1、胆碱酯酶水解(shuji)乙酰胆碱过程示意图Glu:谷氨酸 Ser:丝氨酸 His:组氨酸 第一页，共二十六页。第二节第二节 抗胆碱酯酶药抗胆碱酯酶药 易逆性抗胆碱酯酶药：易逆性抗胆碱酯酶药：新斯的明等新斯的明等 抗胆碱酯酶药抗胆碱酯酶药 难逆性抗胆碱酯酶药：难逆性抗胆碱酯酶药：有机有机(yuj)磷酸酯类药磷酸酯类药第二页，共二十六页。抗胆碱酯酶药作用抗胆碱酯酶药作用(zuyng)(zuyng)第三页，共二十六页。一、易逆性抗胆碱酯酶药一、易逆性抗胆碱酯酶药 新斯的明新斯的明(neostigmine)(neostigmine)为人工合成品为人工合成品 体内过程体内过程 1.本品具有季胺基团，不
2、通过血脑屏障，无 中枢作用(zuyng)；不透过角膜，对眼睛无明显作用(zuyng)。2.可口服，但吸收差，口服剂量比皮下注射剂量 大10倍以上。临床可采用皮下或肌肉注射，静 脉注射有一定危险性。注射后510min起作用，维持24h。第四页，共二十六页。（）ACh ACh 胆碱胆碱(dn jin)+乙酸乙酸AChEAChE 新斯的明使新斯的明使AChACh 抑制(yzh)AChE活性，使ACh，间接发挥作用。3.新斯的明在体内部分被血浆假性胆碱酯酶水解(shuji)，部分以原形肾排。药理作用药理作用 第五页，共二十六页。机制：机制：（1）抑制AChE活性，增强ACh作用；（2）直接(zhji)
3、兴奋骨骼肌运动终板上的Nm-R；（3）促进运动神经末梢释放ACh。1.1.兴奋兴奋(xngfn)(xngfn)骨骼肌作用强大。骨骼肌作用强大。2.2.兴奋胃肠及膀胱兴奋胃肠及膀胱(png gung)(png gung)平滑肌作用较强。平滑肌作用较强。第六页，共二十六页。临床应用临床应用 1.重症肌无力（自身免疫性疾病）；2.术后腹气胀和尿潴留；3.阵发性室上性心动过速；4.肌松药中毒(zhng d)解救(竞争性神经肌肉阻滞药)。第七页，共二十六页。不良反应不良反应 较少，过量会加重(jizhng)肌无力症状，应注意。M样症状可用阿托品对抗。胆碱能危象(cholinergic crisis)：表
4、现为恶心、呕吐、腹痛、心动过缓、肌震颤和无力。本品禁用于机械性肠梗阻和泌尿道梗阻的病人。第八页，共二十六页。吡斯的明吡斯的明(pyridostigmine)(pyridostigmine)主要(zhyo)用于重症肌无力，也用于术后腹胀和尿潴留。特点：特点：1.作用弱、起效慢、维持久(68h)；2.不良反应少，安全范围大。很少引起胆碱能危象。第九页，共二十六页。有机磷酸酯类包括：有机磷酸酯类包括：(1)农药(nngyo)：甲拌磷（3911）、对硫磷（parathion，1605）、内硫磷（systox，1059）、马拉硫 磷（malathion，4049）、乐果（rogor）、敌敌 畏（DDVP
5、）、敌百虫（dipterex）。(2)神经毒剂的化学毒气：如沙林（sarin）、塔朋 （tabun）和梭曼（soman）等。二、难逆性抗胆碱酯酶药二、难逆性抗胆碱酯酶药 第十页，共二十六页。胃肠道吸收胃肠道吸收呼吸道吸收呼吸道吸收皮肤粘膜吸收皮肤粘膜吸收 中毒途径中毒途径 中毒机制中毒机制 有机磷酸酯类P与AChE上酯解部位的OH呈共价键结合，形成磷酰化胆碱酯酶（中毒酶），使AChE失去活性，体内ACh蓄积(xj)过多而引起中毒。第十一页，共二十六页。中毒症状中毒症状(zhngzhung)(zhngzhung)广泛而多样，可分为急性毒性和慢性毒性。（1）M样症状：瞳孔缩小；腺体分泌增加；呼 吸
6、困难甚至肺水肿；胃肠道有恶心(xn)、呕吐、腹痛和腹泻；泌尿系有小便失禁；心率减 慢、Bp下降；（2）N样症状(zhngzhung)：Nn受体兴奋的广泛性，要综合考 虑；Nm受体兴奋产生骨骼肌震颤，呼吸肌麻 痹而死亡；1 1急性毒性急性毒性 第十二页，共二十六页。（3）中枢症状：兴奋不安、谵妄及全身肌肉 抽搐，进而由过度兴奋转入抑制(yzh)，出现 昏迷、呼吸中枢麻痹。2.2.慢性中毒慢性中毒(zhng d)：神经衰弱和其他。：神经衰弱和其他。中毒中毒(zhng d)(zhng d)类型类型 轻度中毒：只有M样症状。中度中毒：M、N样症状并存。重度中毒：M、N样症状，并有中枢症状。第十三页，共
7、二十六页。解救解救(jiji)(jiji)原则原则 1.清除毒物：清洗皮肤；洗胃；导泻。2.应用(yngyng)特效解毒药（1）必须及早(jzo)、足量、反复使用阿托品，达阿托品化阿托品化的主要表现：病人出现口干、皮肤干燥、颜面潮红、瞳孔中度扩大、心跳增加等。（2）必须与胆碱酯酶复活药合用。（3）对症治疗：吸氧、人工呼吸、输液、用升压药 及抗惊厥药等。第十四页，共二十六页。第三节第三节 胆碱酯酶复活胆碱酯酶复活(fhu)(fhu)药药 碘解磷定碘解磷定 （派姆（派姆 PAM）氯磷定氯磷定 （PAM-Cl）肟类化合物肟类化合物第十五页，共二十六页。氯磷定（氯磷定（PAMClPAMCl）水溶性高，
8、溶液(rngy)稳定，可iv或im给药，价格低廉 药理作用药理作用 1.氯磷定与磷酰化胆碱酯酶（中毒酶）的磷酰基 结合，形成磷酰化氯磷定（无毒），使AChE游 离（复活）。2.直接与有机(yuj)磷酸酯结合，形成磷酰化氯磷定，由尿排出。使用原则使用原则(yunz)(yunz)及早、足量、反复用药。第十六页，共二十六页。胆碱酯酶复活胆碱酯酶复活(fhu)(fhu)药化学结构式药化学结构式第十七页，共二十六页。1.对内吸磷、马拉硫磷、对硫磷中毒疗效好；对敌 百虫、敌敌畏中毒疗效稍差；对乐果中毒无效。2.迅速制止肌颤，对CNS中毒症状也有效，对M、N1 样症状疗效较差。3.不能直接对抗已积聚的ACh
9、。不良反应不良反应 副作用小，偶见轻度的头痛(tutng)、头晕、恶心、呕吐等。临床临床(ln chun)(ln chun)应用应用 第十八页，共二十六页。第第四四节节 作用于神经肌肉节点作用于神经肌肉节点(ji din)(ji din)和自主神经节和自主神经节的药物的药物 Nn胆碱受体阻断(z dun)药 (神经节阻滞药)N胆碱受体阻断药 Nm胆碱受体阻断药 (骨骼肌松弛药)第十九页，共二十六页。二、骨骼肌松弛二、骨骼肌松弛(sn ch)(sn ch)药药 （s skeletal keletal m muscular uscular r relaxantselaxants）除极化除极化(j
10、hu)型肌型肌松药松药 骨骼肌松弛药骨骼肌松弛药 非非除极化型肌除极化型肌松药松药 第二十页，共二十六页。非除极化非除极化(j hu)(j hu)型肌松药型肌松药 (竞争型肌松药）竞争型肌松药）(competitive muscular relaxants)(competitive muscular relaxants)【作用机制作用机制】本类药物与ACh竞争神经肌接头的Nm受体，阻断ACh对Nm受体的激动作用而使骨骼肌松弛。特点：特点：抗AChE药新斯的明能解除其肌松作用。因本类药物代谢(dixi)不受AChE的影响。筒箭毒碱筒箭毒碱(d-tubocurarined-tubocurarine
11、)特点：特点：安全性比较小，因作用时间较长，其作用不易逆转(呼吸肌松弛)，目前临床少用。第二十一页，共二十六页。维库溴铵1.肌松效能为筒箭毒碱3倍2.无阻断迷走神经3.不通过胎盘屏障4.主要为全麻辅助(fzh)药（气管插管等）注意事项：过敏反应、组胺释放第二十二页，共二十六页。阿曲库铵1.几乎全部通过霍夫曼消除2.起效快（1min），持续时间短（15min）3.各种(zhn)手术第二十三页，共二十六页。除极化型肌松药除极化型肌松药 (depolarizing muscular relaxants)(depolarizing muscular relaxants)【作用机制】【作用机制】药物与神
12、经(shnjng)肌接头后膜Nm受体结合，产生与ACh相似的，较持久的除极作用，使Nm受体对ACh不起反应而使骨骼肌松弛。第二十四页，共二十六页。【作用特点】【作用特点】1.药物(yow)作用的开始，常出现短暂的肌束颤动。2.快速耐受性。3.抗AChE药新斯的明不能解除其肌松药的中毒 作用，反能加强中毒作用。因新斯的明抑制 AChE，减少琥珀胆碱的代谢。4.治疗量无神经节阻滞作用。第二十五页，共二十六页。内容(nirng)总结胆碱酯酶水解乙酰胆碱过程示意图Glu:谷氨酸 Ser:丝氨酸 His:组氨酸。注射后510min起作用(zuyng)，维持24h。新斯的明使ACh。1.作用(zuyng)弱、起效慢、维持久(68h)。(1)农药：甲拌磷（3911）、对硫磷（parathion，。重度中毒：M、N样症状，并有中枢症状。（1）必须及早、足量、反复使用阿托品，达阿托品化。第四节 作用(zuyng)于神经肌肉节点和自主神经节的药物第二十六页，共二十六页。