1、糖尿病诊治新进展从治疗(zhlio)指南到临床实践第一页，共六十七页。糖尿病概述(i sh)糖尿病是由于胰岛素分泌绝对缺乏或/和相对(xingdu)缺乏（包括细胞衰变和胰岛素抵抗)，胰岛素的生物效应降低(胰岛素抵抗，胰岛素敏感性降低，葡萄糖清除能力下降)，引起的以慢性高血糖为特征的一组代谢病。持续的高血糖会引起多器官的损害、功能异常或衰竭，如眼、肾脏、神经、心、脑及血管等。第二页，共六十七页。WHO 2WHO 2型糖尿病流行病学型糖尿病流行病学(li xn bn xu)(li xn bn xu)资料资料在发达国家，糖尿病在疾病致死原因(yunyn)中列第4位，在医疗花费中列第8位中国已成为拥有
2、糖尿病人口最多的国家之一，估计糖尿病人数还会增加British Diabetic Association,The Kings Found Report 1996 IDF:Diabetes Around the World,Belgium,1994第三页，共六十七页。流行病学(li xn bn xu)-WHO 报告 全球糖尿病：估测 1994年约 1.20亿 1997年约 1.35亿 2000年约 1.75亿 预测 2010年约 2.39亿 2025年约 3.00亿 在发达国家上升45 在发展中国家上升200 21世纪在中国、印度(yn d)、非洲某些发 展中国家流行第四页，共六十七页。糖尿病患
3、者(hunzh)人数最多的三个国家Diabetes Care 1998;21(9):1414-1431糖糖尿尿病病人人数数（百万（百万(bi wn)）第五页，共六十七页。不同年龄(ninlng)的糖尿病患病率已诊断与未诊断比例(bl)%051015202520-4445-5455-6465-74 已诊断(zhndun)未诊断年龄(岁)Harris MI et al.Diabetes.1987;33:523-534第六页，共六十七页。糖尿病并发症患病率0%0%5%5%10%10%15%15%20%20%25%25%30%30%35%35%40%40%糖尿病肾病糖尿病肾病(shn bn)(shn
4、bn)足损害足损害(snhi)(snhi)神经病变神经病变坏疽坏疽(huij)(huij)MAU蛋白尿蛋白尿心梗心梗/脑卒中脑卒中Diabetes Care Data Collection project 1998第七页，共六十七页。糖尿病慢性(mn xng)并发症l高血压 2 倍l脂质异常(ychng)3 倍l冠心病 4 倍l肾衰 17 倍l失明(sh mng)25 倍l截肢 15 倍第八页，共六十七页。糖尿病的分类(fn li)（病原学）1 型 糖 尿 病2 型 糖 尿 病其 它 特 殊 类 型妊 娠 糖 尿 病ADA,Diabetes Care 21,Suppl 1,1998第九页，共六
5、十七页。1 型 糖 尿 病免疫介导糖尿病：包含以前所称IDDM或青少年发病糖尿病。本型是由于胰腺B细胞发生细胞介导的自身免疫反应性损伤而引起。其标志有：ICA、IAA、GAD 特发性糖尿病：具有1型糖尿病的表现而无明显病因学发现，呈现(chngxin)不同程度的胰岛素缺乏，频发酮症酸中毒，但始终无自身免疫反应的证据。第十页，共六十七页。成人(chng rn)晚发自身免疫性糖尿病（LADA）LADA诊断要点：将诊断要点：将2048岁发病，发病时多饮、多尿、岁发病，发病时多饮、多尿、多食症状明显，体重下降快，多食症状明显，体重下降快，BMI25，空腹血糖，空腹血糖16.5mmol/L作为考虑诊断作
6、为考虑诊断LADA的临床基本点，加上空的临床基本点，加上空腹血浆腹血浆C肽肽0.4nM/L，早餐空腹，早餐空腹2两馒头两馒头(mn tou)(mn tou)餐后餐后1小时小时或或2小时小时C肽水平肽水平0.8 nM/L，即，即C肽或胰岛素水平呈低平肽或胰岛素水平呈低平曲线；或曲线；或GAD抗体阳性，或抗体阳性，或HLADQB1链等链等57位点为非位点为非天门冬氨酸纯合子（天门冬氨酸纯合子（NA/NA）基因（易感基因）中的任意一）基因（易感基因）中的任意一项就考虑诊断项就考虑诊断LADA。第十一页，共六十七页。特殊(tsh)型糖尿病1、细胞遗传缺陷（MODY)2、胰岛素作用遗传缺陷，如A型胰岛素
7、抵抗，脂肪萎缩性糖尿病等3、胰腺疾病，如胰腺炎、胰腺切除、肿瘤、血色病、纤维钙化性胰腺病等4、内分泌性疾病，如肢端肥大症、库欣综合征、嗜铬细胞瘤、胰升糖素瘤等5、药物或化学(huxu)因素诱致，如Vacor、糖皮质激素、二氮嗪、苯妥英钠、干扰素等6、感染，如先天性风疹，巨细胞病毒等7、少见的免疫介导性糖尿病，如抗胰岛素受体8、遗传性糖尿病综合症，如Klinefelter综合症、Turner综合症、Huntington 舞蹈病、Prader-willi综合症等第十二页，共六十七页。MODY（青年人中的成年(chngnin)发病型糖尿病）特点(tdin)：1、诊断糖尿病时年龄0.3nmol/L，糖
8、刺激后0.6 nmol/L；5、有3代或3代以上常染色体显性遗传史。第十三页，共六十七页。1型和2型糖尿病的区别(qbi)1型 2型所占比例 510 9095病因 自身免疫 遗传环境(hunjng)发病年龄 年轻 成年发病肥胖 少见 多见家族史 无 有临床症状 三多一少明显 不明显漏诊率 低 高胰岛素分泌 明显减少 减少或相对增加胰岛素作用 不变 明显减弱酮症 常见 少见第十四页，共六十七页。糖尿病代谢紊乱的病理(bngl)生理血 糖 升 高葡 萄 糖 利 用 减 少肝 糖 输 出 增 加 脂 肪 代 谢 紊 乱消 瘦，早 期 肥 胖脂 肪 肝，FFATG 酮 症高脂血症血脂异常蛋白质代谢(d
9、ixi)紊乱负氮衡第十五页，共六十七页。高血糖的发生(fshng)机理胰胰 岛岛 素素 分分 泌泌 减减 少少肝肝 糖糖 生生 成成 增增 加加肝肝 脏脏高高 血血 糖糖 症症葡葡 萄萄 糖糖 摄摄 取取 减减 少少肌肌 肉肉American Diabetes Association.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type II)Diabetes.3rd ed.Alexandria,VA:American Diabetes Association:1994胰胰 腺腺细胞细胞(xbo)胰岛素缺乏胰岛素缺乏第十六页，共六十七页。第十七页，共
10、六十七页。第十八页，共六十七页。第十九页，共六十七页。第二十页，共六十七页。第二十一页，共六十七页。第二十二页，共六十七页。2型糖尿病的临床表现三 多 一 少乏 力，虚 弱视 力 模 糊皮 肤、齿 龈、尿 道 感 染周 围 神 经 病(PSMN)外 阴 瘙 痒、阴 道 炎胃 肠 不 适肾 功 能 不 全勃 起 功 能 障 碍第二十三页，共六十七页。糖尿病诊断标准(WHO 1998)(每种检查必须(bx)重复一次以确诊)典型的糖尿病症状加随机血浆葡萄糖浓度200mg/dL(11.1mmol/L)或 空腹血浆葡萄糖(FPG)126mg/dL(7.0mmol/L)或 OGTT2小时(xiosh)血浆
11、葡萄糖200mg/dL(11.1mmol/L)糖尿病诊断和分类委员会 Diabetes Care 1998;21(suppl 1):S5-S19 典型症状=多尿，多饮和不明原因的体重减轻随机=无论何时进食，一天中的任何时间 空腹=至少(zhsho)8小时无热卡摄入要求使用葡萄糖负荷(75g)OGTT=口服葡萄糖耐量试验第二十四页，共六十七页。糖尿病的诊断(zhndun)标准 为什么空腹(kngf)血糖由140mg/dL(7.8mmol/l)降低到126mg/dL(7.0mmol/l)?因为微血管和大血管病变发生在较低的空腹血糖水平，糖尿病患者可在空腹血糖仍未到达140mg/dl时已发生心血管病
12、,死亡率增加，采用糖尿病视网膜病变发生的血糖阈值作为切割点，空腹血糖水平应规定为126mg/dl(7.0mmol/L)，可符合糖负荷后2h血糖水平为200mg/dl(11,1mmol/L),这样便于早期筛查，诊断并及时治疗糖尿病。第二十五页，共六十七页。糖尿病的诊断(zhndun)步骤OGTT 口口 服服 葡葡 萄萄 糖糖 耐耐 量量 试试 验验 NGT 糖糖 耐耐 量量 正正 常常 IGT 糖糖 耐耐 量量 减减 低低第二十六页，共六十七页。糖尿病人随诊常规(chnggu)l根据病情需要可定期门诊：每周/每两周/每月/每3个月/每半年/每年l症状、饮食、病人自我监测情况(qngkung)l体
13、格检查:身高、体重、血压、浮肿、血管搏动、皮肤 神经系统、眼底和白内障、下肢(足)。l辅助检查：尿糖、酮体、蛋白、微量白蛋白尿、血糖(空腹和餐后)糖化血红蛋白、HbA1c肝功、肾功、血脂(TC、TG、HDL-C)l糖尿病教育:饮食、运动、个人卫生指导l合理用药第二十七页，共六十七页。糖尿病急性(jxng)并发症糖尿病酮症酸中毒(DKA)非酮症高渗性糖尿病昏迷(hnm)(HHS)DKA HHS7.47.37.27.17.015001000500葡萄糖mg/dl第二十八页，共六十七页。糖尿病慢性(mn xng)(mn xng)并发症概述微 血 管 并 发 症糖 尿 病 视 网 膜 病 变糖 尿 病
14、 肾 病外 周 神 经 系 统 病 变大 血 管 并 发 症冠 状 动 脉 病脑 血 管 病外 周 血 管 病第二十九页，共六十七页。糖尿病大血管(xugun)并发症的危险因素Chait A et al.In:Kahn RC et al,eds.Joslins Diabetes Mellitus.13th ed.Philadelphia,Pa:Lea&Febiger;1994:648-664.心脑血管病心脑血管病动脉动脉(dngmi)粥样粥样硬化家族史硬化家族史吸吸 烟烟中心中心(zhngxn)性性肥胖肥胖高胰岛素血症高胰岛素血症胰岛素抵抗胰岛素抵抗 血脂异常血脂异常 高血压病高血压病第三十页
15、，共六十七页。糖尿病大血管(xugun)病变的预防措施严格控制血糖 严格控制血压(xuy)纠正脂代谢紊乱 控制体重戒烟适当服用抗凝剂，如抗血小板聚集剂阿斯比林非药物(yow)和/或药物(yow)治疗第三十一页，共六十七页。糖尿病的治疗(zhlio)治疗目的(md)纠正体内代谢异常 消除症状，防止急、慢性并发症（血管病变为主）防止长期高血糖引起的胰岛细胞损伤 恢复正常体重及体力,维持正常的社会活动 第三十二页，共六十七页。2型糖尿病治疗(zhlio)的总策略饮食控制 合理的体育运动 口服抗糖尿病药 1 促胰岛素分泌剂（磺酰脲类、非磺酰脲类）2 双胍类 3 葡萄糖苷酶抑制剂 4 胰岛素增敏剂（格列
16、酮类）胰岛素（短效、中效、长效；动物或人体；胰岛素类同物，给予方式(fngsh)控制其它心血管危险因素 -高血压、血脂异常、吸烟、抗血小板聚集，减肥。第三十三页，共六十七页。糖尿病控制目标 良好 一般 不良全血血浆葡萄糖 空腹 4.4-6.1 7.0 7.0 Mmol 非空腹 4.4-8.0 10.0 10.0糖化血红蛋白(xuhng dnbi)%7.5血压 mmHg 130/80-140/90 140/90 第三十四页，共六十七页。糖尿病控制目标 良好良好 一般一般 不良不良(bling)体重指数体重指数 kg/mkg/m 男男 25 27 2725 27 27 女女 24 26 26 24 26 26总胆固醇总胆固醇 mmol 4.51.11.1 1.1-0.91.1-0.9 0.90.9甘油三脂甘油三脂 mmol 1.51.5 2.2 2.22.2 2.2低密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇 mmol 3.04.04.0第三十五页，共六十七页。饮食(ynsh)治疗的目标控制和平衡代谢 尽可能维持接近正常的血糖水平 预防和治疗急性和慢性并发症 达到满意的血脂水平 通过合适的营养提高