1、肝酶异常(ychng)(ychng)检测及常见肝病酶异常(ychng)(ychng)监测曾江涛曾江涛2012年年2月月19日日第一页，共三十三页。Natural History of Chronic Liver DiseaseChronic hepatitisChronic hepatitiswith fibrosiswith fibrosis10-50 yrs10-50 yrsCirrhosis Cirrhosis Normal liverNormal liverHepatocellularHepatocellularCarcinomaCarcinomaLiverLiverTransplan
2、tTransplant第二页，共三十三页。、关于肝脏(gnzng)(gnzng)的几项数据 成人肝重占体重的1/50 1/40成人肝细胞总数为25010 9个肝脏切除70%80%时，并不出现明 显的生理(shngl)(shngl)紊乱肝细胞的平均寿命为200天肝脏含有1000种酶，进行500多种生化反应 第三页，共三十三页。二、肝功能试验(shyn)(shyn)的概念 合成功能合成功能 白蛋白凝血因子胆固醇白蛋白凝血因子胆固醇 排泄排泄(pixi)(pixi)功能功能 胆红素胆汁酸胆红素胆汁酸 解毒功能解毒功能 药物结合功能药物结合功能 免疫功能 枯氏细胞 （占网状内皮系统功能的（占网状内皮系
3、统功能的95%95%）第四页，共三十三页。标记（标记（MarkesMarkes）肝肝 坏坏 死死 ACT ACT、ASTAST 胆汁淤积胆汁淤积 ALP ALP、GTGT、TBATBA 纤纤 维维 化化 MAO MAO、PPPP、LNLN 肝肝 肿肿 瘤瘤 AFP AFP、GTGT、AFU AFU、铁蛋白、铁蛋白 疾病标记疾病标记 肝豆状核变性肝豆状核变性(binxng)(binxng)铜蓝蛋白铜蓝蛋白 原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化线粒体抗体线粒体抗体 1 1ATAT缺乏症缺乏症缺乏缺乏1 1ATAT第五页，共三十三页。（一）酶学试验(shyn)(shyn)（ALTALT、ASTAST
4、、ALPALP、GGTGGT、ADAADA、CHECHE）第六页，共三十三页。坏死 合成(hchng)(hchng)排泌 合成(hchng)(hchng)释放 亢进 障碍 减少 血清酶活力改变血清酶活力改变 肝病肝病第七页，共三十三页。血清酶活力改变血清酶活力改变(gibin)(gibin)(gibin)(gibin)探测 鉴别 判断 诊断肝病 黄疸 预测 肝病第八页，共三十三页。1、转氨酶（ALT、AST）肝内丰富 血中含量(hnling)(hnling)100 胞内丰富 胞外含量1000 “坏”变释放 反映肝损第九页，共三十三页。转氨酶活性判断(pndun)(pndun)任何肝病皆可 敏感
5、性高 特异性差明显 ，相对(xingdu)(xingdu)特异 急性肝损 郁血缺氧病理活性不相平行 重型轻高 典肝显升第十页，共三十三页。慢性慢性(mn xng)(mn xng)肝病，反映活动肝病，反映活动 大于大于100100 提示活动胆道疾病低胆道疾病低“8”“8”短短“2”“2”短期随访短期随访（低于（低于8 8倍，短于倍，短于2 2天）天）大幅下降大幅下降 酒精性肝病，升高不显酒精性肝病，升高不显 VitB VitB6 6辅酶辅酶 耗竭缺乏第十一页，共三十三页。转氨酶的肝内定位(dngwi)(dngwi)ASTm m：线粒体ASTs s：水溶相ALT 4 4/5 51 1/5 5肝细胞
6、第十二页，共三十三页。AST/ALTAST/ALT比值比值(bzh)(bzh)(bzh)(bzh)(正常正常1,0.62)1,0.62)反映肝病程度重度肝病提示酒精肝损特殊作用，比值明显鉴别慢性(mn xng)(mn xng)肝病慢肝1 肝硬化1.5，失代偿2.0 肝癌3.0（如呈上升趋势，应警惕肝Ca发生）第十三页，共三十三页。急性病毒性肝炎及药物、毒物诱导的肝损害，氨基转移酶急性病毒性肝炎及药物、毒物诱导的肝损害，氨基转移酶水平需数周至数月恢复正常水平需数周至数月恢复正常缺血性肝损害（低血压、心律失常、心肌梗死、大出缺血性肝损害（低血压、心律失常、心肌梗死、大出血），在缺血缺氧状态缓解后可
7、以得到纠正或缓解，血），在缺血缺氧状态缓解后可以得到纠正或缓解，氨基转移酶水平在达到高峰之后的氨基转移酶水平在达到高峰之后的2424小时之内下降小时之内下降50%50%或以上，或以上，7d7d后降至正常后降至正常胆总管阻塞胆总管阻塞(zs)(zs)引起的升高，在梗阻缓解后引起的升高，在梗阻缓解后24-48h24-48h内显著内显著下降。下降。第十四页，共三十三页。2 2、碱性、碱性(jin xn)(jin xn)(jin xn)(jin xn)磷酸酶（磷酸酶（ALPALP）四大来源：肝、肠、骨、胎盘（血清中）四大来源：肝、肠、骨、胎盘（血清中）四大应用：四大应用：诊断胆汁淤积诊断胆汁淤积:75
8、%:75%的的4ULN 诊断肝内占位诊断肝内占位 诊断无黄疸疾病：胆红素不高，但诊断无黄疸疾病：胆红素不高，但ALPALP升高。升高。判断判断(pndun)(pndun)肝病预后肝病预后 ：重型肝病：重型肝病ALPALP下降，下降，BILBIL升高意升高意 味预后不良。味预后不良。单项升高可见于：胆管梗阻；单项升高可见于：胆管梗阻；PBCPBC、PSCPSC；肝脏浸润性疾病；肝外的腹；肝脏浸润性疾病；肝外的腹膜炎、糖尿病、胃溃疡等；肝外肿瘤；药物如苯妥英钠膜炎、糖尿病、胃溃疡等；肝外肿瘤；药物如苯妥英钠 第十五页，共三十三页。3 3、-谷氨酰转氨酶谷氨酰转氨酶（-GT-GT、GGTGGT）广泛
9、分布 胎肝兼多 成肝降低(jingd)(jingd)癌变复升第十六页，共三十三页。GGTGGT六大六大(li d)(li d)(li d)(li d)应用应用 诊断胆郁占位 明碱磷酸来源：ALP GGT 肝 骨 提示酒精肝损 探测肝癌(n i)(n i)残余 随访肝外肿瘤 判断肝病预后第十七页，共三十三页。4 4、腺苷脱氨酶、腺苷脱氨酶（ADAADA）广泛(gungfn)(gungfn)分布癌肿有关肝损程度第十八页，共三十三页。腺苷脱氨酶腺苷脱氨酶（ADAADA）三大(sn d)(sn d)应用反映残存肝损：转氨酶正常不能说明无肝损，故优于转氨酶。诊治慢性肝病：阳性高于转氨酶。鉴别诊治黄疸：梗
10、阻鉴别诊治黄疸：梗阻(gngz)(gngz)时正常，很少异常，而转氨酶时正常，很少异常，而转氨酶可可 。第十九页，共三十三页。5 5、胆碱、胆碱(dn jin)(dn jin)(dn jin)(dn jin)脂酶（脂酶（ChEChE）肝脏(gnzng)(gnzng)细胞合成肝损合成减少血清浓度降低提示储备不足 第二十页，共三十三页。胆碱胆碱(dn jin)(dn jin)(dn jin)(dn jin)脂酶（脂酶（ChEChE）特殊应用）特殊应用随访肝脏脓肿：明显 ，其他可正常(zhngchng)(zhngchng)全麻之前准备肝硬化诊断第二十一页，共三十三页。、白蛋白（、白蛋白（A A）球蛋
11、白（）球蛋白（G G）白蛋白（A）由肝合成，释放(shfng)(shfng)入血；水平下降，提示肝损。第二十二页，共三十三页。考虑肝损所致白蛋白考虑肝损所致白蛋白 ，需排除肝外因，需排除肝外因 素和调节异常：素和调节异常：摄入不足 吸收不良 血管外池：血吸虫病 异化亢进：创伤(chungshng)(chungshng)、休克 胃肠丢失：肠结核、克隆氏病 其 他：肾病综合症、烧伤第二十三页，共三十三页。白蛋白（白蛋白（A A）的应用）的应用(yngyng)(yngyng)(yngyng)(yngyng)对肝损判断(pndun)(pndun)不敏感用于判断肝病预后 第二十四页，共三十三页。球蛋白（
12、G）前A（PA)、A、1、2、由肝合成(hchng)(hchng)=Ig=Ab浆细胞合成（肝外）桥：意味着肝硬化 特征性特征性第二十五页，共三十三页。ALT、AST轻中度升高(shn o)肝外原因(yunyn)肝脏(gnzng)占位？胆道病变？病史、体检、病毒标志物、超生肝炎病毒标志物阴性饮酒、肝损害药物、糖尿病、脂肪肝戒酒或停药或控制血糖、体重，3-6个月后复查病毒标志物阳性PCR检测后观察病情或抗病毒仍异常逐渐下降至正常观察其他原因：1.自身免疫性肝病：血清蛋白电泳、ANA/AMA/SMA/LKMA等2.血色病：血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度、基因突变检测3.肝豆：K-F环、血清铜蓝蛋白、24
13、小时尿铜、活检4.乳糜泻：血清抗组织谷氨酰胺转移酶5.甲亢、肾上腺皮质功能减退等第二十六页，共三十三页。ALP轻中度升高(shn o)病史(bn sh)、体检BIL、ALT、AST正常(zhngchng)肝脏生化检查异常GGT正常异常非肝胆管源性腹部超声、AMA、用药无胆管扩张AMA阴性ALP是否升高6个月或2ULN，患者是否有症状，是否高度疑为肝病观察3-6个月后重复检查肝功能否是腹部超声检查是否存在胆管扩张ERCP或MRCP按ALT升高处理，肝脏活检，必要时行MRCP否是AMA阴性第二十七页，共三十三页。肝酶监测肝酶监测(jin c)(jin c)(jin c)(jin c)时间时间急性病
14、毒性肝炎 一般一般3-73-7天监测一次，必要时结合天监测一次，必要时结合PTPT考虑考虑(kol)(kol)急性丙肝：单向型、双向型、平台型。急性丙肝：单向型、双向型、平台型。ALTALT正常、正常、HCV-HCV-RNARNA转阴后，仍需转阴后，仍需3-63-6个月监测个月监测1 1次，持续次，持续2 2年年第二十八页，共三十三页。慢性病毒性肝炎慢性病毒性肝炎1.1.慢性乙肝：根据慢性乙肝：根据ALTALT、HBV-DNAHBV-DNA、HBeAgHBeAg综合考虑。综合考虑。ALT2ULNALT2ULN一般一般1 1月月1 1次，若是次，若是ALT1ULN,HBeAg(ALT20000U
15、/ml，则3-6个月1次HBeAg(-)，DNA2000U/ml，第一年每3月1次，至少3次，若一直(yzh)(yzh)正常，则半年1次。并对所有患者监测AFP和B超排查肝癌。2.2.慢性丙肝：一般慢性丙肝：一般3 3个月查个月查1 1次次3.3.肝硬化：代偿期每肝硬化：代偿期每3 3个月个月1 1次，若有炎症活动则次，若有炎症活动则2-42-4周周1 1次。次。失代偿期住院患者失代偿期住院患者1-21-2周周1 1次，门诊患者次，门诊患者4-84-8周周1 1次。次。第二十九页，共三十三页。药物性肝损害药物性肝损害 2-5倍的氨基转移酶升高，建议48-72小时复查，初期每周2-3次，稳定后可
16、改为(i wi)(i wi)1-2周1次。非酒精性脂肪肝非酒精性脂肪肝 AST/ALT比值1.3。所以不能简单地把。所以不能简单地把ALTALT指标的下降当做好转，一般指标的下降当做好转，一般6 6个月个月1 1次。次。酒精性肝病酒精性肝病 一般禁酒后一般禁酒后4 4周可恢复正常，周可恢复正常，GGTGGT也下降。也下降。1-31-3个月个月1 1次。次。第三十页，共三十三页。自身免疫性肝病自身免疫性肝病一般治疗初期（1-2个月）每2-4周监测1次，病情稳定则1-3月1次。若高于3ULN则考虑复发(f f)(f f)。停药1-3个月定期监测第三十一页，共三十三页。谢 谢！第三十二页，共三十三页。内容(nirng)总结肝酶异常检测及常见肝病酶异常监测。肝酶异常检测及常见肝病酶异常监测。1AT缺乏症缺乏1AT。提示酒精肝损特殊作用，比值明显。鉴别慢性(mn xng)肝病慢肝1。肝硬化1.5，失代偿2.0。反映残存肝损：转氨酶正常不能说明无肝损，故优于转氨酶。桥：意味着肝硬化 特征性。戒酒或停药或控制血糖、体重，3-6个月后复查。1.自身免疫性肝病：血清蛋白电泳、ANA/AMA/SMA/LK