1、甲状腺与糖尿病甲状腺与糖尿病第一页，共四十七页。甲状腺与糖尿病关系甲状腺与糖尿病关系(gun x)并不陌生并不陌生l甲状腺机能亢进时，可以出现糖耐量异常，使原有的糖尿病加重或恶化l但是情况多样(du yn)，机制复杂第二页，共四十七页。对甲状腺与糖代谢对甲状腺与糖代谢(dixi)的关注由来已久的关注由来已久l1946年，Houssay证明了甲状腺激素对糖尿病和胰腺的作用l部分切除狗的胰腺，给予相对高剂量的甲状腺提取物，发生高血糖，短期(dun q)治疗终止后，高血糖可以逆转l如果长期给予甲状腺激素（甲状腺干粉），则出现胰腺损伤，表现为不可逆糖尿病状态第三页，共四十七页。甲状腺激素甲状腺激素(j
2、 s)调节糖代谢的机制调节糖代谢的机制通常认为甲状腺激素致高血糖的作用机制；1、增加碳水化合物从肠道吸收2、参与调节胰岛素敏感性3、与儿茶酚胺具有协同作用，增加糖原分解4、刺激利用乳酸和甘油(n yu)合成葡萄糖（糖异生）已经证明已经证明细细胞上有胞上有T3受体，生理情况下胰受体，生理情况下胰岛岛素分泌通素分泌通过过葡萄糖葡萄糖浓浓度感受器度感受器调节调节,甲状腺激甲状腺激素素对对胰胰岛岛葡萄糖感受器葡萄糖感受器产产生影响。生影响。第四页，共四十七页。胰岛素对甲状腺功能胰岛素对甲状腺功能(gngnng)的影响的影响l体外培养的甲状腺细胞，加入TSH孵育，甲状腺细胞增殖作用非常微弱；当加入胰岛素
3、共培养后，细胞数量明显增加。胰岛素直接作用？胰岛素类胰岛素直接作用？胰岛素类IGF-1作用？作用？l当胰岛素或IGF-1刺激后，甲状腺细胞摄取脱氧葡萄糖能力明显增强，说明甲状腺细胞保存糖原的能力很小，需要持续补充外源性葡萄糖才能保证(bozhng)正常能量之需。第五页，共四十七页。IGF-1与甲状腺与甲状腺目前证明甲状腺细胞上有目前证明甲状腺细胞上有IGF-1受体受体l甲状腺结节部位的IGF-1浓度高于周围正常甲状腺组织l甲状腺细胞可以合成内源性IGF-1增强循环中正常水平的TSH的作用l胰岛素抵抗患者(hunzh)外周胰岛素水平增高，甲状腺结节发生率升高，结节体积增大，胰岛素类IGF-1样作
4、用第六页，共四十七页。甲亢对糖代谢甲亢对糖代谢(dixi)的影响的影响甲亢时糖代谢有多种表现甲亢时糖代谢有多种表现l甲亢对糖代谢的影响结果取决于甲亢的严重性、病程，血糖可表现为正常、轻度(qn d)升高或达到糖尿病标准。l在未经诊断的糖尿病合并甲亢，可以出现糖尿病急性并发症，或以急性并发症（昏迷、甲亢危象）为就诊目的。l二者关系十分密切。第七页，共四十七页。甲亢对糖代谢甲亢对糖代谢(dixi)的影响的影响l甲亢时，组织摄取和代谢葡萄糖的能力增加、糖异生增加，肝脏糖原储备减少(jinsho)，循环中的胰岛素半衰期缩短，接受胰岛素治疗的糖尿病患者共患甲亢时，胰岛素剂量增大，甲亢症状控制后剂量减小。
5、第八页，共四十七页。甲亢甲亢Graves病患者糖代谢病患者糖代谢(dixi)异常情况异常情况（中山医院）（中山医院）研究目的：研究目的：l明确甲状腺功能亢进症Graves病（GD）患者中糖代谢异常的患病情况l探讨血糖水平(shupng)与甲状腺激素水平(shupng)之间的相关性研究方法：研究方法：l入选明确GD患者88例l均为新诊断或停药3月以上复发患者，无DM病史lOGTT，HbA1cl甲状腺相关激素水平第九页，共四十七页。甲亢甲亢Graves病患者糖代谢病患者糖代谢(dixi)异常及分布异常及分布（n=88）GDNGTIGRDMN(%)88(100)47(53.4)28(31.8)13(
6、14.8)Gender(M/F)26/6214/339/193/10Age(year)45.414.138.812.151.813.055.710.9第十页，共四十七页。GD患者患者(hunzh)不同糖代谢状态与甲状腺激素水平不同糖代谢状态与甲状腺激素水平第十一页，共四十七页。GD患者不同患者不同(b tn)糖代谢状态与甲状腺激素水糖代谢状态与甲状腺激素水平平第十二页，共四十七页。GD患者患者(hunzh)不同糖代谢状态与甲状腺激素水平不同糖代谢状态与甲状腺激素水平第十三页，共四十七页。GD患者患者(hunzh)不同糖代谢状态与甲状腺激素水平不同糖代谢状态与甲状腺激素水平第十四页，共四十七页。
7、甲减与糖代谢甲减与糖代谢(dixi)l甲减对糖代谢的影响临床意义不大l少数报道发现，部分甲减患者肠道吸收葡萄糖减少，可能发生轻度低血糖；l口服葡萄糖耐量实验可以出现低平，胰岛素半衰期延长，但是胰岛素敏感性或降低或无变化l胰岛素分泌减少血糖仍然保持(boch)正常第十五页，共四十七页。甲减与糖代谢甲减与糖代谢(dixi)l22例甲状腺全切患者，血浆T4水平与胰岛素水平呈负相关l另一组明确甲减的患者，存在外周胰岛素抵抗，T4替代正常后胰岛素抵抗改善，血糖(xutng)水平无变化第十六页，共四十七页。自身自身(zshn)免疫甲状腺炎与糖尿病共患的证免疫甲状腺炎与糖尿病共患的证据据l一项268例儿童(
8、r tng)1型糖尿病的研究：1型糖尿病患者中TGAb和TPOAb滴度高于其他疾病患儿l成年1型糖尿病患者：甲状腺自身抗体阳性率39.6%，正常健康对照组8.5%l来自斯洛伐克的报道：约40-50%糖尿病患者（各种）伴随自身免疫甲状腺炎l一项成人迟发性糖尿病前瞻性研究显示：经随访5年，循环中存在甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）是细胞衰竭的预测因素第十七页，共四十七页。甲亢与糖尿病心血管风险甲亢与糖尿病心血管风险(fngxin)l2型糖尿病因动脉粥样硬化相关心血管死亡占75%l甲亢对心血管系统的影响：心动过速、房早、房颤、心收缩压升高、心衰，甲亢患者发生房颤10-15%l甲亢引起的心血管疾病死
9、亡率随增龄、是否伴有心律失常、以及是否存在其他心脏(xnzng)疾病状态而增加第十八页，共四十七页。甲减与糖尿病心血管风险甲减与糖尿病心血管风险(fngxin)l2型糖尿病因动脉粥样硬化相关心血管死亡占75%l甲减与动脉粥样硬化关系(gun x)十分明确l亚临床甲减与心梗：l鹿特丹研究（横断面）相关lWhickham研究（前瞻性）无关，但部分病人LT4替代第十九页，共四十七页。糖尿病患者甲状腺功能异常的风险糖尿病患者甲状腺功能异常的风险(fngxin)增增加加l甲状腺激素多效性l甲状腺功能异常不再是一个简单良性病变的概念l甲状腺激素对糖脂代谢紊乱、动脉粥样硬化心血管风险、胰岛素抵抗等方面具有广
10、泛复杂的作用l甲状腺功能异常可以放大已存在的心血管疾病的风险l从糖尿病患者中定期筛查甲状腺功能异常实有必要l尤其对1型糖尿病、基线时甲状腺自身抗体阳性的患者，TSH水平在1/2正常范围上限的糖尿病患者，应该每年(minin)随访甲状腺功能。第二十页，共四十七页。小结小结(xioji)一、甲状腺疾病与糖代谢关系密切，不同甲状腺状态对糖代谢影响不同 甲亢高血糖 甲减增加动脉粥样硬化风险二、糖尿病患者(hunzh)甲状腺功能异常的风险增加三、甲状腺功能异常放大心血管疾病风险四、提倡在糖尿病患者中筛查甲状腺功能五、世界范围内相关研究并不多，我国相关研究尤其是缺少前瞻性研究证据，值得开展相应研究第二十一
11、页，共四十七页。TH正常情况正常情况(qngkung)下下TSH水平与糖代谢水平与糖代谢第二十二页，共四十七页。内内 容容l血清TSH水平与心血管疾病l血清TSH与糖代谢 l 亚临床甲状腺功能异常与糖代谢l 正常范围的血清TSH水平与糖代谢l糖代谢异常者血清TSH水平变化(binhu)l药物对糖代谢和血清TSH的影响第二十三页，共四十七页。l19811999年横断面和随访420年的前瞻性研究进行Meta分析l无论横断面研究还是随访观察均提示亚临床甲减是心衰、CHD和死亡的高危因素，亚临床甲减与CHD、全因死亡相关(xinggun)，相关(xinggun)性对立于LDL-C、BMI、DM、吸烟l
12、无论横断面研究还是随访观察均提示亚临床甲亢与CHD或心血管疾病相关死亡无关第二十四页，共四十七页。血清血清TSH与与CVD和死和死亡危险性相关亡危险性相关(xinggun)原原因因TSH升高升高(shn o)临临床甲减？床甲减？血脂？血脂？血糖？血糖？血血压压？体重？体重？CVD和死亡和死亡(swng)危险性升高危险性升高第二十五页，共四十七页。英国英国Whickham20年随访年随访(su fn)研究研究l1700名TSH在参考范围、甲功正常的个体lTSH2mlU/L进展为显性甲减的发生率每年(minin)2%，如果基础甲状腺抗体阳性，其发生率每年(minin)4%l初访时TSH升高或者甲状
13、腺抗体阳性，甲减的发生率增加8倍；如果两者都存在，甲减的发生率高达40倍第二十六页，共四十七页。中国医科大学中国医科大学IITD 5年随访年随访(su fn)研究研究l对象：2727名TSH在参考(cnko)范围(0.34.8mIU/L)内的个体l结论：TSH 1.01.9mIU/L的个体，5年后发生甲功异常的几率最低第二十七页，共四十七页。血清血清(xuqng)TSH与血脂与血脂 血清血清TSH水平与血清水平与血清TC和和LDL-C呈明显正相关呈明显正相关lMichalopoulou：血清总胆固醇平均水平在TSH2.0-4.0mIU/L（高水平组）并且甲状腺自身抗体阳性组比TSH在0.4-1
14、.99mIU/L（低水平组）并且抗体阴性组高lTromso：5143名研究对象(duxing)的结果表明血清TSH与血清总胆固醇和低密度脂蛋白呈明显正相关lAsvold：对30656名没有甲状腺疾病的个体进行了TSH在正常范围与血脂关系的横断面研究，结果提示随着TSH的升高，TC、LDL-C、TG升高，而HDL-C下降第二十八页，共四十七页。血清血清(xuqng)TSH与血压与血压 TSH在参考范围内升高与收缩压和舒张压存在正相在参考范围内升高与收缩压和舒张压存在正相关？关？lTromso：TSH在参考范围内(0.2-4.0mIU/L)与收缩压和舒张压存在正相关（n=5872）lBusselt
15、on：TSH在2.0-4.0mIU/L与0.4-2.0mIU/L时，平均收缩压、舒张压和高血压的患病率没有区别(qbi)（n=2033）lTSH3.0-3.5mIU/L与0.5-0.99mIU/L组相比，高血压患病率的OR值在男性中为1.98，在女性中为1.23（n=30728）lTSH在2.0-4.0mIU/L范围的个体的肱动脉内皮舒张功能比TSH在0.4-2.0mIU/L的功能差第二十九页，共四十七页。血清血清(xuqng)TSH与体重与体重 血清血清TSH与肥胖与肥胖(fipng)（BMI30kg/m2）呈正）呈正相关相关l肥胖（BMI30kg/m2）与TSH呈正相关，BMI与FT4呈负
16、相关，与FT3无相关性；即使TSH轻微升高对体重也产生决定性的作用l2006年Manji N等对401名甲功正常的个体研究表明TSH或FT4与体重没有相关性第三十页，共四十七页。内内 容容l血清TSH水平与心血管疾病l血清TSH与糖代谢(dixi)l 亚临床甲状腺功能异常与糖代谢l 正常范围的血清TSH水平与糖代谢l糖代谢异常者血清TSH水平变化l药物对糖代谢和血清TSH的影响第三十一页，共四十七页。亚临床甲状腺疾病(jbng)状态时TSH水平正常TSH参考(cnko)范围时TSH水平亚临床甲状腺疾病(jbng)状态时TSHI水平糖代谢？第三十二页，共四十七页。研究研究(ynji)内容内容l分析(fnx)血清TSH水平与代谢综合征组分之间的相关性（中国医科大学附属第一医院 单忠艳）第三十三页，共四十七页。调查调查(dio ch)方方法法1534人参加调查知情同意书问卷调查体格检查TSH尿微量白蛋白尿肌酐血脂OGTT血压身高、体重腰围、臀围BMITGTCHDL-C异常者加测FT3、FT4第三十四页，共四十七页。排除排除(pich)标准标准l人口统计学资料缺失l空腹或餐后2小时血糖缺失lT