2次/周）2次/周活动受限无任何1次任何1周出现部分控制表现3项夜间症状/憋醒无任何1次需要使用缓解药物的次数无或2次/周2次/周肺功能（PEF/FEV1）正常1000g布地奈德200400g400800g800g丙酸氟替卡松100250g250500g500g第二十二页，共九十一页。支气管哮喘(xiochun)防治指南(2)干粉吸人剂:包括二丙酸倍氯米松碟剂、布地奈德都保、丙酸氟替卡松碟剂
8、等。一般而言,使用干粉吸入装置比普通定量气雾剂方便,吸入下呼吸道的药物量较多。(3)溶液:布地奈德溶液经以压缩空气或高流量(liling)氧气为动力的射流装置雾化吸人,对患者吸气配合的要求不高、起效较快,适用于哮喘急性发作时的治疗。第二十三页，共九十一页。支气管哮喘防治(fngzh)指南2.口服给药:适应于轻中度哮喘发作、慢性持续哮喘大剂量吸入激素联合治疗无效的患者和作为静脉应用激素治疗后的序贯治疗。一般使用半衰期较短的糖皮质激素,如泼尼松、泼尼松龙或甲强龙等。对于(duy)糖皮质激素依赖型哮喘,可采用每日或隔日清晨顿服给药的方式,以减少外源性激素对脑垂体-肾上腺轴的抑制作用。泼尼松的维持剂量
9、最好10mg/d。第二十四页，共九十一页。支气管哮喘防治(fngzh)指南对于伴有结核病、寄生虫感染、骨质疏松、青光眼、糖尿病、严重忧郁或消化性溃疡的哮喘患者全身给予糖皮质激素治疗时应慎重,并应密切随访。长期甚至短期全身给予激素的哮喘患者可感染致命的疱疹病毒，应引起(ynq)重视。3.静脉用药:严重急性哮喘发作时,应经静脉及时给予大剂量琥珀酸 氢 化 可 的 松(4001500mg/d)或 甲 基 泼 尼 松龙(80500mg/d)。第二十五页，共九十一页。支气管哮喘(xiochun)防治指南无糖皮质激素依赖倾向者,可在短期(35天)内停药;有激素依赖倾向者应延长给药时间,控制哮喘症状后改为口
10、服给药,并逐步(zhb)减少激素用量。地塞米松抗炎作用较强,但由于血浆和组织中半衰期长,对脑垂体-肾上腺轴的抑制时间长,故应尽量避免使用或不较长时间使用。常用糖皮质激素制剂的比较，见表5。第二十六页，共九十一页。支气管哮喘(xiochun)防治指南表5：常用糖皮质激素制剂(zhj)的比较药物制剂等效剂量抗炎作用受体亲和力滞钠作用血清半衰期生物半衰期HPA抑制时间氢化可的松20mg1.01002+90min812h1.251.50d可的松25mg0.812+30min812h1.251.50d泼尼松5mg4.051+60min1236h1.251.50d氢化泼尼松5mg4.02201+200mi
11、n1236h1.251.50d甲基泼尼松龙4mg5.011900180min1236h1.251.50d去炎松4mg5.01900300min1236h2.25d地塞米松0.75mg257100200min3672h2.75d倍他米松0.75mg255400300min3672h3.25d第二十七页，共九十一页。支气管哮喘防治(fngzh)指南(二)2受体激动剂：通过对气道平滑肌和肥大细胞膜表面的2受体的兴奋,舒张气道平滑肌、减少肥大细胞和嗜碱细胞脱颗粒和介质的释放、降低微血管的通透性、增加气道上皮纤毛的摆动等,缓解哮喘症状。种类较多,可分为短效(作用维持46h)和长效(维持12h)2受体激动
12、剂。后者又可分为速效(sxio)(数分钟起效)和缓慢起效(半小时起效)两种。见表6。第二十八页，共九十一页。支气管哮喘防治(fngzh)指南表6：吸人2受体激动剂的分类(fnli)作用维持时间起效时间药物短效速效沙丁胺醇特布他林吡布特罗非诺特罗长效速效福莫特罗慢效沙美特罗丙卡特罗班布特罗第二十九页，共九十一页。支气管哮喘(xiochun)防治指南1.短效2受体激动剂:常用的药物(yow)如沙丁胺醇(salbutamol)和特布他林(terbutalin)等。(1)吸人:可供吸人的短效2受体激动剂包括气雾剂、干粉剂和溶液等。如沙丁胺醇每次吸入100200ug或特布他林250500ug,必要时每2
13、0min重复1次。1h后疗效不满意者,应向医生咨询或去看急诊。第三十页，共九十一页。支气管哮喘(xiochun)防治指南经压力型定量手控气雾剂(pMDI)和干粉吸人装置吸入短效2受体激动剂不适用于重度哮喘发作;其溶液(如沙丁胺醇、特布他林、非诺特罗溶液及其复方制剂)经雾化(whu)泵吸人适用于轻重度哮喘发作。第三十一页，共九十一页。支气管哮喘防治(fngzh)指南这类药物松弛气道平滑肌作用强、通常在数分内起效,疗效可维持数小时,是缓解轻中度(zhnd)急性哮喘症状的首选药物,也可用于运动性哮喘的预防。这类物应按需间歇使用,不宜长期、单一使用,也不宜过量应用,否则可引起骨骼肌震颤、低血钾、心律紊
14、乱等严重不良反应。第三十二页，共九十一页。支气管哮喘防治(fngzh)指南(2)口服:如沙丁胺醇、特布他林片等,通常在服药后1530min起效,疗效(lioxio)维持46h。用法:如沙丁胺醇片24mg,特布他林1.252.5mg,每天3次。使用虽较方便,但心悸、骨骼肌震颤等不良反应比吸人给药时明显。第三十三页，共九十一页。支气管哮喘防治(fngzh)指南缓释剂型和控释剂的平喘作用维持时间可达8h,特布他林的前体药班布特罗的作用可维持24h,可减少用药次数,适用于夜间哮喘的预防和治疗。长期、单一应用2受体激动剂可造成细胞膜2受体的向下调节,表现为临床耐药现象,故应予避免。（3）注射剂:虽然平喘
15、作用较为迅速(xns),但因全身不良反应的发生率较高,已较少使用。第三十四页，共九十一页。支气管哮喘(xiochun)防治指南2.长效2受体激动剂:这类2受体激动剂的分子结构中具有较长的侧链,因此具有较强的脂溶性和对2受体较高的选择性。其舒张支气管平滑肌的作用可维持(wich)12h以上。目前在我国上市的吸入型长效2受体激动剂有2种。第三十五页，共九十一页。支气管哮喘防治(fngzh)指南(1)沙美特罗(salmeterol):经气雾剂或碟剂装置给药,给药后30min起效,平喘作用维持12h以上。推荐剂量50ug,每天2次吸入。(2)福莫特罗(formoterol):经都保装置给药,给药后35
16、min起效,平喘作用维持812h以上。平喘作用具有剂量依赖性,推荐剂量4.59ug,每天2次吸人。吸人长效2受体激动剂适用于支气管哮喘(xiochun)(尤其是夜间哮喘和运动诱发哮喘)的预防和治疗。福莫特罗因起效迅速,按需用于哮喘急性发作时的治疗。第三十六页，共九十一页。支气管哮喘防治(fngzh)指南近年来推荐(tujin)联合吸入糖皮质激素和长效 2受体激动剂治疗哮喘。这两者具有协同的抗炎和平喘作用,可获得相当于(或优于)应用加倍剂量吸人型糖皮质激素时的疗效,并可增加患者的依从性、减少较大剂量糖皮质激素引起的不良反应,尤适于中重度持续哮喘患者的长期治疗。不推荐长期单独使用LABA。第三十七页，共九十一页。支气管哮喘(xiochun)防治指南(三)茶碱:茶碱具有舒张支气管平滑肌作用,并具有强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用。有研究资料显示低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用。1.口服给药:包括氨茶碱和控(缓)释型茶碱。用于轻中度哮喘发 作 和 维 持 治 疗(zhlio)。一 般 剂 量 为 每 日 610mg/kg。控(缓)释型茶碱口服后昼夜血药浓度平稳,平喘作用可维