1、病案管理与质量病案管理与质量(zhling)(zhling)控制控制西安仲德骨科西安仲德骨科(k)医院医院蔡云飞蔡云飞第一页，共五十九页。授课(shuk)大纲 1 1、病历（案）管理病历（案）管理(gunl)(gunl)与持续与持续改改 进进 2、病历常见问题与解析病历常见问题与解析 3 3、病历质量控制病历质量控制第二页，共五十九页。病历（案）管理与持续病历（案）管理与持续(chx)(chx)改进改进第三页，共五十九页。依法管理依法管理(gunl)(gunl)好病案好病案（一）病历（案）管理（一）病历（案）管理(gunl)符合医疗事故处理条例、病符合医疗事故处理条例、病历书写基本规范和医疗机
2、构病历管理历书写基本规范和医疗机构病历管理(gunl)规定等有关法规定等有关法规、规范。规、规范。（二）为每一位在门诊、急诊及抢救、留观、住院患者书写符合（二）为每一位在门诊、急诊及抢救、留观、住院患者书写符合病历书写基本规范要求的病历，按照现行规定保存病历资料，病历书写基本规范要求的病历，按照现行规定保存病历资料，保证可获得性。保证可获得性。（三三）推进电子病历，电子病历符合电子病历基本规范。）推进电子病历，电子病历符合电子病历基本规范。第四页，共五十九页。病历(bngl)日益为医疗机构所重视 回顾回顾(hug)(hug)20022002年是病历管理的重要分水岭年是病历管理的重要分水岭两个规
3、范性文件将病历推向了重要的位置两个规范性文件将病历推向了重要的位置关于民事诉讼证据的若干规定关于民事诉讼证据的若干规定医疗事故处理条例医疗事故处理条例20022002年病历在医院管理中的重要位置显现年病历在医院管理中的重要位置显现第五页，共五十九页。第六页，共五十九页。第七页，共五十九页。第八页，共五十九页。侵权责任法对病历(bngl)的规定共计共计3条条5项内容项内容医疗过错举证对病历的要求（医疗过错举证对病历的要求（58条条2，3项）项）病历书写与保管（病历书写与保管（61条条1款）款）患者的病历知情权（患者的病历知情权（61条条2款）款）患者的病历隐私权（患者的病历隐私权（62条）条）2
4、010年年7月月1日以后，病历将成为医患双方日以后，病历将成为医患双方诉讼的焦点诉讼的焦点(jiodin)证据证据第九页，共五十九页。安全医疗病历(bngl)的书写方法诊断诊断(zhndun)1、真实性、真实性 患者的病史、症状、体征、检查结患者的病史、症状、体征、检查结果能够确定诊断的成立果能够确定诊断的成立2、依据性、依据性 任何诊断都是具有确凿依据任何诊断都是具有确凿依据3、中心性、中心性 任何病历都是围绕诊断展开任何病历都是围绕诊断展开围绕诊断书写病历围绕诊断书写病历第十页，共五十九页。安全医疗病历(bngl)的书写方法病程记录病程记录1、真实性、真实性 病情真实过程记录，诊疗措施病情
5、真实过程记录，诊疗措施(cush)的真实记录的真实记录2、变化性、变化性 中心是记录病情的变化，包括诊断、中心是记录病情的变化，包括诊断、检查、治疗、效果，可能出现的变化检查、治疗、效果，可能出现的变化3、时间性、时间性 记录及时，病情变化的时间性记录及时，病情变化的时间性4、预防性、预防性 记录对病情可能变化采取预防措施记录对病情可能变化采取预防措施围绕时间和变化书写病程记录围绕时间和变化书写病程记录第十一页，共五十九页。安全医疗病历(bngl)的书写方法知情同意知情同意1、病情、病情 患者有权了解自己的病情患者有权了解自己的病情2、诊疗、诊疗(zhnlio)措施措施 患者有权了解可采取的各
6、患者有权了解可采取的各项诊治措施及其正副后果项诊治措施及其正副后果3、决定权、决定权 有权决定选用相关诊疗措施有权决定选用相关诊疗措施授权原则授权原则第十二页，共五十九页。安全医疗(ylio)病历的书写方法治疗措施治疗措施1、依据、依据 实施任何治疗措施必须要有充分确凿依据实施任何治疗措施必须要有充分确凿依据2、变化、变化 任何治疗措施的变更必须要有依据任何治疗措施的变更必须要有依据3、疗效、疗效 采取任何治疗措施都应对效用进行采取任何治疗措施都应对效用进行(jnxng)评价评价4、防范、防范 采取任何治疗措施应明确可能出现的不利后果采取任何治疗措施应明确可能出现的不利后果围绕目的和正副效用书
7、写诊疗措施围绕目的和正副效用书写诊疗措施第十三页，共五十九页。第十四页，共五十九页。第十五页，共五十九页。第十六页，共五十九页。第十七页，共五十九页。病案病案(bng n)(bng n)管理制度完善管理制度完善保护病案及信息的安全性，防止丢失、损毁、篡保护病案及信息的安全性，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用改、非法借阅、使用(shyng)和患者隐私的泄露。和患者隐私的泄露。严格执行借阅、复印或复制病历资料制度。严格执行借阅、复印或复制病历资料制度。第十八页，共五十九页。第十九页，共五十九页。病案病案(bng n)(bng n)质量控制与信息管理质量控制与信息管理有病历书写质量有病历书写质量
8、(zhling)的评估机制，定期提供质的评估机制，定期提供质量量(zhling)评估报告。评估报告。采用采用疾病分类疾病分类ICD-10与与手术操作分类手术操作分类 ICD-9-CM-3 对出院病案进行分类编码，建立科学的病案对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。病案信息的查询系统。第二十页，共五十九页。病历病历(bngl)常见问题与解析常见问题与解析第二十一页，共五十九页。一般一般(ybn)项目项目主要主要(zhyo)(zhyo)问题问题：1 1、“地址地址”一项漏填写或错填写一项漏填写或错填
9、写:一旦病危，恶意出走等一旦病危，恶意出走等使院方使院方“哑巴吃黄连哑巴吃黄连”。2 2、“一般项目一般项目”写成：写成：“见上次住院病历见上次住院病历”“见住院号见住院号XXXX”XXXX”病历病历”“见见XXXX年年XXXX月月XXXX日住院病历日住院病历”。第二十二页，共五十九页。第二十三页，共五十九页。主主 诉诉 主要问题主要问题：1 1、主诉、主诉(zh s)(zh s)不能引出第一诊断不能引出第一诊断2 2、主诉、主诉=诊断诊断3 3、主诉冗长、主诉冗长第二十四页，共五十九页。现病史现病史(bn sh)病历书写规范要求书写病历书写规范要求书写7 7个方面：个方面：起病情况；起病情况
10、；主要症状特点；主要症状特点；病情发展与演变；病情发展与演变；伴随症状；伴随症状；阳性病史与症状；阳性病史与症状；诊疗经过诊疗经过(jnggu)(jnggu)；饮食起居、二便。饮食起居、二便。第二十五页，共五十九页。现病史现病史(bn sh)主要问题主要问题1 1、与前面的主诉、与后面的体征及诊断未能、与前面的主诉、与后面的体征及诊断未能相互对应。相互对应。、看不到病情、看不到病情(bngqng)(bngqng)发展演变，只知患者在发展演变，只知患者在多家医院就诊、多家医院就诊、多年的病史多年的病史3 3行半字，类似门诊病历。行半字，类似门诊病历。、无注册医师签改、不签名是乙级病历但签、无注册
11、医师签改、不签名是乙级病历但签而不改者占而不改者占90%90%以上以上.第二十六页，共五十九页。现病史现病史(bn sh)、症状性术语前的动词应用、症状性术语前的动词应用“感觉感觉”，体征性术语，体征性术语前的动词应用前的动词应用“发现发现”。不少病历却倒过来。二者界线。不少病历却倒过来。二者界线不十分明晰时可避开使用动词，如不十分明晰时可避开使用动词，如“患者患者1010天前气喘天前气喘”、意外事件、涉及法律的伤害，要认真分析判断、意外事件、涉及法律的伤害，要认真分析判断受伤害者或家属所陈述的病史客观性、真实性、可信受伤害者或家属所陈述的病史客观性、真实性、可信性、可靠性，对他们的夸大、言过
12、其实的言词都要去性、可靠性，对他们的夸大、言过其实的言词都要去伪存真；其中夹杂有医源性缺陷者除要客观、准确外伪存真；其中夹杂有医源性缺陷者除要客观、准确外特别强调慎重、特别强调慎重、“回避回避”。、少数年青医师、少数年青医师“怀抱怀抱(huibo)(huibo)琵琶半遮面琵琶半遮面”。、少数上级医师不认真修改。、少数上级医师不认真修改。、症状及体征术语不规范、症状及体征术语不规范第二十七页，共五十九页。既往既往(j wn(j wn)史史 在住院病历的既往史栏罗列大堆临床症状、体在住院病历的既往史栏罗列大堆临床症状、体征既往疾病征既往疾病(jbng)(jbng)的诊断方法、手段，既往疾的诊断方法
13、、手段，既往疾病病(jbng)(jbng)的治疗措施及疗效。的治疗措施及疗效。第二十八页，共五十九页。婚育史婚育史存在存在(cnzi)(cnzi)问题：问题：只写只写“已婚已育已婚已育”，第二十九页，共五十九页。体格检查体格检查1 1、体检马虎：如、体检马虎：如COPDCOPD的患者的患者PEPE：“双肺清，呼吸音正常双肺清，呼吸音正常”（实际上是双肺（实际上是双肺清叩诊过清，呼吸音明显减弱）；或者忙收清叩诊过清，呼吸音明显减弱）；或者忙收1010多个病号多个病号/天入院，应付工作，天入院，应付工作，压根儿就没行检体胡写一通。压根儿就没行检体胡写一通。2 2、经验不足：、经验不足：心尖闻粗糙吹
14、风样杂音（心尖闻粗糙吹风样杂音（SMSM）4/64/6，却没听到舒张，却没听到舒张期雷鸣杂音（期雷鸣杂音（DMDM）3/63/6；肝大右肋下；肝大右肋下3cm3cm竟然未触及。竟然未触及。3 3、基础知识欠扎实、基础知识欠扎实 ：如：如“检查颈部见肝颈静脉反流征阳性检查颈部见肝颈静脉反流征阳性”，应是应是“检查腹部见肝颈静脉反流征阳性检查腹部见肝颈静脉反流征阳性”。又如肾病综合征患者腹部。又如肾病综合征患者腹部膨胀纹写成膨胀纹写成“妊娠纹妊娠纹”。4 4、左下肺有一点、左下肺有一点啰啰音音 5 5、漏检：神经反射、漏检：神经反射(fnsh)(fnsh)尤突出尤突出;肾科患者漏检口腔、血压导致误
15、肾科患者漏检口腔、血压导致误诊诊;儿科发热患儿漏检耳朵儿科发热患儿漏检耳朵可能会导致误诊化脑。可能会导致误诊化脑。第三十页，共五十九页。专科专科(zhun k)(zhun k)情况情况多数病历都是认真书写；多数病历都是认真书写；有极少数病历有极少数病历“专科情况专科情况”栏书写欠规范栏书写欠规范(gufn)流于形式，不完整、不准确，不够流于形式，不完整、不准确，不够“专专”第三十一页，共五十九页。辅助辅助(fzh)检查检查1 1、必须记录与诊断相关的入院、必须记录与诊断相关的入院(r yun)(r yun)前检查的前检查的阳性结果。阴性结果可以不记录。阳性结果。阴性结果可以不记录。2 2、必须
16、把有、必须把有权威性的权威性的上级医院的检查结果记上级医院的检查结果记录上且可写出该医院的名称及检查日期。录上且可写出该医院的名称及检查日期。第三十二页，共五十九页。规范化使用规范化使用(shyng)术语术语废用（错误）新用（正确）废用（错误）新用（正确）浮肿水肿瘀血淤血副作用、毒副反应不良反应紫绀发绀适应症适应证恶液质恶病质疤痕瘢痕病源体病原体禁忌症禁忌证水份水分抗菌素抗生素成份成分克隆氏病克罗恩病化验检查实验室检查死亡率病死率血象血常规脓疡脓肿图象图像第三十三页，共五十九页。规范化使用规范化使用(shyng)术语术语废用（错误）新用（正确）废用（错误）新用（正确）阿斯匹林阿司匹林体温3839 3839 甲氨喋呤甲氨蝶呤相对湿度4060%40%60%枸椽酸钠枸櫞酸钠70 ng/L12 ng/L（7012）ng/L5-羟色氨5-羟色胺 烧伤度烧伤血压(Bp)血压(BP)缝线“000”或“3个0”3-0Kpa,kpakPa 肿块、结石：22.5cm2.0cm2.5cmmmHgmm HgC 5-7、T 8-9、L 3-4C 57、T 89、L 34ng/kg/minngkg-1min-1