1、病理病理(bngl)生理学教研室生理学教研室第一页，共七十一页。病例病例:患者，男，患者，男，4848岁，不睡，有时大声哭叫，打骂家人，岁，不睡，有时大声哭叫，打骂家人，家人疑患者为精神病，要求住精神病科治疗。家人疑患者为精神病，要求住精神病科治疗。既往史：既往史：7 7年前发现有慢性肝炎年前发现有慢性肝炎(n yn)(n yn)。未愈。未愈。体检发现：体检发现：极不合作极不合作,T37.9，心率，心率 96次次/分，血压分，血压90/60mmHg，肝病面容，巩膜、皮肤黄染，面部及上胸部有数个蜘蛛肝病面容，巩膜、皮肤黄染，面部及上胸部有数个蜘蛛痣，大小鱼际发红，腹呈蛙腹状，腹壁静脉曲张，有明痣
2、，大小鱼际发红，腹呈蛙腹状，腹壁静脉曲张，有明显移动性浊音，肝、脾触诊不满意，双下肢凹陷性水肿。显移动性浊音，肝、脾触诊不满意，双下肢凹陷性水肿。第二页，共七十一页。实验室检查：实验室检查：RBCRBC：4.24.210101212/L,Hb110g/L,WBC 5.0/L,Hb110g/L,WBC 5.010109 9/L/L，分类正常，分类正常，HBAg(+),HBAg(+),血清胆红素血清胆红素65mmol/L65mmol/L，白蛋，白蛋白白14.4g/L 14.4g/L 球蛋白球蛋白39.6g/L 39.6g/L 血氨血氨140140g/dLg/dL。住院当日突然呕血约住院当日突然呕血
3、约150ml，血为暗红色、有血块、，血为暗红色、有血块、经止血不再呕血，但病人出现意识模糊，言语经止血不再呕血，但病人出现意识模糊，言语(yny)错错乱，继之昏迷。经乳果糖灌肠、静滴精氨酸，鼻饲左乱，继之昏迷。经乳果糖灌肠、静滴精氨酸，鼻饲左旋多巴，旋多巴，2天后神志恢复。给予足够热量，高维生素，天后神志恢复。给予足够热量，高维生素，低脂肪饮食，限制水、钠摄入量、病情逐渐稳定。低脂肪饮食，限制水、钠摄入量、病情逐渐稳定。诊断诊断(zhndun)？治疗治疗(zhlio)是否合适？是否合适？第三页，共七十一页。第一节第一节第四页，共七十一页。机体可出现机体可出现(chxin)黄疸、出血、感染、肾功
4、黄疸、出血、感染、肾功能能障碍及脑性脑病等临床综合征。障碍及脑性脑病等临床综合征。肝功能不全肝功能不全(Hepatic insufficiency)各种各种(zhn)病因病因肝脏细胞严重肝脏细胞严重(ynzhng)损害损害代谢、分泌、合成、解毒、代谢、分泌、合成、解毒、免疫功能发生严重障碍免疫功能发生严重障碍肝功能衰竭肝功能衰竭(hepatic failure)第五页，共七十一页。肝脏肝脏(gnzng)疾病的常见病因疾病的常见病因营养性因素营养性因素(yn s)(yn s)：饥饿、摄入亚硝酸盐、黄曲霉菌等。：饥饿、摄入亚硝酸盐、黄曲霉菌等。生物性因素生物性因素:寄生虫、钩端螺旋体、细菌寄生虫、
5、钩端螺旋体、细菌(xjn)(xjn)、病毒。、病毒。化学性因素化学性因素:如四氯化碳、氯仿、磷、锑、砷剂如四氯化碳、氯仿、磷、锑、砷剂 等，抗生素、中枢神经类药、麻醉等，抗生素、中枢神经类药、麻醉 剂等。慢性酒精中毒剂等。慢性酒精中毒遗传因素：肝豆状核变性、半乳糖血症等。遗传因素：肝豆状核变性、半乳糖血症等。免疫性因素：慢性活动性肝炎等。免疫性因素：慢性活动性肝炎等。第六页，共七十一页。肝脏细胞肝脏细胞(xbo)肝实质细胞（肝细胞肝实质细胞（肝细胞）肝脏肝脏肝非实质细胞：肝巨噬细胞（枯否细胞）、肝非实质细胞：肝巨噬细胞（枯否细胞）、肝星形细胞（贮脂细胞）、肝脏相关淋巴细肝星形细胞（贮脂细胞）、
6、肝脏相关淋巴细胞（胞（Pit细胞）和肝窦内皮细胞。细胞）和肝窦内皮细胞。第七页，共七十一页。肝脏功能：肝脏功能：在物质代谢中的作用在物质代谢中的作用1、糖代谢、糖代谢2、脂类代谢、脂类代谢3、蛋白质代谢、蛋白质代谢4、维生素代谢、维生素代谢5、激素、激素(js)代谢中的作用代谢中的作用生物转化作用生物转化作用排泄作用排泄作用通过肝糖原的合成通过肝糖原的合成(hchng)、分解与糖异生来维持血糖的分解与糖异生来维持血糖的相对浓度。受胰岛素及胰高相对浓度。受胰岛素及胰高血糖素的调节血糖素的调节有助于脂类的消化、吸收；有助于脂类的消化、吸收；是脂肪酸分解、合成、改造及酮体是脂肪酸分解、合成、改造及酮
7、体生成的主要场所；生成的主要场所；合成脂蛋白的主要场所；合成脂蛋白的主要场所；胆固醇代谢胆固醇代谢(dixi)的主要器官。的主要器官。合成多种血浆蛋白质，合成多种血浆蛋白质，氨基酸脱氨基、合成尿素解氨基酸脱氨基、合成尿素解氨毒氨毒吸收、贮存和转化作用吸收、贮存和转化作用主要通过灭活激素发主要通过灭活激素发挥调节作用挥调节作用非营养性物质在肝脏内，经过氧非营养性物质在肝脏内，经过氧化、还原、水解和化、还原、水解和结合反应，使脂溶性较强的物结合反应，使脂溶性较强的物质获得极性基团，增质获得极性基团，增加水溶性，易于随胆汁或尿液加水溶性，易于随胆汁或尿液排出体外。排出体外。胆汁酸、胆红素等胆汁酸、胆
8、红素等当肝内脂类含量超过肝重的当肝内脂类含量超过肝重的5%5%时，称为脂肪肝时，称为脂肪肝(fatty liver)(fatty liver)。第八页，共七十一页。那么肝功能障碍那么肝功能障碍(zhng i)(zhng i)时会出现什么时会出现什么？为什么？为什么？第九页，共七十一页。1 1、代谢障碍、代谢障碍、代谢障碍、代谢障碍Metabolic dysfunctionMetabolic dysfunction （1 1）糖代谢障碍）糖代谢障碍）糖代谢障碍）糖代谢障碍表现：低血糖表现：低血糖表现：低血糖表现：低血糖HypoglycemiaHypoglycemia 机制机制机制机制(jzh)(
9、jzh)：（1 1）大量肝细胞坏死，肝糖原储备减少；）大量肝细胞坏死，肝糖原储备减少；）大量肝细胞坏死，肝糖原储备减少；）大量肝细胞坏死，肝糖原储备减少；（2 2）肝细胞内质网上葡萄糖）肝细胞内质网上葡萄糖）肝细胞内质网上葡萄糖）肝细胞内质网上葡萄糖-6-6-磷酸酶活性磷酸酶活性磷酸酶活性磷酸酶活性 降低，肝糖原转变为葡萄糖过程障碍；降低，肝糖原转变为葡萄糖过程障碍；降低，肝糖原转变为葡萄糖过程障碍；降低，肝糖原转变为葡萄糖过程障碍；（3 3）肝细胞灭活胰岛素的功能降低。）肝细胞灭活胰岛素的功能降低。）肝细胞灭活胰岛素的功能降低。）肝细胞灭活胰岛素的功能降低。第十页，共七十一页。（2）蛋白代谢
10、蛋白代谢(dixi)障碍：障碍：表现：低白蛋白血症表现：低白蛋白血症Hypoproteinemia （血浆胶体渗透压下降，运输功能下降）（血浆胶体渗透压下降，运输功能下降）机制：肝细胞合成白蛋白机制：肝细胞合成白蛋白albumin的能力下降的能力下降第十一页，共七十一页。2、水、电解质代谢紊乱、水、电解质代谢紊乱(wnlun)（1）肝性腹水）肝性腹水机制：机制：门脉高压门脉高压血浆胶体渗透压下降血浆胶体渗透压下降淋巴回流受阻淋巴回流受阻钠水潴留钠水潴留肾小球滤过率肾小球滤过率GFR下降下降醛固酮增多醛固酮增多心房利钠肽降低心房利钠肽降低第十二页，共七十一页。（2）电解质代谢紊乱）电解质代谢紊乱
11、 低钾血症低钾血症Hypokalemia,机制：肝细胞对醛固酮的灭活能力下降；机制：肝细胞对醛固酮的灭活能力下降；肝性腹水时，有效循环血量肝性腹水时，有效循环血量醛固酮分泌醛固酮分泌(fnm)低钠血症低钠血症hyponatremia机制：有效循环血量机制：有效循环血量ADH的分泌的分泌和灭活和灭活水潴留水潴留稀释性低钠血症稀释性低钠血症钠水潴留钠水潴留稀释性低钠血症稀释性低钠血症低低Na+血症时，水进入细胞内，引起细胞水肿。血症时，水进入细胞内，引起细胞水肿。第十三页，共七十一页。3、胆汁分泌和排泄障碍、胆汁分泌和排泄障碍表现：黄疸表现：黄疸jaundice 机制：机制：（1）白蛋白降低，非脂
12、型胆红素的运输障碍）白蛋白降低，非脂型胆红素的运输障碍（2）肝脏对非脂型胆红素摄取、结合障碍；肝脏对非脂型胆红素摄取、结合障碍；（3）肝细胞转化非脂型胆红素的能力下降肝细胞转化非脂型胆红素的能力下降(xijing)；（4）肝脏对胆汁排泄障碍。肝脏对胆汁排泄障碍。表现：胆汁淤滞表现：胆汁淤滞Intrahepaticcholestasis 机制：胆汁酸（胆汁酸是胆汁流的重要驱动机制：胆汁酸（胆汁酸是胆汁流的重要驱动力）的摄入、运载、排泄障碍。力）的摄入、运载、排泄障碍。第十四页，共七十一页。第十五页，共七十一页。4、凝血与纤溶障碍、凝血与纤溶障碍表现：诱发表现：诱发DIC机制：凝血因子合成减少机制
13、：凝血因子合成减少 重要的抗凝物质（蛋白重要的抗凝物质（蛋白(dnbi)C、抗凝血酶、抗凝血酶）合成下降）合成下降 纤溶酶原、抗纤溶酶合成下降纤溶酶原、抗纤溶酶合成下降 激活的凝血因子和纤溶酶原激活物灭活减少激活的凝血因子和纤溶酶原激活物灭活减少第十六页，共七十一页。5、生物转化功能障碍、生物转化功能障碍（1）药物代谢障碍）药物代谢障碍（2）解毒功能障碍）解毒功能障碍（3）激素灭活功能）激素灭活功能(gngnng)减弱减弱1、很多药物可损害肝细胞，同时损害的肝细、很多药物可损害肝细胞，同时损害的肝细胞也降低了对药物的代谢能力；胞也降低了对药物的代谢能力；2、白蛋白减少，血中游离、白蛋白减少，血
14、中游离(yul)的药物增多；的药物增多；3、肝硬化侧支循环的建立使药物免于被细胞、肝硬化侧支循环的建立使药物免于被细胞代谢。代谢。肝脏的解毒功能肝脏的解毒功能(gngnng)降低及侧支降低及侧支循环的建立循环的建立灭活胰岛素、醛固酮、抗利尿激素、雌激素的灭活胰岛素、醛固酮、抗利尿激素、雌激素的能力下降能力下降第十七页，共七十一页。（二）肝枯否细胞与肠源性内毒素血症（二）肝枯否细胞与肠源性内毒素血症：1、来源：枯否细胞存在于肝窦内的巨噬细胞，来源于、来源：枯否细胞存在于肝窦内的巨噬细胞，来源于骨髓及血液中的单核细胞骨髓及血液中的单核细胞2、作用：、作用：（1）吞噬、清除来自肠道的异物、病毒细菌等
15、）吞噬、清除来自肠道的异物、病毒细菌等（2）监视、抑制、杀伤肿瘤）监视、抑制、杀伤肿瘤(zhngli)细胞细胞（3）清除衰老、破碎的红细胞）清除衰老、破碎的红细胞3、对肝细胞的损害、对肝细胞的损害（Kupffer细胞被激活）细胞被激活）（1）产生活性氧杀灭细菌，同时可损害肝细胞；产生活性氧杀灭细菌，同时可损害肝细胞；（2）可产生一系列生物活性物质和各种细胞因子，损伤肝脏）可产生一系列生物活性物质和各种细胞因子，损伤肝脏（3）释放组织因子，启动凝血系统）释放组织因子，启动凝血系统4、肠源性内毒素血症、肠源性内毒素血症1、肝脏枯否细胞吞噬功能障碍；肝脏枯否细胞吞噬功能障碍；2、门门-体分流使肠道毒
16、素体分流使肠道毒素(ds)直接进入体循环；直接进入体循环；3、内毒素从结肠漏出过多内毒素从结肠漏出过多4、肠道内毒素吸收过多肠道内毒素吸收过多5、内毒素的清除减少内毒素的清除减少第十八页，共七十一页。（三）肝星形细胞与肝纤维化（三）肝星形细胞与肝纤维化1、作用：、作用：肝星形细胞沿肝窦内皮细胞的外侧面伸出树枝状突起，肝星形细胞沿肝窦内皮细胞的外侧面伸出树枝状突起，包围肝窦内皮细胞，也与肝细胞相连。其胞体可以舒包围肝窦内皮细胞，也与肝细胞相连。其胞体可以舒缩，使肝窦内径缩，使肝窦内径(nijn)发生改变调节肝窦血流。发生改变调节肝窦血流。2、肝硬化的形成：、肝硬化的形成：正常肝脏，星形细胞处于静止期，肝脏受损后，在坏正常肝脏，星形细胞处于静止期，肝脏受损后，在坏死灶内及周边区星形细胞被活化，使肝脏纤维化。死灶内及周边区星形细胞被活化，使肝脏纤维化。第十九页，共七十一页。（四）肝窦内皮细胞与肝功能障碍（四）肝窦内皮细胞与肝功能障碍特点：可产生抗凝因子，但其血栓调节蛋白表达低下，特点：可产生抗凝因子，但其血栓调节蛋白表达低下，易凝血。缺乏基底膜，并有许多小孔，有利于物质交易凝血。缺乏基底膜，