1、外科外科(wik)(wik)护理学护理学SurgicalNursingScience第一页，共七十七页。第十四章第十四章胸部胸部(xinb)(xinb)疾病病人的护理疾病病人的护理湖北中医药高专外科湖北中医药高专外科(wik)护理学教研室护理学教研室姚少松姚少松第二页，共七十七页。第一节 胸部(xin b)损伤【概述概述】1.胸部生理解剖概要胸部生理解剖概要胸壁：肋骨、肌群，软组织，胸壁：肋骨、肌群，软组织，皮肤等皮肤等胸膜和胸膜腔：由壁脏层胸膜胸膜和胸膜腔：由壁脏层胸膜构成，负压构成，负压-8-10cmH2O。胸腔内脏器：肺脏，纵膈里有胸腔内脏器：肺脏，纵膈里有心脏、大血管、气管心脏、大血管
2、、气管(qgun)、食管等食管等第三页，共七十七页。【胸部损伤分类胸部损伤分类】分为分为(fnwi)闭合性和开放性闭合性和开放性占全身创伤的四分之一，排第四位占全身创伤的四分之一，排第四位第一节 胸部(xin b)损伤第四页，共七十七页。一、肋一、肋 骨骨 骨骨 折折肋骨骨折是最为常见的胸部损伤。根据骨折部肋骨骨折是最为常见的胸部损伤。根据骨折部位的多少可分为单根单处、单根多处、多根单位的多少可分为单根单处、单根多处、多根单处、多根多处四种类型处、多根多处四种类型(lixng)(lixng)。其中第其中第4-74-7肋最易折断。肋最易折断。第五页，共七十七页。病病 因因1.1.外来暴力：直接或
3、间接暴力所致。外来暴力：直接或间接暴力所致。2.2.病理因素：恶性肿瘤肋骨转移病理因素：恶性肿瘤肋骨转移(zhuny)(zhuny)或严重的或严重的骨质疏松患者。骨质疏松患者。第六页，共七十七页。1.单根或多根单处骨折：疼痛单根或多根单处骨折：疼痛(tngtng)为主，对呼吸、循环功能影为主，对呼吸、循环功能影响不大。响不大。2.尖锐的骨折断端可刺破壁层胸膜和肺组织，造成气胸、血胸、尖锐的骨折断端可刺破壁层胸膜和肺组织，造成气胸、血胸、皮下气肿或引起血痰、咯血。皮下气肿或引起血痰、咯血。3.连枷胸：连枷胸：多根多处肋骨骨折，使局部胸壁失去肋骨支撑而软化，多根多处肋骨骨折，使局部胸壁失去肋骨支撑
4、而软化，并出现反常呼吸即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，称为并出现反常呼吸即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，称为连枷胸。连枷胸。4.纵膈扑动：吸气时纵膈偏向健侧，呼气时移向患侧，称为纵纵膈扑动：吸气时纵膈偏向健侧，呼气时移向患侧，称为纵膈扑动。膈扑动。病病 理理 生生 理理 第七页，共七十七页。连连枷枷第八页，共七十七页。反常反常(fnchng)呼吸示意图呼吸示意图第九页，共七十七页。临临 床床 表表 现现1.症状：症状：疼痛，在深呼吸，咳嗽或体位改变时加重。部分病人可有咯疼痛，在深呼吸，咳嗽或体位改变时加重。部分病人可有咯血。多根多处肋骨骨折患者会出现气促、呼吸困难甚至休克。血。多根多处
5、肋骨骨折患者会出现气促、呼吸困难甚至休克。2.体征：体征：受伤胸壁肿胀，可有畸形受伤胸壁肿胀，可有畸形(jxng)。有的可触及骨折断端和骨。有的可触及骨折断端和骨擦感，可见反常呼吸运动，部分病人有皮下气肿。擦感，可见反常呼吸运动，部分病人有皮下气肿。第十页，共七十七页。辅辅 助助 检检 查查X线检查线检查X线胸片上大都能够显示肋骨骨折，但是，对于线胸片上大都能够显示肋骨骨折，但是，对于(duy)肋软骨肋软骨骨折、骨折、“青枝骨折青枝骨折”、骨折无错位、或肋骨中段骨折在胸片、骨折无错位、或肋骨中段骨折在胸片上因两侧的肋骨相互重叠处，均不易发现，应结合临床表现上因两侧的肋骨相互重叠处，均不易发现，
6、应结合临床表现来判断以免漏诊来判断以免漏诊。第十一页，共七十七页。肋肋骨骨骨骨折折第十二页，共七十七页。1.闭合性单处肋骨骨折：止痛，可用宽胶布条或胸带固定胸廓。闭合性单处肋骨骨折：止痛，可用宽胶布条或胸带固定胸廓。2.闭合性多根多处肋骨骨折：胸壁软化范围较小、反常呼吸运动闭合性多根多处肋骨骨折：胸壁软化范围较小、反常呼吸运动不严重的病人，可用宽胶布条或胸带固定胸廓。大块胸壁软化、不严重的病人，可用宽胶布条或胸带固定胸廓。大块胸壁软化、反常呼吸运动明显的连枷反常呼吸运动明显的连枷(linji)胸病人，可采取牵胸病人，可采取牵引固定法引固定法和和支支架固定法架固定法。3.开放性肋骨骨折：开放性肋
7、骨骨折：彻底清创、修齐骨折断端后分层缝合、彻底清创、修齐骨折断端后分层缝合、固定包扎，行胸腔闭式引流。固定包扎，行胸腔闭式引流。治治 疗疗 方方 法法第十三页，共七十七页。宽胶布宽胶布(jiob)条固定胸壁条固定胸壁第十四页，共七十七页。胸壁外支架胸壁外支架(zhji)牵引固定牵引固定第十五页，共七十七页。重力牵引重力牵引(qinyn)固定法固定法第十六页，共七十七页。【定义定义(dngy)】胸腔内积气称为气胸。胸腔内积气称为气胸。二二.损伤损伤(snshng)(snshng)性气胸性气胸第十七页，共七十七页。【分类分类】闭合性气胸：闭合性气胸：气胸形成气胸形成(xngchng)后，积气压迫肺
8、裂口使之封闭，后，积气压迫肺裂口使之封闭，不再继续漏气不再继续漏气开放性气胸：开放性气胸：气体经胸壁伤口随呼吸自由出入胸膜腔。患侧气体经胸壁伤口随呼吸自由出入胸膜腔。患侧胸膜腔负压消失，肺被压缩。呼气与吸气时两侧胸膜腔压力胸膜腔负压消失，肺被压缩。呼气与吸气时两侧胸膜腔压力交替变化，出现纵隔左右扑动交替变化，出现纵隔左右扑动张力性气胸：张力性气胸：由于胸膜腔裂口处的活瓣作用，进入胸膜腔空气不断由于胸膜腔裂口处的活瓣作用，进入胸膜腔空气不断增多，压力逐渐升高，超过大气压。患侧肺萎陷，将纵隔推向健侧。增多，压力逐渐升高，超过大气压。患侧肺萎陷，将纵隔推向健侧。产生呼吸、循环功能严重障碍产生呼吸、循
9、环功能严重障碍 二二.损伤损伤(snshng)(snshng)性气性气胸胸第十八页，共七十七页。【临床表现临床表现】1闭合性气胸：小量积气，病人多无明显症状。大量积气闭合性气胸：小量积气，病人多无明显症状。大量积气时病人出现胸闷、气促、胸痛。体检可见气管向健侧移位，时病人出现胸闷、气促、胸痛。体检可见气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊呈鼓音呼吸音减弱或消失。伤侧胸部叩诊呈鼓音呼吸音减弱或消失。2开放性气胸：病人气促、呼吸困难和发绀，甚至休克。伤侧胸部开放性气胸：病人气促、呼吸困难和发绀，甚至休克。伤侧胸部叩诊呈鼓音呼吸音减弱或消失。叩诊呈鼓音呼吸音减弱或消失。纵膈扑动。纵膈扑动。3张力性气胸：病人极
10、度呼吸困难，端坐张力性气胸：病人极度呼吸困难，端坐(dunzu)呼吸，甚至窒呼吸，甚至窒息。伤侧胸部饱满，常触及皮下气肿，叩诊呈鼓音呼吸音减弱或息。伤侧胸部饱满，常触及皮下气肿，叩诊呈鼓音呼吸音减弱或消失。消失。二二.损伤损伤(snshng)(snshng)性气胸性气胸第十九页，共七十七页。（四）辅助检查（四）辅助检查(jinch)(jinch)1血常规检查血常规检查2胸部胸部X线线检查检查3胸腔穿刺胸腔穿刺损伤性血胸时红细胞计数损伤性血胸时红细胞计数(jsh)、血红蛋白、红细胞比容降低。血红蛋白、红细胞比容降低。肋骨骨折可显示骨折线，肋骨骨折可显示骨折线，确定范围确定范围及有无并发症。损伤性
11、气胸可显示肺及有无并发症。损伤性气胸可显示肺萎陷和胸膜腔内积气及气管、心脏向萎陷和胸膜腔内积气及气管、心脏向健侧移位。损伤性血胸可见胸膜腔有健侧移位。损伤性血胸可见胸膜腔有积液阴影积液阴影(ynyng)，纵隔向健侧移位，纵隔向健侧移位，血气胸可见液平面血气胸可见液平面。可抽出气体或血液。可抽出气体或血液。二二.损伤性气胸损伤性气胸第二十页，共七十七页。液气胸液气胸(qxin)第二十一页，共七十七页。【治疗原则治疗原则】闭合性气胸：闭合性气胸：少量少量(sholing)气胸无需特殊治疗，可于气胸无需特殊治疗，可于12周内自周内自行吸收。大量气胸需进行胸膜腔穿刺或行胸膜腔闭式引流术行吸收。大量气胸
12、需进行胸膜腔穿刺或行胸膜腔闭式引流术以促使肺尽早膨胀。以促使肺尽早膨胀。开放性气胸：急救处理要点为立即封闭伤口，变开放性气胸为闭合开放性气胸：急救处理要点为立即封闭伤口，变开放性气胸为闭合性气胸，送达医院后的一步处理性气胸，送达医院后的一步处理张力性气胸：应立即排气以降低胸膜腔内的压力，再做进一步处理。张力性气胸：应立即排气以降低胸膜腔内的压力，再做进一步处理。二二.损伤损伤(snshng)(snshng)性气胸性气胸第二十二页，共七十七页。【定义定义】胸膜胸膜(xingm)腔积血，称为血胸。常与气胸同时腔积血，称为血胸。常与气胸同时存在，称血气胸。存在，称血气胸。三三.血血 胸胸第二十三页，
13、共七十七页。【临床表现临床表现】小量血胸（成人小量血胸（成人0.5L以下），无明显症状；以下），无明显症状；中量血胸（中量血胸（0.5-1L）和大量血胸（）和大量血胸（1L以上以上(yshng)）急性失血，可）急性失血，可出现气促、脉搏增快、血压下降等低血容量性休克症状，及气管出现气促、脉搏增快、血压下降等低血容量性休克症状，及气管向健侧移位，伤侧出现胸膜腔积液的体征。向健侧移位，伤侧出现胸膜腔积液的体征。心脏、大血管损伤，出血量多而急，可于短时间导致失血性心脏、大血管损伤，出血量多而急，可于短时间导致失血性休克。休克。三三.血血 胸胸第二十四页，共七十七页。损伤损伤(snshng)(snsh
14、ng)性气胸和损伤性气胸和损伤(snshng)(snshng)性血胸性血胸表表13-1 13-1 损伤损伤(snshng)(snshng)性气胸和损伤性气胸和损伤(snshng)(snshng)性血胸性血胸 闭闭合性气胸合性气胸(q xin)(q xin)开放性气胸开放性气胸(q xin)(q xin)张张力性气胸力性气胸(q xin)(q xin)损伤损伤性血性血胸胸肺肺萎萎陷陷超超过过30%30%，可可出出现现胸胸闷闷、气气促、胸痛等促、胸痛等症状症状 体征体征 气气 促促、呼呼吸吸 困困 难难、发发 绀绀 甚甚 至至休克休克极极度度呼呼吸吸困困难难、发发绀绀、烦烦躁躁不不安安、昏昏迷迷、
15、休休克克甚至窒息甚至窒息中中等等量量以以上上出出血血可可出出现现面面 色色 苍苍 白白、脉脉 搏搏 快快 弱弱、血血压压下下降降和和呼吸困难等呼吸困难等患患侧侧肋肋间间隙隙饱饱满满，气气管管向向健健侧侧移移位位，叩叩诊诊呈呈鼓鼓音音，听听诊诊呼呼吸吸音音减减弱弱或或消失消失患患侧侧胸胸壁壁有有伤伤口口，呼呼吸吸时时可可听听见见吸吸吮吮样样声声音音，气气管管向向健健侧侧移移位位，叩叩诊诊呈呈鼓鼓音音，听听诊诊呼呼吸吸音音减减弱弱或或消消失失患患侧侧胸胸部部饱饱满满，肋肋间间隙隙增增宽宽，气气管管向向健健侧侧移移位位，颈颈静静脉脉怒怒张张，皮皮下下气气肿肿，叩叩诊诊呈呈高高度度鼓鼓音音，听听诊诊呼
16、吸音消失呼吸音消失患患侧侧肋肋间间隙隙饱饱满满，气气管管向向健健侧侧移移位位，叩叩诊诊呈呈浊浊音音，听听诊诊呼呼吸吸音音减减弱弱或或消失消失第二十五页，共七十七页。【辅助检查辅助检查】X线、胸膜腔穿刺抽得血液即可明确诊断。线、胸膜腔穿刺抽得血液即可明确诊断。【治疗原则治疗原则】小量胸腔积血：可自行吸收，无需特殊处理小量胸腔积血：可自行吸收，无需特殊处理中、大量血胸：早期即应行胸膜腔穿刺抽出积血，以促进肺膨胀。中、大量血胸：早期即应行胸膜腔穿刺抽出积血，以促进肺膨胀。必要时可行胸膜腔闭式引流，为进行性血胸应立即剖胸止血必要时可行胸膜腔闭式引流，为进行性血胸应立即剖胸止血(zhxu)凝固性血胸：出血停止后数日、病情平稳时剖胸清除积血和血块，以凝固性血胸：出血停止后数日、病情平稳时剖胸清除积血和血块，以防感染和机化防感染和机化感染的血胸：按脓胸进行处理感染的血胸：按脓胸进行处理 三三.血血 胸胸第二十六页，共七十七页。1现场急救现场急救连枷胸：用厚敷料覆盖胸壁软化连枷胸：用厚敷料覆盖胸壁软化(runhu)区后行绷带区后行绷带加压包扎固定以消除或减轻反常呼吸。加压包扎固定以消除或减轻反常呼吸。