1、肺结核病pulmonary tuberculosis浙江大学附属浙江大学附属(fsh)第一医院第一医院呼吸内科呼吸内科沈毅弘沈毅弘第一页，共五十一页。概概 述述结核病曾核病曾经是广泛流行，是广泛流行，严重威重威胁健康和影响国健康和影响国计民生的民生的传染病染病在在历史上有三次重大的回升，一、二史上有三次重大的回升，一、二战时期和期和8080年代中期年代中期发展中国家疫情展中国家疫情严重，我国是全球重，我国是全球2222个高个高负担国家之一担国家之一WHOWHO估估计：至：至20502050年将有年将有1 1亿人死于人死于结核病核病19931993年年WHOWHO宣布宣布“全球全球结核病核病紧急
2、状急状态(jn jzhungti)(jn jzhungti)”3 3月月2424日日“世界防治世界防治结核病日核病日”第二页，共五十一页。第三页，共五十一页。病原学病原学（一）（一）结核分枝杆菌核分枝杆菌（mycobacterium tuberculosismycobacterium tuberculosis）放放线线菌目、分枝菌科、分枝菌属菌目、分枝菌科、分枝菌属人型、牛型、非洲型、鼠型人型、牛型、非洲型、鼠型抗酸抗酸(+)(+)生存力生存力强强，对环对环境抵抗力境抵抗力强强生生长缓长缓慢，慢，对对培养的培养的营营养要求高养要求高细细胞壁富含脂胞壁富含脂质（6060）菌体主要菌体主要(zhy
3、o)(zhyo)成份是蛋白成份是蛋白质质第四页，共五十一页。伟大大(wid)的科学家的科学家罗伯特伯特科科赫赫 Robert KochRobert Koch：德国医生和：德国医生和细菌学家，菌学家，世界病原世界病原细菌学的奠基人和开拓者，菌学的奠基人和开拓者，19051905年年“因研究因研究结核病，核病，发现结核杆菌与核杆菌与结核菌素核菌素”获诺贝尔生理学及医学生理学及医学奖18821882年年3 3月月2424日，日，在柏林生理在柏林生理协会的会会的会议上，上，宣宣读了了发现结核杆菌的核杆菌的论文文(lnwn)，人，人类医学史上的一个重要里程碑。医学史上的一个重要里程碑。无数无数“第一次第
4、一次”：伤寒杆菌寒杆菌、霍乱弧菌、霍乱弧菌、炭疽杆菌炭疽杆菌第五页，共五十一页。流行病学流行病学(li xn bn xu)流行流行环节传染源：染源：传染性肺染性肺结核患核患者排菌者排菌传播途径：播途径：飞沫沫传播播易感人群：生活易感人群：生活贫困者、困者、营养不良者、免疫养不良者、免疫(miny)(miny)功能功能受受损/不健全者不健全者第六页，共五十一页。发病病(f bng)机制机制（一）一）结核菌感染的宿主反核菌感染的宿主反应及其生物学及其生物学过程程(guchng)(guchng)n复复杂的免疫机制参与的免疫机制参与结核病的核病的发病、病、发展展过程之中程之中n宿主反宿主反应起始期起始
5、期T T细胞反胞反应期期CMICMI（cell-mediated immunitycell-mediated immunity）DTHDTH（delayed-type hypersensitivitydelayed-type hypersensitivity）共生期共生期细胞外增殖和胞外增殖和传播期播期第七页，共五十一页。发病病(f bng)机制机制（二）（二）CMI和和DTHCMICMI：宿主：宿主获得性抗得性抗结核保核保护作用的最主要机制作用的最主要机制(jzh)(jzh)。ThTh细胞、胞、CD4CD4细胞胞DTHDTH：轻度的度的DTHDTH具有具有杀菌作用，菌作用，剧烈的烈的DTHD
6、TH加重疾病。加重疾病。总体上体上DTHDTH的免疫的免疫损伤超超过免疫保免疫保护作用作用第八页，共五十一页。病病 理理渗出型病渗出型病变增生增生(zngshng)型病型病变结核核结节结核性肉芽核性肉芽肿干酪干酪样坏死坏死多种病理病变多种病理病变(bngbin)类类型共存型共存第九页，共五十一页。临床表床表现（一）（一）发病病过程和程和临床床类型型(lixng)n原原发型肺型肺结核核n血行播散型肺血行播散型肺结核核n继发型肺型肺结核核第十页，共五十一页。临床表床表现1.原原发型肺型肺结核核n初次感染即初次感染即发病的肺病的肺结核，又称初染核，又称初染结核。核。多多见于儿童，多数于儿童，多数(d
7、ush)可自愈。好可自愈。好发于胸于胸膜下通气良好的肺区，上叶下部膜下通气良好的肺区，上叶下部获下叶上部下叶上部n原原发综合症合症n支气管淋巴支气管淋巴结结核核第十一页，共五十一页。原原发型肺型肺结核核原原发综合征合征男，男，8 8岁。低低热，轻微咳嗽，微咳嗽，食欲减退食欲减退(jintu)(jintu)，不，不好玩耍。好玩耍。第十二页，共五十一页。原原发型肺型肺结核核胸内淋巴胸内淋巴结结核核(jih)男，男，5 5岁。第十三页，共五十一页。临床表床表现2.血行播散型肺血行播散型肺结核核n多伴随多伴随(bn su)于原于原发型肺型肺结核，儿童多核，儿童多见n多出多出现于免疫力极度低下患者于免疫
8、力极度低下患者n常伴有常伴有结核性核性脑膜炎和其他膜炎和其他脏器器结核核第十四页，共五十一页。血行播散血行播散(b sn)(b sn)型肺型肺结核核急性急性 急性起病，高急性起病，高热(gor)(gor)；早期胸片不易早期胸片不易发现；免疫力下降，大量免疫力下降，大量结核菌核菌短短时间侵入血循侵入血循环；为全身全身结核的一部分；核的一部分；粟粒粟粒结节 大小大小大小大小一致一致 分布分布分布分布一致一致 密度密度密度密度一致一致第十五页，共五十一页。男性，40岁。高热2周，盗汗(do hn)、乏力、纳差明显；抗炎治疗效果不佳。痰抗酸杆菌(4+)。第十六页，共五十一页。临床表床表现3.继发型肺型
9、肺结核核n初染后体内潜伏病灶中的初染后体内潜伏病灶中的结核菌重新核菌重新(chngxn)活活动和和释放而致，少数放而致，少数为外外源性感染源性感染n是成人肺是成人肺结核最常核最常见类型型n好好发于上叶尖后段或下叶背段于上叶尖后段或下叶背段n分分为渗出浸渗出浸润型肺型肺结核、增生型肺核、增生型肺结核、核、纤维干酪型肺干酪型肺结核、干酪型肺炎、空洞核、干酪型肺炎、空洞型肺型肺结核、核、结核球、慢性核球、慢性纤维空洞型肺空洞型肺结核核第十七页，共五十一页。继发型肺型肺结核核第十八页，共五十一页。继发型肺型肺结核核结核核(jih)球球 大小不等，多3cm；内有钙化灶；周围可见卫星(wixng)灶；边缘
10、清楚，无毛刺和切迹等；好发上叶尖后段，下叶背段；第十九页，共五十一页。继发型肺型肺结核核结核核(jih)球球 第二十页，共五十一页。继发型肺型肺结核核干酪干酪(gnlo)性肺炎性肺炎 急性起病，高热；呈大叶或段叶分布；密度高，不均匀(jnyn)，有播散病灶；与大叶性肺炎鉴别；第二十一页，共五十一页。继发型肺结核继发型肺结核慢纤空慢纤空l是继发型肺结核未治疗或治疗不当的结果(ji gu)；l痰菌可阳性，是重要的社会传染源，部分病人长期误诊。l纤维增殖，空洞，收缩性改变，“毁损肺”。第二十二页，共五十一页。继发型肺型肺结核核慢慢纤空空 第二十三页，共五十一页。继发型肺型肺结核核慢慢纤空空第二十四页
11、，共五十一页。临床表床表现症状症状(zhngzhung)和体征和体征（一）症状（一）症状全身症状全身症状午后午后长期低期低热（少数可高（少数可高热），乏力，盗），乏力，盗汗，食欲下降，体重减汗，食欲下降，体重减轻，月，月经不不调或或闭经；呼吸系症状呼吸系症状咳嗽，咳痰，咯血，胸痛，气急等；咳嗽，咳痰，咯血，胸痛，气急等；（二）体征（二）体征 病灶病灶(bngzo)(bngzo)局部叩局部叩浊、湿性、湿性罗音、收音、收缩等；等；第二十五页，共五十一页。病原学病原学检查(jinch)痰涂片痰涂片(t pin)(t pin)显微微镜检查：快速、快速、简便便痰涂片痰涂片结核菌（核菌（+）是确）是确诊肺
12、肺结核的依据；核的依据；第二十六页，共五十一页。0条条300视野视野(shy)12条条300视野视野+(1+)39条条100视野视野+(2+)19条条10视野视野+(3+)19条条1视野视野+(4+)10条条1视野视野 结核菌涂片结核菌涂片(t pin)(t pin)检查检查荧光荧光(ynggung)染色染色抗酸染色抗酸染色第二十七页，共五十一页。病原学病原学检查(jinch)结核菌培养：敏感性、特异性高核菌培养：敏感性、特异性高可同可同时做菌型做菌型鉴定、定、药敏敏试验，指，指导药物物的合理的合理(hl)(hl)选择为时较长，2 2周周1 1月月第二十八页，共五十一页。病原学病原学检查(ji
13、nch)分子生物学技分子生物学技术：PCRPCR技技术，检测效率明效率明显提高，但无法克服假阳性的缺点，亦缺乏提高，但无法克服假阳性的缺点，亦缺乏标准化的准化的规范范(gufn)(gufn)、无法区分死、无法区分死/活菌。活菌。用于非用于非结核分枝杆菌高核分枝杆菌高发地区涂片抗酸阳地区涂片抗酸阳性病例的性病例的鉴别第二十九页，共五十一页。病原学病原学检查(jinch)抗原、抗体抗原、抗体检测：简单、易行；尚缺乏、易行；尚缺乏(quf)(quf)令令人信服的人信服的标靶抗原靶抗原/抗体抗体LAMLAM、antigen 60 antigen 60、结核杆菌糖脂抗原核杆菌糖脂抗原(TBGL)(TBG
14、L)、38kDa38kDa蛋白蛋白 、抗原、抗原8585复合体复合体(Ag85)(Ag85)第三十页，共五十一页。病原学病原学检查(jinch)干干扰素素释放放试验：ELISPOTELISPOT（酶联免疫斑点技免疫斑点技术 ）、）、T TSPOTSPOT早期分泌抗原靶早期分泌抗原靶6/6/培养培养滤液蛋白液蛋白1010（ESAT-6/CFP-10ESAT-6/CFP-10）融合蛋白）融合蛋白 对于活于活动性性结核病核病诊断的阴性断的阴性预测(yc)(yc)价价值高高第三十一页，共五十一页。影像学影像学检查(jinch)肺肺结核核诊断、断、疗效效评估重要估重要(zhngyo)的手段的手段 X线胸
15、片胸片 CT第三十二页，共五十一页。结核菌素皮肤核菌素皮肤(p f)(p f)试验（TSTTST）结素纯蛋白(dnbi)衍生物（purified protein derivative，PPD）第三十三页，共五十一页。结核菌素皮肤核菌素皮肤(p f)(p f)试验（TSTTST）PPDPPD结果判断：果判断：48489696小小时，观察硬察硬结直径直径(zhjng)(zhjng)5 5 mm mm （）5 9 mm 5 9 mm （+）10 19 mm 10 19 mm（+）20 mm 20 mm （+）20mm 20mm但有水疱或坏死（但有水疱或坏死（+）第三十四页，共五十一页。结核菌素皮肤核
16、菌素皮肤(p f)(p f)试验（TSTTST）价价值存在争存在争议，但在缺乏更，但在缺乏更简便、有效、价廉的手便、有效、价廉的手段前提下，仍有存在的价段前提下，仍有存在的价值假阴性假阴性一般一般认为阳性表示感染，阳性表示感染，3 3岁一下一下婴儿按活儿按活动性性结核核论成人成人强阳性提示活阳性提示活动可能，可能，预防防(yfng)(yfng)治治疗第三十五页，共五十一页。纤维(xinwi)支气管支气管镜检查支气管支气管结核核诊断的重要手段断的重要手段病原病原(bngyun)标本的采集本的采集排除排除鉴别诊断：肺癌断：肺癌第三十六页，共五十一页。诊断断(zhndun)仍然不是一件容易的事，存在仍然不是一件容易的事，存在误诊(w zhn)(w zhn)/过诊诊断断=病史病史+临床表床表现+辅助助检查重重视基基础疾病与疾病与营养状况养状况病原学与病理学的合理病原学与病理学的合理结合合第三十七页，共五十一页。分分类(fn li)和和书写程序写程序 原原发型肺型肺结核核 血行播散型肺血行播散型肺结核核 继发型肺型肺结核核 结核性胸膜炎核性胸膜炎 其他其他(qt)(qt)肺外肺外结核核第三十八页