1、糖尿病在外科手术中的问糖尿病在外科手术中的问题题(wnt)(wnt)探讨探讨宜章县人民(rnmn)(rnmn)医院肾内内分泌科周建华 第一页，共四十七页。导言导言(doyn)(doyn)n n将给医务专业人员和糖尿病患者(hunzh)(hunzh)提供在疾病和手术中治疗糖尿病的（各种）知识和技能。第二页，共四十七页。疾病对糖尿病控制疾病对糖尿病控制(kngzh)(kngzh)的影响的影响 n n在疾病发生、发展的过程中，机体释放各种应激激素，它们的作用与胰岛素的作用相反，可持续地升高(shn o)(shn o)血糖，并促进酮体的产生和积累。如果处理不当，将会导致病人出现脱水、酮症或高渗性高血糖
2、状态，必须住院治疗。第三页，共四十七页。外科手术会影响外科手术会影响(yngxing)(yngxing)糖尿病的控糖尿病的控制制 n n糖尿病病人可以耐受各种通常的外科手术和与糖尿病的并发症有关的各种手术，这些并发症包括动脉粥样硬化病、外周血管疾病、神经性溃疡(kuyng)(kuyng)、肾脏疾病和增殖性视网膜病等。第四页，共四十七页。外科手术会影响外科手术会影响(yngxing)(yngxing)糖尿病的控糖尿病的控制制n nA、手术时，病人平时的治疗方案需要进行调整。通常的调整包括科学的营养疗法、服药情况和血糖的控制范围；n nB、如果(rgu)(rgu)糖尿病患者的血糖高过正常，手术会增
3、加患者感染的危险性；n nC、1型和2型糖尿病患者围手术期的治疗是不同的。第五页，共四十七页。特殊特殊(tsh)(tsh)护理是非常必要的护理是非常必要的 n n为了(wi le)(wi le)给患其他疾病或正做手术的糖尿病患者提供足够的支持，必须对人体生理学有一个充分的了解。为了(wi le)(wi le)获得并维持正常血糖，保持水和电解质平衡，提供足够的营养，阻碍更多并发症的发生，特殊护理是非常必要的。第六页，共四十七页。目的(md)(md)n n了解疾病和手术对血糖水平、酮体水平、水和电解了解疾病和手术对血糖水平、酮体水平、水和电解质平衡的生理影响；质平衡的生理影响；n n让医务人员了解
4、在给患者制定让医务人员了解在给患者制定(zhdng)(zhdng)医疗方案时的一些医疗方案时的一些特殊规定，一些发生在办公室急诊病房的需要；特殊规定，一些发生在办公室急诊病房的需要；n n注意作出判断甚至治疗的紧急状态；注意作出判断甚至治疗的紧急状态；n n了解术前的注意事项；了解术前的注意事项；n n阐明手术病人胰岛素的用法或血糖的控制方法；阐明手术病人胰岛素的用法或血糖的控制方法；n n说明围手术期维持正常血糖水平的重要性；说明围手术期维持正常血糖水平的重要性；n n说明术后的注意事项。说明术后的注意事项。第七页，共四十七页。疾病和手术对生理(shngl)(shngl)和临床的影响n n谢
5、内环境(hunjng)(hunjng)的稳定依赖于合成代谢的激素胰岛素和主要的分解代谢激素如胰高血糖素、儿茶酚胺、考的松和生长激素之间的平衡，胰岛素的主要作用是降低血糖水平。由于疾病、手术、感染、外伤、创伤和药物引起的生理性应激能破坏内环境(hunjng)(hunjng)的稳定，从而引起高血糖和酮症。第八页，共四十七页。n n在疾病和手术中，包括考的松、儿茶酚胺（肾上在疾病和手术中，包括考的松、儿茶酚胺（肾上腺素和去甲肾上腺素）、生长激素和胰高血糖素腺素和去甲肾上腺素）、生长激素和胰高血糖素在内的反向调节激素分泌增加在内的反向调节激素分泌增加n n儿茶酚胺使心率加快血压增高扩张支气管以最大限度
6、的儿茶酚胺使心率加快血压增高扩张支气管以最大限度的摄取机体所需的氧气。血液从皮肤表面转而流向体内，摄取机体所需的氧气。血液从皮肤表面转而流向体内，给体内的重要给体内的重要(zhngyo)(zhngyo)器官提供必要的氧气。因为血液器官提供必要的氧气。因为血液不在流经皮下和皮下脂肪，注射的胰岛素可能不被吸收。不在流经皮下和皮下脂肪，注射的胰岛素可能不被吸收。n n肾上腺素能减少肌肉组织对糖的摄取，抑制内源性胰岛素的释肾上腺素能减少肌肉组织对糖的摄取，抑制内源性胰岛素的释放放第九页，共四十七页。1型糖尿病中，反向调节激素使机体发生型糖尿病中，反向调节激素使机体发生(fshng)(fshng)如下的
7、代谢紊乱如下的代谢紊乱n n反向调节激素有利于葡萄糖从肝内释放，它们和胰岛素的作用相反。n n儿茶酚胺和考的松通过以下途径提高血糖水平n n使贮存在肝内的糖原使贮存在肝内的糖原(tn yun)(tn yun)转换成葡萄糖并释放转换成葡萄糖并释放入血入血n n肝脏把氨基酸、甘油和乳酸异生成多余的糖肝脏把氨基酸、甘油和乳酸异生成多余的糖n n增加外周组织对胰岛素的抵抗增加外周组织对胰岛素的抵抗第十页，共四十七页。n n高血糖症时，由于渗透性利尿使尿量增多，液体(yt)(yt)的需要量也随之增多n n液体需要量增加的症状和体征包括多饮、多尿、烦渴和嘴干n n如果高血糖状态持续存在而没有足够的水和电解
8、质将会发生脱水。必须用足量的胰岛素以降低血糖，纠正渗透性利尿，防止发生酮症酸中毒。n n由于脱水引起的症状和体征包括由于丢失钠、钾、磷、镁所引起的肌肉乏力和疲劳。第十一页，共四十七页。在在2型糖尿病患者中，严重的代谢失代偿型糖尿病患者中，严重的代谢失代偿和脱水可出现和脱水可出现(chxin)(chxin)高渗性高血糖状态高渗性高血糖状态 n n尽管尽管DKADKA和和HHSHHS通常被看成两种独立的疾病。通常被看成两种独立的疾病。n n实际上，他们在一系列的代谢失代偿中，有许多相重叠的部分实际上，他们在一系列的代谢失代偿中，有许多相重叠的部分n nHHSHHS和和DKADKA的主要区别在于的主
9、要区别在于HHSHHS不产生大量不产生大量(dling)(dling)的酮体。在的酮体。在HHSHHS中，可出现血容量的减少和脱水，但酮体的生成减少，这是因中，可出现血容量的减少和脱水，但酮体的生成减少，这是因为体内胰岛素的水平可以抑制酮体的产生却不能抑制高血糖。为体内胰岛素的水平可以抑制酮体的产生却不能抑制高血糖。n nHHSHHS的显著特征是严重的高血糖（血浆血糖的显著特征是严重的高血糖（血浆血糖600mg/dL 33.3mmol/L600mg/dL 33.3mmol/L）和高渗透压和高渗透压330mOsm/kg330mOsm/kgn nHHSHHS常见于液体摄入量不足或口渴中枢感觉减退的
10、老年人常见于液体摄入量不足或口渴中枢感觉减退的老年人n n如果未察觉或没及时治疗，将会发生昏睡、精神萎靡或昏迷如果未察觉或没及时治疗，将会发生昏睡、精神萎靡或昏迷n nHHSHHS的预防及尽早治疗的原则和的预防及尽早治疗的原则和DKADKA的原则基本一致的原则基本一致第十二页，共四十七页。患病患病(hun bn)(hun bn)时的药物调整时的药物调整n nA A胰岛素和胰岛素和/或大部分的口服药仍然是需要的。胰岛素的用量不当是发生酮症的一或大部分的口服药仍然是需要的。胰岛素的用量不当是发生酮症的一个重要原因。个重要原因。n n继续常规注射中效继续常规注射中效/长效胰岛素长效胰岛素n n每天的
11、胰岛素量通常要给足每天的胰岛素量通常要给足n n使用胰岛素泵的患者应该继续给予生理量的胰岛素使用胰岛素泵的患者应该继续给予生理量的胰岛素,并很有可能需要增加他们并很有可能需要增加他们的注射频率。一直到皮下注射的胰岛素达到一个非常合适的量的注射频率。一直到皮下注射的胰岛素达到一个非常合适的量,这时才可以这时才可以(ky)(ky)撤下胰岛素泵。泵植入的部位可能会引起高血糖和酮症酸中毒。一定要撤下胰岛素泵。泵植入的部位可能会引起高血糖和酮症酸中毒。一定要告诉患者一旦发现任何意想不到的代谢失代偿，就必须更换泵的植入部位。告诉患者一旦发现任何意想不到的代谢失代偿，就必须更换泵的植入部位。即使注射的部位需
12、要经常更换，也必须遵守这一原则。因为一旦出现问题，即使注射的部位需要经常更换，也必须遵守这一原则。因为一旦出现问题，其首发体征既是持续的高血糖和酮症。其首发体征既是持续的高血糖和酮症。n n当糖尿病病人身患重病时，应该停用二甲双胍并开始胰岛素治当糖尿病病人身患重病时，应该停用二甲双胍并开始胰岛素治疗。服用二甲双胍治疗的患者由于某种疾病引起低血压和组织疗。服用二甲双胍治疗的患者由于某种疾病引起低血压和组织灌注减少时，有发生乳酸酸中毒的危险，这是一种罕见的但有灌注减少时，有发生乳酸酸中毒的危险，这是一种罕见的但有可能发生的副作用。可能发生的副作用。第十三页，共四十七页。n n 如果病人因为恶心和厌
13、食不能正常进食(jnsh)(jnsh)时，可用替代液体或软饮料。第十四页，共四十七页。糖尿病病人(bngrn)(bngrn)的围手术期治疗n n、围手术期的治疗目标是防止低血糖、过高的高血糖、脂肪(zhfng)(zhfng)、蛋白质的分解代谢以及电解质失衡。第十五页，共四十七页。高血糖可能会导致高血糖可能会导致(dozh)(dozh)以下问题以下问题n n有效的白细胞数量有效的白细胞数量(shling)(shling)减少，血小板聚集的危险性减少，血小板聚集的危险性增加，红细胞脆性增加。这些将导致小血管的循环血增加，红细胞脆性增加。这些将导致小血管的循环血量减少，使其氧气和营养物质的摄入量减少
14、。量减少，使其氧气和营养物质的摄入量减少。n nB B 酮症和酮症酸中毒往往发生于持续的高血糖之后，酮症和酮症酸中毒往往发生于持续的高血糖之后，他们将导致血他们将导致血PHPH值的下降值的下降,对于对于1 1型糖尿病的患者型糖尿病的患者,即即使将血糖控制在适当范围使将血糖控制在适当范围,当他们做手术时当他们做手术时,也容易发也容易发生酸中毒。生酸中毒。n nC C 血糖高的所有病人都容易因渗透性利尿导致电解血糖高的所有病人都容易因渗透性利尿导致电解质紊乱和血容量减少。质紊乱和血容量减少。n nD D 未发现和未治疗的低血糖可能会威胁手术病人的未发现和未治疗的低血糖可能会威胁手术病人的生命。因为
15、麻醉病人低血糖时很难被发现，围手术期生命。因为麻醉病人低血糖时很难被发现，围手术期经常的血糖监测是绝对必要的。经常的血糖监测是绝对必要的。第十六页，共四十七页。n n理论上讲，建立和保持体内平衡对于伤口的愈合是必要的。正常的血糖水平是蛋白质合成的必要条件(b yo tio jin)(b yo tio jin)，而蛋白合成又是无菌伤口愈合所必须的，对于伤口愈合来说，最佳条件是血糖必须小于200mg/dl。第十七页，共四十七页。术前评价(pngji)(pngji)和术前准备 n nA A 糖尿病的确诊日期糖尿病的确诊日期 n nB B 包括未治疗的糖尿病病人在内的患者的所有症状和体征。包括未治疗的
16、糖尿病病人在内的患者的所有症状和体征。n nC C 药物药物(yow)(yow)包括种类、剂量、胰岛素的作用时间和包括种类、剂量、胰岛素的作用时间和/或口服降或口服降糖药。糖药。n nD D 升血糖药物。升血糖药物。n nE E 通过平时血糖水平记录单来评价平时的新陈代谢情况，必通过平时血糖水平记录单来评价平时的新陈代谢情况，必要时，可测要时，可测HbA1cHbA1c。n nF F 目前的体重和最高体重。目前的体重和最高体重。n nG G 既往所行手术和所患疾病。既往所行手术和所患疾病。n nH H 对于女性，应询问末次月经及生育史。对于女性，应询问末次月经及生育史。n nI I 过敏史。过敏史。n nJ J 既往是否发生过酮症酸中毒、既往是否发生过酮症酸中毒、HHSHHS和严重的低血糖和严重的低血糖 第十八页，共四十七页。n n为保证电解质平衡和血容量充足(chngz)(chngz)，在做特殊条件的手术之前，必须再看一下诊断性的实验数据。第十九页，共四十七页。n n应该知道病人的心脑血管、外周血管、呼吸、神经和肾脏(shnzng)(shnzng)系统的特殊情况。必须了解(lioji)