1、糖尿病的控制目标和口服糖尿病的控制目标和口服(kuf)降糖药的治疗降糖药的治疗第一页，共五十页。主要主要(zhyo)(zhyo)内容内容 糖尿病的控制目标和治疗糖尿病的控制目标和治疗(zhlio)(zhlio)路径路径 口服降糖药分类和合理应用口服降糖药分类和合理应用第二页，共五十页。糖尿病糖尿病的控制目标和治疗的控制目标和治疗(zhlio)(zhlio)路径路径第三页，共五十页。糖尿病治疗糖尿病治疗(zhlio)的目标的目标近期目标近期目标近期目标近期目标消除糖尿病症状消除糖尿病症状(zhngzhung)(zhngzhung)和和防止急性代谢并发症防止急性代谢并发症远期目标远期目标远期目标远
2、期目标预防慢性并发症，预防慢性并发症，提高患者生活提高患者生活(shnghu)(shnghu)质量，质量，延长寿命延长寿命糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病胰岛素分泌缺陷和胰岛素分泌缺陷和/或作用障碍导致的或作用障碍导致的以高血糖等为特征以高血糖等为特征的代谢紊乱症候群的代谢紊乱症候群第四页，共五十页。STENO-2研究：综合控制(kngzh)多重危险因素可降低糖尿病患者终点事件GaedeP,etal.NEnglJMed.2003Jan30;348(5):383-93.综合控制指生活方式干预(gny)，及高血糖、高血压、血脂紊乱、微量白蛋白尿的药物治疗和阿司匹林作为心血管疾病二级预防的综合治疗01224
3、3648607284960102030405060P=0.007随访时间（月）常规治疗组(n=80)：35例发生85次事件强化治疗组(n=80)：19例发生33次事件复合事件发生率（%）复合事件：非致死性心梗、中风或心血管疾病(jbng)死亡、血运重建、截肢2型糖尿病的治疗控制目标应具有综合性第五页，共五十页。DCCT/EDIC研究：长期(chngq)强化血糖控制，有益于减少微血管和心血管疾病发生率1.DCCT/EDICgroup.NEnglJMed.2005;353(25):264353.2.EDIC.JAMA2002;287:25639.P0.001相对风险下降62%非致死性心梗、中风或心
4、血管疾病死亡的累计发生率（%）P=0.020.120.100.080.060.040.020.000 123456 789 1011 1213 1415 1617 18 19 2021相对风险下降57%时间（年）常规治疗强化治疗2型糖尿病的治疗应以血糖的持续控制为目标第六页，共五十页。2012 ADA/EASD声明推荐(tujin):以患者为中心的个体化治疗InzucchiSE,etal.DiabetesCare2012.publishedonlineApril19以患者为中心，即以尊重患者、体现患者意愿、需求、利益为宗旨，指导临床决策血糖控制目标和降糖治疗须个体化如有可能，患者应参与所有治疗
5、决定，应关注患者的意愿、需求和价值2型糖尿病的治疗控制目标应个体化第七页，共五十页。中国(zhnu)2型糖尿病综合控制目标8检测指标目标值血糖*（mmol/L）空腹4.47.0非空腹10.0HbA1c（%）7.0血压（mmHg）1.0女性1.3TG（mmol/l）1.5LDL-C（mmol/l）未合并冠心病2.6合并冠心病1.8体重指数（BMI,kg/m2）24.0尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性女性或：尿白蛋白排泄率2.5（22.0mg/g）3.5（31.0mg/g）20.0g/min（30mg/d）主动有氧活动（分钟/周）150注*：毛细血管(moxxuun)血糖中华医学会糖尿病学
6、分会.中国(zhnu)2型糖尿病防治指南.2013版第八页，共五十页。中国中国(zhn u)专家共识推荐：专家共识推荐：成人成人2型糖尿病型糖尿病HbA1C个体化控制目标值个体化控制目标值中华医学会内分泌学分会.中华(Zhnghu)内分泌代谢,2011;27(5):371-4.HbA1C水平水平适用人群适用人群6.0%新诊断、年轻、无并发症及伴发疾病；勿需降糖药物干预者糖尿病合并妊娠；妊娠糖尿病6.5%65岁无并发症和严重伴发疾病糖尿病患者计划妊娠7.0%65岁，口服降糖药不能达标合用或改用胰岛素治疗65岁，预期生存期15年7.5%已有心血管疾病（CVD）或CVD极高危8.0%65岁，预计生存
7、期515年9.0%65岁，预期生存期5年；低血糖高危人群；执行治疗方案困难者等更加更加(gnji)(gnji)严格严格适当适当宽松宽松第九页，共五十页。个体化血糖控制目标的制定(zhdng)依据1.InzucchiSE,etal.DiabetesCare.2012Jun;35(6):1364-79.2.中国(zhnu)2型糖尿病防治指南基层版（征求意见稿）血糖控制严格血糖控制宽松病程短 长预期寿命长 短低血糖潜在风险低 高主要合并症无 严重已有心血管疾病无 严重成人、孕妇 老人、儿童少/轻度 少/轻度 第十页，共五十页。心血管疾病合并2型糖尿病患者(hunzh)的血糖控制目标已证实HbA1c7
8、.0%可减少糖尿病患者微血管并发症，故推荐(tujin)血糖控制目标：HbA1c7.0%，FPG7.0mmol/L，2hPPG10mmol/L;3124糖尿病病史较短、预期(yq)寿命较长、没有明显CVD的患者在不发生低血糖的情况下可考虑将HbA1c控制至6.5%;有严重低血糖病史，或预期寿命较短，或有显著微血管或大血管并发症的患者可放宽血糖目标值：HbA1c7.5%-8.0%;慢性疾病终末期(如心功能NYHA-级、慢性肾功能不全、恶性肿瘤伴转移、中-重度认知功能障碍)患者的HbA1c可放宽至8.5%。高颖,等.心血管疾病合并糖尿病口服降糖药物应用专家共识.中华内科杂志,2014,53(10)
9、:833-838第十一页，共五十页。心血管疾病合并(hbng)2型糖尿病患者降糖需重视餐后血糖ESC/EASD工作组在“糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病”指南(zhnn)中提到：n当糖尿病患者在以近似正常的血糖作为血糖控制目标时，在降糖策略方面应尤其将餐后血糖纳入(nr)考虑范围。-有证据表明餐后高血糖升高增加CVD事件的发生率；-严格控制餐后血糖则有可能减少2型糖尿病患者(伴或不伴有CVD病史)的 心血管事件和死亡风险。The Task Force on diabetes,pre-diabetes,and cardiovascular disease of the ESC and develo
10、ped in collaboration with the EASD.Eur Heaet J,2013第十二页，共五十页。餐后高血糖是心血管事件(shjin)/死亡的独立危险因素2011 IDF Guideline for Management of PostMeal Glucose in Diabetes血糖(xutng)波动增大机体氧化应激，压力(yl)增大(氧化应激标记物)A血管内皮损伤(动脉舒张功能下降)动脉粥样硬化进展(CIMT)餐后餐后血糖血糖升高升高心血管事件(心血管死亡）第十三页，共五十页。对大多数成年(chngnin)2型糖尿病患者，合理的HbA1c控制目标为7.0%ESH欧
11、洲(uzhu)高血压学会ESC欧洲心脏学会对合并(hbng)高血压的糖尿病患者，推荐HbA1c控制目标为80%格列齐特60%-70%瑞格列奈8%那格列奈83%吡格列酮30%阿卡波糖34%*西格列汀87%沙格列汀75%维格列汀85%利格列汀5%参见FDA(美国食品药物(yow)管理局)、EMEA(欧洲药物评审局)、SFDA(中国食品药品监督管理局)批准的产品说明书*阿卡波糖在胃肠道经肠道细菌及消化酶代谢(dixi)，部分代谢(dixi)产物(约34%)被吸收并经尿液排泄第四十页，共五十页。对于合并对于合并CKD的的T2DM患者，患者，应根据应根据(gnj)药物排泄情况考虑是否减量或停用药物排泄情
12、况考虑是否减量或停用KDIGO CKD Work Group.Kidney Int Suppl 2013;3(1):1-150.Tuttle KR,et al.Diabetes Care.2014;37(10):2864-83.药物举例药物举例注意事项注意事项磺脲类避免应用主要经肾脏排泄的药物胰岛素部分经肾脏排泄，GFR30ml/min/1.73m2时可能需减量二甲双胍GFR30ml/min/1.73m2时建议避免使用GFR45ml/min/1.73m2时应谨慎使用第四十一页，共五十页。中国专家(zhunji)共识：瑞格列奈是唯一可在T2DM合并CKD患者全程应用的口服降糖药T2DM2型糖尿病
13、CKD慢性(mn xng)肾脏病中国(zhnu)医师协会内分泌代谢科医师分会.中国糖尿病杂志.2013;21(10):865-870.第四十二页，共五十页。调节范围广，推荐从小剂量0.5mg/餐前开始，最大到4mg/餐前可根据(gnj)血糖情况调整剂量，三餐前剂量可不均一2型糖尿病患者，瑞格列奈应用(yngyng)剂量推荐 根据血糖调整(tiozhng)剂量，最大到4mg/餐前 起始剂量起始剂量1.Schmitz O,et al.Diabetes Care.2002;25(2):342-346.2.Van Gaal LF,et al.Diabetes Res Clin Pract.2001;5
14、3(3):141-148.3.Rosenstock J,et al.Diabetes Care.2004:27(6):1265-1270.4.Jovanovic L,et al.J Clin Pharmacol.2000;40(1):49-57.HbA1C8%1新病人HbA1C8%2以往用过口服降糖药HbA1C8%3,4未用过或已用过口服降糖药0.5mg/餐前0.5-1mg/餐前1-2mg/餐前第四十三页，共五十页。2型糖尿病合并慢性肾脏病患者(hunzh)，瑞格列奈应用剂量推荐 CKD 1-3期CKD 4期或5期(透析患者)无需调整剂量；推荐(tujin)起始剂量0.5mg/餐前,最大到4m
15、g/餐前 剂量(jling)无需调整 1.SwissMedWkly.2012epub(PMID:22987488)2.CanadianJDiabetes.2013;37(sup1):s1-1963.中国糖尿病杂志.2013年.21卷10期，865-8704.诺和龙药品说明书.2014年.第四十四页，共五十页。二甲(rji)双胍在CKD患者中的使用 Tuttle KR,et al.Diabetes Care.2014;37:28642883二甲双胍直接以原形经肾脏排泄，当肾功能损害(snhi)时易发生二甲双胍和乳酸在体内蓄积，从而增加乳酸酸中毒风险。eGFR（mL/min/1.73m2）用量建议
16、60无需调整剂量45且60持续用药需要定期查肾功能（每3-6月）30且45停用/减量，每三个月查肾功能30停用根据(gnj)eGFR值调整二甲双胍用药剂量第四十五页，共五十页。糖苷酶抑制剂在CKD的患者(hunzh)中的使用u糖苷酶抑制剂（包括阿卡波糖和米格列酮）仅有很少部分通过胃肠道吸收，但随着肾功能降低，其代谢产物血药浓度显著增加。u因此，糖苷酶抑制剂应避免在eGFR30ml/min/1.73m2（CKD4-5期）的患者(hunzh)中使用。Tuttle KR,et al.Diabetes Care.2014;37:28642883第四十六页，共五十页。格列奈类在CKD的患者(hunzh)中的使用u瑞格列奈在CKD1-5期均可使用，不需调节剂量u那格列奈的代谢产物(chnw)M1在肾功能不全时易在体内蓄积，因其仍具有较强的促胰岛素分泌效应(效力约为那格列奈原药的1/5)，故可导致低血糖。因此那格列奈CKD1-3a期可用,3b-4期需减量，5期禁用。Guo X，Chin J Diabetes.2013;21:865870.第四十七页，共五十页。其他口服降糖药物在CKD患者(hunzh