1、术前肺功能评估术前肺功能评估(pn)对患者预后的影对患者预后的影响响杭州市第一人民杭州市第一人民(rnmn)医院医院 重症医学科重症医学科 刘长文刘长文第一页，共三十四页。术前肺功能术前肺功能(gngnng)临床评价临床评价19世纪初世纪初,人们注意到减少大手术后并发症人们注意到减少大手术后并发症,才能提高患者存活才能提高患者存活 率率.事先作好预防措施事先作好预防措施,可减少或不发生并发症可减少或不发生并发症.20世纪初世纪初,对需手术患者行肺功能检查对需手术患者行肺功能检查.目前认识到目前认识到,术后肺功能下降与肺并发症产生术后肺功能下降与肺并发症产生(chnshng)(chnshng)密
2、切相密切相关关.患者能否耐受大手术患者能否耐受大手术,除考虑肺功能外还需与临床其它因素综除考虑肺功能外还需与临床其它因素综合考虙合考虙.第二页，共三十四页。术前肺功能评估(pn)的目的判断患者(hunzh)呼吸系统的基本状态。预测术后呼吸系统并发症（PPCs）发生的可能性。制订围术期改善呼吸功能的治疗计划。第三页，共三十四页。潜在的可以增加(zngji)PPCs的因素手术部位:胸腔或靠近膈肌手术时机:急诊手术或限期手术 手术时间:3小时 年龄:70岁心脏(xnzng)情况:近期内心梗、慢性心衰等 肺部情况:有阻塞性或限制性肺病 吸烟史:长期吸烟或戒烟时间70岁肥胖(fipng)病人胸部手术上腹
3、部手术吸烟史任何肺部疾病史第五页，共三十四页。肺功能测定(cdng)内容肺通气功能肺换气(hun q)功能（弥散功能）心肺运动试验第六页，共三十四页。肺容量(rngling)定义功能残气量功能残气量功能残气量功能残气量(FRC):(FRC):平静平静(pngjng)呼气呼气未残留在肺内未残留在肺内的气体量。的气体量。RVVt tFRC残气量残气量残气量残气量(RV):(RV):最大呼气后最大呼气后残留在肺内残留在肺内的气体量。的气体量。VC肺活量肺活量(VC):一次最大吸一次最大吸气后完全呼出气量。气后完全呼出气量。潮气量潮气量潮气量潮气量(Vt)(Vt)一次呼吸一次呼吸(hx)的吸的吸 入气
4、体量或呼入气体量或呼出量。出量。第七页，共三十四页。肺活量肺活量(VC)临床意义临床意义正常值正常值:男性约男性约3500ml,女性女性2500ml,肺活量百分比肺活量百分比=肺活量实测值肺活量实测值/肺活量预测值肺活量预测值X100%判断判断:肺活量百分比肺活量百分比80%正常正常 肺活量百分比肺活量百分比6579%轻度轻度(qn d)(qn d)降低降低 肺活量百分比肺活量百分比5064%中度降低中度降低 肺活量百分比肺活量百分比3549%重度降低重度降低 肺活量百分比肺活量百分比35%极严重降低极严重降低第八页，共三十四页。残气量残气量(qling)(RV)与肺总量与肺总量(TLC)的关
5、糸的关糸肺总量正常值肺总量正常值:男性男性5000ml,女性女性3500ml.残残/总比总比(RV/TCL%)正常值正常值25%判断判断(pndun)(pndun):残残/总比总比55%极重度肺气肿极重度肺气肿第九页，共三十四页。肺的通气肺的通气(tng q)功能功能最大通气量最大通气量(maximal voluntary ventilation MVV)最大的速度(sd)与幅度呼吸15秒钟，呼出的总气量乘以4，即为每分钟最大通气量。我国成年人正常男性约100升，女性约80升.MVV%=(MVV实测值实测值/MVV预测值预测值)X100%判断判断:MVV%80%通气功能正常通气功能正常 MVV
6、%6079%通气功能轻度降低通气功能轻度降低 MVV%4059%通气功能中度降低通气功能中度降低 MVV%39%通气功能重度降低通气功能重度降低第十页，共三十四页。肺的通气肺的通气(tng q)功能功能用力肺活量用力肺活量(FVC):最大吸气后以最快速度呼出的最大气量最大吸气后以最快速度呼出的最大气量,1秒用力呼气容积秒用力呼气容积(FEV1):指最大吸气后以最快速度指最大吸气后以最快速度1s用力呼出用力呼出的气量的气量,目前认为目前认为FEV1/FVC是反映气道阻塞是反映气道阻塞(zs)(zs)的敏感指标的敏感指标:轻度气道阻塞轻度气道阻塞:FEV1/FVC70%,FEV180%中度气道阻塞
7、中度气道阻塞:FEV1/FVC70%,30%FEV1 80%重度气道阻塞重度气道阻塞:FEV1/FVC70%,30%55PaO2 (mmHg)6070 5060 50MVV%预计值预计值 5075 3350 70 5070 50 FEV1 (L)1.01.5 0.51.0 0.5VC (L)1.52.0 1.01.5 32mmHg,肺切除会有危险肺切除会有危险.运动时脉动脉压运动时脉动脉压 “好好”肺的压力肺的压力35mmHg,禁忌对坏肺切除禁忌对坏肺切除.运动时漂浮导管运动时漂浮导管(dogun)(dogun)襄阻塞襄阻塞 PaO245mmHg,肺切除高度危险性肺切除高度危险性.弥散功能弥散
8、功能 DL 50%,肺切除存在高度危险肺切除存在高度危险.MVV%预计值预计值 MVV%预计值预计值50%,肺切除存在高度危险肺切除存在高度危险第十八页，共三十四页。肺功能肺功能(gngnng)检测在肺手术中的应用和地位检测在肺手术中的应用和地位术前肺功能检查术前肺功能检查,是预测患者术后生存率及并发症的敏感指标是预测患者术后生存率及并发症的敏感指标VC%50%,MVV%50%开胸手术的风险颇大开胸手术的风险颇大FEV1%70%无手术禁忌无手术禁忌,MVV%6950%慎重考虑慎重考虑.MVV%4930%保守或避免手术保守或避免手术,第十九页，共三十四页。对肺切除对肺切除(qich)手术危险性的
9、术前评手术危险性的术前评价价 项目项目 安全安全 危险危险(wixin)(wixin)非常危险非常危险 FEV1(L)1.5 1.0-1.5 50%40%-50%50%35%-50%1.0 0.8-1.0 60%50%-60%60 50-60 50PaCO2(mmHg)45第二十页，共三十四页。预测预测(yc)开胸手术后并发症最有意义开胸手术后并发症最有意义的单项指标的单项指标n术后预计术后预计(yj)FEV1%（ppoFEV1%）;n计算公式如下：计算公式如下：ppoFEV1%=术术前前FEV1%（1-切切除除的的功功能能性性肺肺组组织织所所占占的的百分数）百分数）.要求要求(yoqi)PP
10、O-FEV1%至少大于预计值的至少大于预计值的33%.第二十一页，共三十四页。食管、贲门癌手术前肺功能评估食管、贲门癌手术前肺功能评估(pn)与术后与术后ARDS相关性探讨相关性探讨术前重度肺功能受损的术前重度肺功能受损的26例患者中，术后随即入例患者中，术后随即入ICU15例发生例发生ARDS1例例(6.67)。余。余11例末入例末入ICU病房，发生病房，发生ARD4例例(36.3)。MVV%预计值预计值60%,FEV1 1.0.FEV1/FVC%50 重度肺功能受损的患者，术后应进行早期重度肺功能受损的患者，术后应进行早期(zoq)(zoq)监护治疗监护治疗.Tando.S et al P
11、eri-operative risk factors for ALI after elective oesophagectomy Anesth 2005;86(%)633643第二十二页，共三十四页。肺功能检测对心脏外科手术肺功能检测对心脏外科手术患者患者(hunzh)预后的临床评估预后的临床评估术前术前468心脏外科手术心脏外科手术(shush)(shush)患者患者228例中度肺功能障碍的标准例中度肺功能障碍的标准FEV11.8 L、FEV165,MVV80.呼吸机气管插管时间显著延长，术后住院天呼吸机气管插管时间显著延长，术后住院天数显著增加，两组比较差别有显著性数显著增加，两组比较差别
12、有显著性(P80和和FEV1%65可作为评估心脏病人能否心脏外科手术手术可作为评估心脏病人能否心脏外科手术手术的重要指标之一，的重要指标之一，第二十五页，共三十四页。肺功能测定肺功能测定(cdng)对腹部手术风险对腹部手术风险及术后并发症的评估作用及术后并发症的评估作用Ferguson提出对以下病人必须进行术前肺功能评估：提出对以下病人必须进行术前肺功能评估：p胸部手术，胸部手术，p上腹部手术，上腹部手术，p有大量吸烟史和咳嗽有大量吸烟史和咳嗽(k su)(k su)病史，病史，p肥胖，肥胖，p年龄大于年龄大于70岁，岁，p有呼吸系统疾病。有呼吸系统疾病。第二十六页，共三十四页。腹部手术高危腹
13、部手术高危(o wi)病人的肺功能状态病人的肺功能状态 肺功能肺功能 高危高危(o wi)(o wi)病人病人通气通气呼吸频率呼吸频率 25次次/minFEV1 2.0LMVV%0.4气体交换气体交换PaO2 mmHg 45mmHg(A-a)DO2 200mmHg第二十七页，共三十四页。腹部手术高危腹部手术高危(o wi)病人的肺功能状态病人的肺功能状态 肺功能肺功能(gngnng)(gngnng)高危病人高危病人循环循环ECG 心肌缺血心肌缺血HB 170g/L心肺储备心肺储备登楼试验登楼试验 一次一次45mmHg OR PaO260mmHg第二十八页，共三十四页。腹部手术术后可能需延长支持
14、腹部手术术后可能需延长支持(zhch)呼吸时间呼吸时间或难以脱离呼吸机或难以脱离呼吸机。FEV1%50%FEV1/FVC50%MVV%50%第二十九页，共三十四页。围术期改善(gishn)肺功能减少PPCs措施术前准备：尽早停止吸烟戒烟后12 24 h血中CO及尼古丁水平下降48 h后碳氧血红蛋白水平恢复正常48 72 h后支气管粘膜(zhn m)纤毛功能提高1 2 w后痰液分泌减少4 6 w后肺功能有所改善6 8 w后免疫功能恢复正常8 12 w后吸烟对PPCs的影响才完全消失第三十页，共三十四页。术中措施(cush)I.尽可能采用局部麻醉II.尽可能缩短外科手术时间III.避免使用潘库溴铵
15、IV.腹部手术采用腹腔镜V.使用腹部横切口VI.胸部手术采用电视(dinsh)胸腔镜技术，减少肌肉松弛药用量第三十一页，共三十四页。术后主要防治(fngzh)措施肺部扩张措施深呼吸运动深呼吸运动 早期活动和下床疼痛治疗 硬膜外镇痛 静脉镇痛预防深静脉血栓形成H2受体拮抗(ji kn)药预防恶心和呕吐第三十二页，共三十四页。谢谢谢谢(xi xie)第三十三页，共三十四页。内容(nirng)总结术前肺功能评估(pn)对患者预后的影响。肺活量百分比=肺活量实测值/肺活量预测值X100%。MVV%=(MVV实测值/MVV预测值)X100%。1秒用力呼气容积(FEV1):指最大吸气后以最快速度1s用力呼出的气量,。动脉血乳酸测定、无氧阈测定等。术前重度肺功能受损的26例患者中，术后随即入ICU15例发生ARDS1例(6.67)。FEV165,。谢谢第三十四页，共三十四页。