1、危重(wi zhng)(wi zhng)患者的肠内营养山西医科大学第一(dy)(dy)医院ICU王美霞第一页，共五十四页。v肠内营养的重新认识v肠内营养的原则(yunz)v急性胃肠损伤(acute gastrointestinal injury,AGI)严重程度分级及处理第二页，共五十四页。病例病例(bngl)患者李，男，岁。主因“纳差、腹泻(fxi)1月”于2014-02-17入院入院。第三页，共五十四页。现病史(bnsh)：患者腹泻1月余，进食油腻食物后腹泻加重，伴发热、厌油，低热，不伴黄疸，腹胀、大便为陶土样，小便成茶水色，体重进行性下降。就诊于当地医院，考虑胆总管恶性肿瘤，遂转入我院。
2、既往史：既往体健，2004年曾行“阑尾切除术”。第四页，共五十四页。2014-1-20我院全腹CT平扫+增强示胆总管（胰腺下段）见软组织密度(md)影，考虑胆管癌伴肝内外胆管扩张。入院初步诊断：胆总管下段癌。第五页，共五十四页。2014年03月11日10时00分在全麻下行胰十二指肠联合切除术。2014年3月18日始发热38.5-39，腹胀，上腹部及左上腹部可触及轻度压痛(ytng)，未及反跳痛。腹部B超提示肝脏周围积液，腹腔多发积液。腹腔穿刺抽出褐色腹水。考虑胰肠吻合口瘘？腹腔感染？3月21日19时47分在急诊全麻下行剖腹探查，腹腔引流术，术后因病情危重，转入我科。胰肠吻合口瘘第六页，共五十四
3、页。转入我科后治疗(zhlio)方案：抗感染、抑酸、抑酶、维持水电酸碱平衡、肠外营养支持等对症治疗。第七页，共五十四页。v3-213-26患者(hunzh)一般情况可，3-27始出现高体温。v3-30下午15时患者胃管减压出鲜红色血性液，量约400ml，呕血、便血、随后患者出现心率增快，血压下降v此后反复呕血、便血、引流管血性并寒战、v4-4介入治疗v2014-04-06患者再次在全麻下行剖腹探查术，胰肠，胆肠吻合口拆除重建术，肠粘连松解术。第八页，共五十四页。术后出血停止4-12体温大于38，最高体温达39.5，血象高同时术后患者出现胃瘫，未留置空场营养管4-22始反复寒战血培养：多重耐药的
4、凝固酶阴性葡萄球菌、耐万古霉素屎肠球菌（VRE），多重耐药肺炎(fiyn)克雷伯氏菌、粘质沙雷氏菌，考虑反复肠源性细菌入血导致血流感染。第九页，共五十四页。感染难以控制，该如何治疗？感染难以控制，该如何治疗？目前目前(mqin)仅仅调整抗生素够吗？仅仅调整抗生素够吗？第十页，共五十四页。综合评估患者(hunzh)病情：术后胃瘫、胃肠功能障碍、腹腔感染，反复肠源性血流感染、5-9请南京军区总医院专家行胃镜引导下空肠营养管置入术。术后开始启动肠内营养，给予从糖水逐渐过度至肠内营养能全力，并缓慢逐渐加量。第十一页，共五十四页。05-19停用所有抗感染药物后无发热(fr)症状。肠道功能恢复，每日肠内营
5、养可1000ml左右。患者于2014-5-22转普通病房继续治疗。第十二页，共五十四页。抗生素肠内营养(yngyng)两手(linshu)抓，两手(linshu)都要硬！中心环节中心环节-肠源性感染肠源性感染(gnrn)第十三页，共五十四页。一、肠道功能一、肠道功能(gngnng)的重新认识的重新认识1980s1980s以前以前v机体机体(jt)(jt)应激时，肠道处于应激时，肠道处于“休眠状态休眠状态”第十四页，共五十四页。1980s1980s烧伤烧伤(shoshng)(shoshng)病人出现肠源性感病人出现肠源性感染染肠粘膜具有屏障肠粘膜具有屏障(pngzhng)(pngzhng)功能功
6、能细菌细菌(xjn)(xjn)(xjn)(xjn)易位易位Bacterial Translocation损害损害第十五页，共五十四页。应应 激激(烧伤、创伤、休克烧伤、创伤、休克(xik)(xik)、感染、感染)肠粘膜肠粘膜(zhnm)损伤损伤循环障碍(zhng i)、氧供不足屏障障碍肠道内毒素、细菌位易SIRS,SEPSIS,MODS1980s以后以后,机体应激时，肠道是一中心器官机体应激时，肠道是一中心器官第十六页，共五十四页。胃肠道的功能胃肠道的功能(gngnng)v营养的消化吸收营养的消化吸收v分泌肠道激素，调整内脏代谢和血流分泌肠道激素，调整内脏代谢和血流v调控肠道菌群及其产物的吸收
7、调控肠道菌群及其产物的吸收v构成肠黏膜屏障，抵御构成肠黏膜屏障，抵御(dy)细菌入侵细菌入侵 化学屏障 消化液，消化酶 免疫屏障 GALT，IgA，Kuffer细胞 机械屏障 完整上皮，蠕动，粘液 生物屏障 肠道原籍菌第十七页，共五十四页。肠黏膜(ninm)屏障(intestinal mucosal barrier function)vv黏膜黏膜黏膜黏膜(ninm)(ninm)(ninm)(ninm)细胞体细胞体细胞体细胞体（mucosal cell massmucosal cell mass）vv黏膜细胞间紧密连接部黏膜细胞间紧密连接部黏膜细胞间紧密连接部黏膜细胞间紧密连接部（interce
8、llular tight junctionsintercellular tight junctions）vv黏膜细胞间淋巴细胞黏膜细胞间淋巴细胞黏膜细胞间淋巴细胞黏膜细胞间淋巴细胞（intercellular lymphocytesintercellular lymphocytes）防肠腔止大分子物质(wzh)向肠壁渗透以及肠壁固有层的物质(wzh)进入 第十八页，共五十四页。免疫(miny)屏障（immune barrier）vv肠腔内分泌型免疫球蛋白肠腔内分泌型免疫球蛋白肠腔内分泌型免疫球蛋白肠腔内分泌型免疫球蛋白A A A A（SIgASIgA）vv肠黏膜层，黏膜下层淋巴细胞肠黏膜层，黏
9、膜下层淋巴细胞肠黏膜层，黏膜下层淋巴细胞肠黏膜层，黏膜下层淋巴细胞 （Intramucosal and submucosal lymphocytesIntramucosal and submucosal lymphocytes）vv肠壁淋巴板肠壁淋巴板肠壁淋巴板肠壁淋巴板 肠系膜淋巴结肠系膜淋巴结肠系膜淋巴结肠系膜淋巴结 （Peyers patchPeyers patch，mesenteric lymphonodesmesenteric lymphonodes）vv肝、脾肝、脾肝、脾肝、脾（liver,spleenliver,spleen）肠系统含有肠系统含有肠系统含有肠系统含有(hn yu)
10、(hn yu)(hn yu)(hn yu)全身全身全身全身60%60%60%60%的淋巴细胞的淋巴细胞的淋巴细胞的淋巴细胞 第十九页，共五十四页。生物生物(shngw)屏障屏障（biological barrier）v组成组成(z chn)(z chn)：厌氧菌、需氧菌、兼性厌氧菌，绝大多数是厌氧菌厌氧菌、需氧菌、兼性厌氧菌，绝大多数是厌氧菌 v功能：功能：具有定植性、繁殖性、排他性以及防止外界菌侵入和具有定植性、繁殖性、排他性以及防止外界菌侵入和定植，增强免疫定植，增强免疫(miny)(miny)、营养、营养 第二十页，共五十四页。化学化学(huxu)屏障屏障v组成：组成：胃酸胃酸(wisu
11、n)、胆汁、溶菌酶、粘多糖、水解酶等、胆汁、溶菌酶、粘多糖、水解酶等v功能：功能：灭活病原微生物；灭活病原微生物；润滑以保护粘膜免受物理化学润滑以保护粘膜免受物理化学(wlhuxu)损伤损伤第二十一页，共五十四页。肠黏膜受损时出现肠黏膜受损时出现(chxin)细菌易位细菌易位vv1988 MacFie 1988 MacFie 1988 MacFie 1988 MacFie 择期剖腹手术择期剖腹手术择期剖腹手术择期剖腹手术vv2001 Starzl 2001 Starzl 2001 Starzl 2001 Starzl 肠移植后肠移植后肠移植后肠移植后vv2002 Koratzanis 2002
12、 Koratzanis 2002 Koratzanis 2002 Koratzanis 胃肠手术胃肠手术胃肠手术胃肠手术vv2003 Dervanis 2003 Dervanis 2003 Dervanis 2003 Dervanis 重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎vv2003 Polet 2003 Polet 2003 Polet 2003 Polet 腹腔镜腹内高压腹腔镜腹内高压腹腔镜腹内高压腹腔镜腹内高压vv2005 Wiest 2005 Wiest 2005 Wiest 2005 Wiest 肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化vv2005 Krack 2005 Krac
13、k 2005 Krack 2005 Krack 心衰心衰心衰心衰vv2006 Yang 2006 Yang 2006 Yang 2006 Yang 出血性休克出血性休克出血性休克出血性休克(xik)(xik)(xik)(xik)vv2006 Oztuna 2006 Oztuna 2006 Oztuna 2006 Oztuna 长骨骨折长骨骨折长骨骨折长骨骨折vv2006 Qiao 2006 Qiao 2006 Qiao 2006 Qiao 严重多处伤严重多处伤严重多处伤严重多处伤vv2007 Purdue 2007 Purdue 2007 Purdue 2007 Purdue 严重烧伤严重烧伤
14、严重烧伤严重烧伤vv2007 Salman 2007 Salman 2007 Salman 2007 Salman 放射性损伤放射性损伤放射性损伤放射性损伤vv.第二十二页，共五十四页。胃肠道是脓毒症的启动(qdng)机19851985年首先由 MeakinsMeakins与 MarshallMarshall提出，其后：MooreMoore证 明休克导致胃肠道缺血/再灌注损伤并放大全身(qun shn)炎症反应；FinkFink证 明重症病人存在粘膜上皮紧密连接损害，并导致粘膜通透性增加，使持续的炎症反应激活；AlverdyAlverdy证 明全身炎症反应可引发肠道所驱动的毒症，不依赖全身炎症
15、反应的性质和肠道通透性；TeixieraTeixiera证 明 无菌小鼠能够改善肠道缺血/再灌注模型的预后；DeitchDeitch证明肠道毒素可以经淋巴进入全身而导致肺损伤，而结扎淋巴管可以预防失血性休克导致的肺损伤；ClarkClark证 明脓毒症导致肠上皮凋亡，抗凋亡改善脓毒症模型预后。第二十三页，共五十四页。2007v保护肠黏膜屏障功能保护肠黏膜屏障功能(gngnng)(gngnng)是危重病人治疗措施是危重病人治疗措施之一，防治肠细菌易位所致的继发性感染、之一，防治肠细菌易位所致的继发性感染、MODSMODSv如何保护肠道粘膜？如何保护肠道粘膜？第二十四页，共五十四页。肠粘膜肠粘膜(
16、zhnm)的营养的营养70%来自来自于于直直接吸收接吸收(xshu)30%来源于血供来源于血供第二十五页，共五十四页。肠道屏障(pngzhng)受损v对于TPN期间肠道黏膜屏障损害的防治,目前认为有两个办法:一是尽可能早地恢复肠道饮食,或由肠内营养(yngyng)提供部分热量;二是在TPN期间应用谷氨酰胺.第二十六页，共五十四页。肠内营养(yngyng)的优点保护保护肠粘膜肠粘膜(zhnm)屏障屏障第二十七页，共五十四页。肠内营养应用(yngyng)准则Nutrition 13;1997(10):870-877If the gut works,use it.If enteral nutrition can be used effectively,the critical patient can be saved.只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极用EN,任何原因(yunyn)导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养或联合EN。当肠道有功能且能安全当肠道有功能且能安全(nqun)(nqun)使用时就应用它使用时就应用它第二十八页，共五十四页。Early enteral n