1、恶性(xng)淋巴瘤2015.9.第一页，共五十九页。学习(xux)目标一、概述二、病因和发病机制三、病理及分类四、临床表现五、实验室检查及辅助(fzh)检查六、诊断与鉴别诊断七、治疗第二页，共五十九页。一、疾病(jbng)概述第三页，共五十九页。定义(dngy)淋巴瘤属免疫系统的实体性恶性肿瘤，发生机制尚不明确，某些病毒感染或造成免疫功能低下的因素(yn(yn s)s)等与此病发生有关。淋巴瘤主要分为霍奇金淋巴瘤与非霍奇金淋巴瘤。在我国恶性淋巴瘤虽然较少见，但近年来新发病例逐年上升，每年至少超过2500025000例。第四页，共五十九页。1.1.病毒感染：与恶性淋巴瘤关系比较密切的病毒有EB
2、EB病毒、人类嗜T T淋巴细胞病毒、人嗜B B淋巴细胞病毒。2.2.免疫缺损：恶性淋巴瘤的发生于免疫抑制密切相关，如器官移植，长期使用免疫抑制剂。3.3.环境因素：使用杀虫剂如农药(nngyo)(nngyo)，受电离辐射者发生率高于正常人群。4.4.免疫因素：恶性淋巴瘤是免疫系统恶性肿瘤，免疫缺陷是恶性淋巴瘤的重要原因之一5.5.遗传因素：有时可见明显的家族聚集性，如兄弟姐妹可先后或同时患恶性淋巴瘤。病因第五页，共五十九页。病 毒（如 EBVEBV）机体免疫(miny)(miny)功能受损t t（8;148;14）细胞(xbo)(xbo)生成异常的随机发生C-myc C-myc 癌基因转录的激
3、活(j hu)(j hu)和调控异常恶性淋巴瘤 （BLBL）发病机制第六页，共五十九页。霍奇金和非霍奇金淋巴瘤的临床(ln chun)(ln chun)特点比较临床表现 霍奇金淋巴瘤 非霍奇金淋巴瘤病变范围 多呈局限性，为相邻部位 很少呈局限性，淋巴结病变 常比较广泛淋巴结分布 向心性，多沿相邻区域 离心性，“跳跃式”发展，滑车上淋巴结 播散，较易波及 累及(lij)(lij)罕见 滑车上淋巴结纵隔病变 50%20%50%20%结外病变 少见（首发者10%1/31/3胸廓内径，淋巴结肿块最大直径10cm10cm D D 局限性孤立的结外病变，不包括(boku)(boku)肝和骨髓只有一个部位病
4、变（EE）侵犯邻近的淋巴结（EE或EE）第十八页，共五十九页。治 疗(一)化疗加放疗一般情况先化疗，使肿瘤局限后加放疗。I I、IIII期2-42-4个疗程化疗，加放疗不良因素，纵膈包块，行4-64-6个疗程化疗，加放疗；晚期转移者行6-86-8个疗程化疗，加放疗。1.DH1.DH化疗方案：MOPPMOPP：氮芥，长春新碱，并卡巴肼，强的松ABVDABVD：阿霉素，博莱霉素，长春新碱，达卡巴嗪 2 2NHLNHL化疗方案：CHOPCHOP：环磷酰胺，阿霉素，长春新碱，强的松(D1-5(D1-5天 2121天为一个疗程。（二）靶向治疗 美罗华：针对CD20CD20阳性，主要用于B B细胞淋巴瘤，
5、与CHOPCHOP联合治疗。不良反应：腰痛，背痛，胸痛，颈痛，不适腹胀，输液部位疼痛，高血压，心动过缓，心动过速，体位性低血压，心律失常。用法：推荐剂量为375mg/m2375mg/m2体表面积，每个化疗周期的第一天使。注意：初次滴注，推荐起始(q(q sh)sh)滴注速度为50mg/h50mg/h，最初6060分钟过后，可每3030分钟增加50mg/h50mg/h，直至最大速度400mg/h400mg/h。第十九页，共五十九页。高尿酸血症：水化、碱化，口服别嘌呤醇或痛风利仙感染：预防，升白、抗感染肝脏损害：护肝心肺、泌尿系统损害甲减：见于放疗病人，替代治疗对症支持：成分输血(sh xu)(s
6、h xu)，降温等对症处理，心理护理 合并症的处理及支持(zhch)(zhch)(zhch)(zhch)治疗第二十页，共五十九页。恶性(xng)淋巴癌注意事项1 1 恶性淋巴癌容易在锁骨，腋下，腹股沟会出现肿大淋巴结，放化疗不能根治，因为放化疗对正常(zhngchng)(zhngchng)细胞和恶性淋巴细胞没有辨别能力。2 2 恶性淋巴瘤溃烂后，伤口不易愈合，所以建议不要或者少用外贴膏药。以防溃烂。3 3 中医内服药疗效较好。中医内服切忌不宜以毒攻毒。第二十一页，共五十九页。饮 食1 1、宜多吃具有抗恶性淋巴瘤作用的食物：蟾蜍、田鸡、芋艿。2 2、淋巴结肿大宜吃荸荠、芋艿、核桃、荔枝、黄颡鱼、
7、田螺、羊肚、猫肉、牡蛎。3 3、发热(f r)(f r)宜吃豆腐渣、无花果、大麦、绿豆、苦瓜、节瓜、菱、水蛇。4 4、盗汗宜吃猪心、羊肚、燕麦、高粱、豆腐皮。第二十二页，共五十九页。禁 忌1、忌咖啡等兴奋性饮料。2 2、忌葱、蒜、姜、桂皮等辛辣刺激性食物。3 3、忌肥腻、油煎、霉变、腌制食物。4 4、忌公鸡、猪头肉等发物。5 5、忌海鲜。6 6、忌羊肉、狗肉、韭菜、胡椒(hjio)(hjio)等温热性食物。第二十三页，共五十九页。恶性(xng)淋巴瘤疾病查房一】病史汇报二】十一项功能性健康形态三】护理诊断(zhndun)与护理措施第二十四页，共五十九页。二、病史(bnsh)汇报第二十五页，共五
8、十九页。一般(ybn)资料姓名：陈菊珍性别：女年龄：6262职业：农民(nngmn)(nngmn)婚姻：已婚民族：汉族籍贯：台州椒江住院号：0000247843247843资料来源(liyun)(liyun)：患者本人资料可靠程度：高入院时间：2015-2015-0 08 8-2626 17 17：4949入院方式：步行第二十六页，共五十九页。入院(r yun)诊断1.1.弥漫大B B细胞淋巴瘤2.2.感染性发热(f r)(f r)3 3高血压病4 4慢性乙型病毒性肝炎5 5阵发性心房纤颤6 6周围神经病变第二十七页，共五十九页。主诉：确诊淋巴瘤1818月，发热，心悸，腹胀1 1天现病史：患者
9、于1818月前因“发热“至当地诊所抗感染治疗未见明显改善后至台州市立医院住院治疗，查 腹部增强CT:CT:脾脏体积增大并低密度影，肝门部及后腹膜多发淋巴结肿大”，行骨髓涂片检查提示，”骨髓象有核细胞减少，部分稀释可能“。2014.1.252014.1.25血常规提示：”WBC 1.3*109/L,PIT 51*109/L,HB46 g/L”WBC 1.3*109/L,PIT 51*109/L,HB46 g/L 于对症治疗后转入台州医院，经骨髓象常规，骨髓活检等检查诊断为“弥漫大B B细胞淋巴瘤”17”17月前化疗一次（具体不详）出院后中药治疗，不定期当地复查血象，血象较前好转(hozhun)(
10、hozhun)（具体不详）。1414月余前患者出现发热，入住我科，考虑肺部细菌，真菌感染，先后于左氧氟沙星针，氟康唑胶囊，哌拉西林他唑巴坦针，伏立康唑片，替考拉宁针“抗感染治疗后体温仍有波动后于行骨髓常规检查提示：见分类不明细胞11.5%”11.5%”。流式细胞免疫荧光检查提示：“检测到2.4%2.4%单克隆细胞，结核骨髓涂片及流式细胞免疫，考虑淋巴瘤疾病进展。予20142014年0505月2525日，20142014年6 6月2828日开始行”chop”chop”方案化疗并辅以护胃，护肝，止吐等治疗，化疗后骨髓抑制，予升白细胞，输血小板等对症治疗未见明显减轻。有高血压病史4 4年，乙肝病史1
11、010余年，在我院化疗时予以“恩替卡韦分散片”抗病毒治疗，一直服用上诉药物治疗，2015.4,152015.4,15复查乙肝DNADNA定量正常范围，肝功能正常。第二十八页，共五十九页。既往史：有“慢性病毒性肝炎”病史十余年，高血压史，阵发 性心房纤颤病史，否认“结核”，“疟疾”病史否认“心脏病”病史，否认“糖尿病”，“脑血管疾病”“”“肾病”“”“肺部疾病”史，否认手术，外伤，输血史个人史：生于椒江区，小学，无外地久居史，否认疫区，疫情，疫水接触史，否认化学物质，粉尘，放射性物质，有毒物质接触史，否认吸毒史，否认吸烟，饮酒史。月经史：14 5/30 5014 5/30 50月经周期规则，月经
12、量中等，颜色正常，无血块，无痛经，绝经后阴道无异常流血流液婚育史：2323岁结婚配偶体键，育有两子体键，家庭关系(gun x)(gun x)和睦家族史：父亲母亲已故，死因不详两 兄弟一姐妹，体键，否认家族性遗传病，精神病，传染病或类似的病史 第二十九页，共五十九页。入院(r yun)查体一般检查：T T：39.039.0 P P：144144次/分 R R：2222次/分 Bp Bp:122/82mmHg:122/82mmHg患者慢性面容，巩膜无黄染，全身皮肤未见瘀斑瘀点，双颈部，腋窝，腹股沟浅表淋巴结未触及肿大；双肺呼吸音轻，心律齐，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，双下肢无水肿，右上
13、肢PICCPICC管留置，穿此处无红肿，外漏5cm,5cm,固定(gdng)(gdng)妥善第三十页，共五十九页。辅助(fzh)检查2015-8-272015-8-27急诊血浆D-D-二聚体+急诊凝血功能常规D-D-二聚体：2.96mg/l2.96mg/l急诊血常规+急诊血型鉴定+急诊超敏c c反应蛋白白细胞计数：5.7*109/l,5.7*109/l,红细胞计数：2.60*1012/l,2.60*1012/l,血红蛋白76g/l,76g/l,中性粒细胞百分比：77.3%77.3%，血小板计数：44*109/l,44*109/l,超敏c c反应蛋白：20.00mg/l20.00mg/l急诊心悸
14、酶谱肌酸激酶：25u/l25u/l骨髓常规：骨髓增生明显活跃，骨髓片中可见异常细胞占18.5%18.5%大便常规，尿常规：未见明显异常 2015-8-28 2015-8-28心电图检查：窦性心动过速，心率125125次/分 ST-T ST-T改变(gibin)(gibin)2015-9-42015-9-4电解质A+A+肾功能常规+肝功能常规钾：5.39mmol/l 5.39mmol/l 白蛋白29.6g/l 29.6g/l 钙2,57mmol/l,2,57mmol/l,镁0.68mmol/l0.68mmol/l，尿素546umol/l,546umol/l,血钾升高第三十一页，共五十九页。治疗(
15、zhlio)经过 215 215年8 8月2626日遵医嘱予二级护理，低盐饮食，检测血压，必要时吸氧，予抗病毒护胃等治疗 8 8月2828日患者诉低热，有畏寒，无寒战，予以激素临时退热对症治疗，予继续抗感染，护胃，抗病毒等治疗 9 9月1 1日患者仍有发热遵医嘱予抗生素治疗后仍有反复(fnf)(fnf)发热，最高体温39.039.0，偶有咳嗽，且血小板下降趋势拟明日起与EPOCHEPOCH方案，密观患者化疗反应。9 9月3 3日患者近两日无发热，继续护肝护胃止吐等治疗。第三十二页，共五十九页。9 9月5 5日患者查血小扳计数19*10/l19*10/l双下肢有出血点，今 日与输注血小板10u1
16、0u止血，输血过程顺利，未出现输血反应，输血后出血症状好转。9 9月6 6日 患者查Hb46g/lHb46g/l，重度贫血，携氧能力降低今日予输注红细胞悬液2u2u纠正贫血，过程顺利，未出现输血反应，输血后症状好转。9 9月7 7日 查体患者口腔黏膜(ninm)(ninm)可见白斑，目前病情稳定继续治疗观察，予医嘱用抗感染治疗口腔真菌感染 9 9月9 9日 患者查血小扳17*109/l17*109/l，继续输注血小板并继续予抗感染治疗第三十三页，共五十九页。9 9月1111日 查体：患者口腔白斑消失，中度贫血貌，血常规白细胞计数0.1*109/l0.1*109/l，血小板计数：49*109/l,49*109/l,血红蛋白67g/l,67g/l,考虑化疗后骨髓抑制，予以G-CSFG-CSF刺激粒细胞生长9 9月1616日，患者主诉心悸乏力，查体：体温(twn)(twn)37.137.1，脉搏7575次/分，呼吸1818次/分，血压103/70mmhg103/70mmhg，辅助检查：白细胞计数：2.4*109/l,2.4*109/l,红细胞计数：2.42*1012/l,2.42*1012/