1、第四章第四章第四章第四章 神经系统神经系统神经系统神经系统(shnjngxt(shnjngxt(shnjngxt ng)ng)ng)常常常常见病损的康复见病损的康复见病损的康复见病损的康复第五节第五节 周围神经损伤周围神经损伤(snshng)(snshng)康康复复第一页，共八十六页。第五节 周围神经(zhuwishnjng)(zhuwishnjng)损伤康复周围神经(zhuwishnjng)(zhuwishnjng)中枢神经系统以外神经元神经纤维的总称脊神经脑神经内脏神经神经元神经节神经纤维神经第二页，共八十六页。第三页，共八十六页。第四页，共八十六页。概 念 周围神经损伤周围神经损伤(sn
2、shng)（peripheral nerve injury）是指周围神经丛、神经干或其）是指周围神经丛、神经干或其分支受外力作用而发生的损伤。分支受外力作用而发生的损伤。第五页，共八十六页。发病情况发病情况 平时与战时均多见平时与战时均多见平时与战时均多见平时与战时均多见 统计统计统计统计:四肢四肢四肢四肢(szh)(szh)神经伤约占外伤总数的神经伤约占外伤总数的神经伤约占外伤总数的神经伤约占外伤总数的10%10%火器伤骨折中约有火器伤骨折中约有火器伤骨折中约有火器伤骨折中约有60%60%合并神经伤合并神经伤合并神经伤合并神经伤 四肢神经伤四肢神经伤四肢神经伤四肢神经伤最多见最多见最多见最多
3、见的为的为的为的为尺神经、正中神经、桡神经、坐骨尺神经、正中神经、桡神经、坐骨尺神经、正中神经、桡神经、坐骨尺神经、正中神经、桡神经、坐骨神经和腓总神经神经和腓总神经神经和腓总神经神经和腓总神经 上肢神经伤较多，约占上肢神经伤较多，约占上肢神经伤较多，约占上肢神经伤较多，约占606070%70%第六页，共八十六页。周围神经(zhuwishnjng)的解剖生理学大体解剖31对脊神经由感觉、运动及交感神经(jiogn-shnjng)组成的混合神经后支供给椎旁肌肉及头、颈、躯干后面的皮肤颈丛（C1、2、3、4）臂丛（C5、6、7、8及T1）腰丛（L13+L4的一部分）骶丛（L4一部分+L5+S15）
4、第七页，共八十六页。显微结构显微结构 神经细胞由细胞体、树突及轴突构成神经细胞由细胞体、树突及轴突构成 只有一个轴突只有一个轴突 神经神经(shnjng)(shnjng)轴突直径不等，长度可达轴突直径不等，长度可达900mm900mm 轴突分为轴突分为有髓鞘有髓鞘及及无髓鞘无髓鞘两种两种第八页，共八十六页。第九页，共八十六页。运动和感觉神经运动和感觉神经运动和感觉神经运动和感觉神经(shnjng)(shnjng)纤维属有髓鞘神经纤维属有髓鞘神经纤维属有髓鞘神经纤维属有髓鞘神经(shnjng)(shnjng)轴突包绕层数不同的髓鞘轴突包绕层数不同的髓鞘轴突包绕层数不同的髓鞘轴突包绕层数不同的髓鞘
5、 髓鞘由雪旺氏细胞形成髓鞘由雪旺氏细胞形成髓鞘由雪旺氏细胞形成髓鞘由雪旺氏细胞形成 交感神经纤维属无髓鞘神经，较细小交感神经纤维属无髓鞘神经，较细小交感神经纤维属无髓鞘神经，较细小交感神经纤维属无髓鞘神经，较细小第十页，共八十六页。有髓鞘神经纤维有髓鞘神经纤维有髓鞘神经纤维有髓鞘神经纤维(shn jn(shn jn xin wi)xin wi)上出现不少间断处，上出现不少间断处，上出现不少间断处，上出现不少间断处，称称称称为郎飞氏结（为郎飞氏结（为郎飞氏结（为郎飞氏结（node of Ranviernode of Ranvier）神经小枝自结处分出神经小枝自结处分出神经小枝自结处分出神经小枝自
6、结处分出 结间只有一个雪旺氏细胞结间只有一个雪旺氏细胞结间只有一个雪旺氏细胞结间只有一个雪旺氏细胞第十一页，共八十六页。第十二页，共八十六页。雪旺氏细胞鞘在保护轴突及轴突再生方面起重要作用雪旺氏细胞鞘在保护轴突及轴突再生方面起重要作用雪旺氏细胞鞘在保护轴突及轴突再生方面起重要作用雪旺氏细胞鞘在保护轴突及轴突再生方面起重要作用 镜下显示的层次为雪旺氏细胞的反折，其间充以浆液镜下显示的层次为雪旺氏细胞的反折，其间充以浆液镜下显示的层次为雪旺氏细胞的反折，其间充以浆液镜下显示的层次为雪旺氏细胞的反折，其间充以浆液物质物质物质物质 髓鞘中髓鞘中髓鞘中髓鞘中707080%80%为脂类，为脂类，为脂类，为
7、脂类，202030%30%为蛋白质为蛋白质为蛋白质为蛋白质 电位的传导电位的传导电位的传导电位的传导(chund(chund o)o)是跳跃式的，结间为去极化作用是跳跃式的，结间为去极化作用是跳跃式的，结间为去极化作用是跳跃式的，结间为去极化作用 传导速度为综合速度传导速度为综合速度传导速度为综合速度传导速度为综合速度,不一致不一致不一致不一致第十三页，共八十六页。轴突最外层包绕神经内膜轴突最外层包绕神经内膜轴突最外层包绕神经内膜轴突最外层包绕神经内膜 若干轴突组成一个若干轴突组成一个若干轴突组成一个若干轴突组成一个(y(y )神经束，有束膜包绕神经束，有束膜包绕神经束，有束膜包绕神经束，有束
8、膜包绕 若干神经束组成神经干，外包的结缔组织膜称为神经若干神经束组成神经干，外包的结缔组织膜称为神经若干神经束组成神经干，外包的结缔组织膜称为神经若干神经束组成神经干，外包的结缔组织膜称为神经外膜外膜外膜外膜 神经内膜、束膜及外膜均有防神经受伤过度牵拉的作神经内膜、束膜及外膜均有防神经受伤过度牵拉的作神经内膜、束膜及外膜均有防神经受伤过度牵拉的作神经内膜、束膜及外膜均有防神经受伤过度牵拉的作用，尤以后二者为重要用，尤以后二者为重要用，尤以后二者为重要用，尤以后二者为重要第十四页，共八十六页。第十五页，共八十六页。第十六页，共八十六页。血液供给血液供给 神经血液供给丰富神经血液供给丰富神经血液供
9、给丰富神经血液供给丰富 血管血管血管血管(xugu(xugu n)n)进入神经外膜后，多纵行吻合后再分枝，进入神经外膜后，多纵行吻合后再分枝，进入神经外膜后，多纵行吻合后再分枝，进入神经外膜后，多纵行吻合后再分枝，然后达束膜然后达束膜然后达束膜然后达束膜 在内膜也有众多毛细血管网在内膜也有众多毛细血管网在内膜也有众多毛细血管网在内膜也有众多毛细血管网 外膜内有淋巴管外膜内有淋巴管外膜内有淋巴管外膜内有淋巴管第十七页，共八十六页。神经的变性神经的变性 瓦氏变性（瓦氏变性（瓦氏变性（瓦氏变性（Wallerian degenerationWallerian degeneration）18501850
10、年，年，年，年，WallerWaller发现发现发现发现(fxin)(fxin)髓鞘、轴突分解髓鞘、轴突分解髓鞘、轴突分解髓鞘、轴突分解周围神经周围神经(zhuwishnjng)损伤的变性与再损伤的变性与再生生第十八页，共八十六页。损伤损伤损伤损伤(s(s nshng)nshng)神经近侧段的退行性变到郎飞氏结前（或不神经近侧段的退行性变到郎飞氏结前（或不神经近侧段的退行性变到郎飞氏结前（或不神经近侧段的退行性变到郎飞氏结前（或不超过一个郎飞氏结）即停止超过一个郎飞氏结）即停止超过一个郎飞氏结）即停止超过一个郎飞氏结）即停止 退变的髓鞘分解成为胆固醇酯及三酸甘油酯而被吸收退变的髓鞘分解成为胆固
11、醇酯及三酸甘油酯而被吸收退变的髓鞘分解成为胆固醇酯及三酸甘油酯而被吸收退变的髓鞘分解成为胆固醇酯及三酸甘油酯而被吸收第十九页，共八十六页。神经损伤后，相应的神经细胞也有变化。神经损伤后，相应的神经细胞也有变化。1892年年Nissl报道，轴突断后神经细胞出现染色质溶解报道，轴突断后神经细胞出现染色质溶解(rngji)现象现象轴突和髓鞘的分解吸收以及雪旺氏细胞增生等现象，轴突和髓鞘的分解吸收以及雪旺氏细胞增生等现象，称为瓦氏变性（称为瓦氏变性（Wallerian degeneration）退变过程，在神经断裂后即开始，一般在神经伤后退变过程，在神经断裂后即开始，一般在神经伤后8周左周左右完成右完
12、成第二十页，共八十六页。神经的再生 一般认为神经细胞损伤后不能再生，而周围神经纤维一般认为神经细胞损伤后不能再生，而周围神经纤维一般认为神经细胞损伤后不能再生，而周围神经纤维一般认为神经细胞损伤后不能再生，而周围神经纤维(shn(shn jnjn xin wi)xin wi)可以再生可以再生可以再生可以再生第二十一页，共八十六页。神经损伤后神经损伤后神经损伤后神经损伤后2424小时，在电镜下可见纤维的神经轴芽小时，在电镜下可见纤维的神经轴芽小时，在电镜下可见纤维的神经轴芽小时，在电镜下可见纤维的神经轴芽 伤后伤后伤后伤后7 71010天开始向远侧生长天开始向远侧生长天开始向远侧生长天开始向远侧
13、生长 如未修复如未修复如未修复如未修复(xif)(xif)神经，在近侧形成神经瘤神经，在近侧形成神经瘤神经，在近侧形成神经瘤神经，在近侧形成神经瘤 远侧段的近端也因雪旺氏细胞的增生而膨大，称为雪远侧段的近端也因雪旺氏细胞的增生而膨大，称为雪远侧段的近端也因雪旺氏细胞的增生而膨大，称为雪远侧段的近端也因雪旺氏细胞的增生而膨大，称为雪旺氏细胞瘤旺氏细胞瘤旺氏细胞瘤旺氏细胞瘤第二十二页，共八十六页。损伤的神经修复后，再生的轴突进入远侧的鞘膜管内损伤的神经修复后，再生的轴突进入远侧的鞘膜管内损伤的神经修复后，再生的轴突进入远侧的鞘膜管内损伤的神经修复后，再生的轴突进入远侧的鞘膜管内 以以以以每日每日每
14、日每日1 12mm2mm的速度的速度的速度的速度(sd)(sd)向远侧生长向远侧生长向远侧生长向远侧生长 当再生轴突与终末器官相连后即发挥功能当再生轴突与终末器官相连后即发挥功能当再生轴突与终末器官相连后即发挥功能当再生轴突与终末器官相连后即发挥功能 终末器官及运动终板可以再生终末器官及运动终板可以再生终末器官及运动终板可以再生终末器官及运动终板可以再生第二十三页，共八十六页。轴突生长的旺盛期一般认为在修复术后轴突生长的旺盛期一般认为在修复术后轴突生长的旺盛期一般认为在修复术后轴突生长的旺盛期一般认为在修复术后4 46 6周周周周 1 16 6周内，电镜下可看到再生周内，电镜下可看到再生周内，
15、电镜下可看到再生周内，电镜下可看到再生(zishng)(zishng)轴突为神经束膜包轴突为神经束膜包轴突为神经束膜包轴突为神经束膜包被成为神经小束，在光镜下到术后被成为神经小束，在光镜下到术后被成为神经小束，在光镜下到术后被成为神经小束，在光镜下到术后8 81212周才能看到周才能看到周才能看到周才能看到 由于再生轴突不能全部长入远侧段，所以由于再生轴突不能全部长入远侧段，所以由于再生轴突不能全部长入远侧段，所以由于再生轴突不能全部长入远侧段，所以感觉和运动感觉和运动感觉和运动感觉和运动功能的恢复达不到伤前水平功能的恢复达不到伤前水平功能的恢复达不到伤前水平功能的恢复达不到伤前水平第二十四页
16、，共八十六页。雪旺氏细胞雪旺氏细胞雪旺氏细胞雪旺氏细胞在神经修复中起重要在神经修复中起重要在神经修复中起重要在神经修复中起重要(zhngyo)(zhngyo)作用作用作用作用 损伤远侧段雪旺氏细胞分裂增殖形成索带，对再生轴突起损伤远侧段雪旺氏细胞分裂增殖形成索带，对再生轴突起损伤远侧段雪旺氏细胞分裂增殖形成索带，对再生轴突起损伤远侧段雪旺氏细胞分裂增殖形成索带，对再生轴突起引导作用，诱导生长锥的迁移方向引导作用，诱导生长锥的迁移方向引导作用，诱导生长锥的迁移方向引导作用，诱导生长锥的迁移方向 能分泌神经生长因子（能分泌神经生长因子（能分泌神经生长因子（能分泌神经生长因子（NGFNGF）、神经元营养因子）、神经元营养因子）、神经元营养因子）、神经元营养因子（NTFSNTFS）、促神经轴突生长因子（）、促神经轴突生长因子（）、促神经轴突生长因子（）、促神经轴突生长因子（NPFSNPFS）、基膜索）、基膜索）、基膜索）、基膜索（LamininLaminin）和纤维连结素等）和纤维连结素等）和纤维连结素等）和纤维连结素等2020多种多肽类活性物质多种多肽类活性物质多种多肽类活性物质多种多肽类活