1、病例分析病例分析胸痛胸痛咳嗽咳嗽(k su)(k su)发热发热气急气急两下肺阴影两下肺阴影 第一页，共三十五页。病历(bngl)(bngl)摘要n n患者女性患者女性患者女性患者女性,63,63 岁。岁。岁。岁。n n主诉主诉主诉主诉：胸痛、咳嗽、发热胸痛、咳嗽、发热胸痛、咳嗽、发热胸痛、咳嗽、发热1 1 周。周。周。周。n n现病史现病史现病史现病史：1 1 周前患者在从事家务时突感左侧胸痛周前患者在从事家务时突感左侧胸痛周前患者在从事家务时突感左侧胸痛周前患者在从事家务时突感左侧胸痛,深呼吸明深呼吸明深呼吸明深呼吸明显显显显,略气促略气促略气促略气促,伴有咳嗽伴有咳嗽伴有咳嗽伴有咳嗽,咯
2、少许黏痰咯少许黏痰咯少许黏痰咯少许黏痰,1,1 天后胸痛略减轻天后胸痛略减轻天后胸痛略减轻天后胸痛略减轻,有发有发有发有发热热热热,体温体温体温体温38 38 左右。左右。左右。左右。2 2 天后去当地医院就诊天后去当地医院就诊天后去当地医院就诊天后去当地医院就诊,当地医院行胸部当地医院行胸部当地医院行胸部当地医院行胸部CTCT检查后诊为右胸腔肿块检查后诊为右胸腔肿块检查后诊为右胸腔肿块检查后诊为右胸腔肿块,右肺癌右肺癌右肺癌右肺癌?给予退热药物后体温无给予退热药物后体温无给予退热药物后体温无给予退热药物后体温无明显下降明显下降明显下降明显下降(xijing)(xijing)。偶有痰中带血。偶
3、有痰中带血。偶有痰中带血。偶有痰中带血,遂转来我院。自起病来遂转来我院。自起病来遂转来我院。自起病来遂转来我院。自起病来,患患患患者神差者神差者神差者神差,纳差。纳差。纳差。纳差。n n既往史既往史既往史既往史：自称平素体健。否认有心肺疾病史。：自称平素体健。否认有心肺疾病史。：自称平素体健。否认有心肺疾病史。：自称平素体健。否认有心肺疾病史。第二页，共三十五页。n入院查体入院查体:T：38.5 P：106 次次/min R：24 次次/min BP：120/80 mm Hg 发育正常发育正常,营养一般营养一般,神清神清,皮肤巩膜无黄染皮肤巩膜无黄染,未见未见皮疹及出血点皮疹及出血点,颈部颈部
4、(jn b)及两侧锁骨上浅淋巴结未及及两侧锁骨上浅淋巴结未及,颈静颈静脉无充盈脉无充盈,胸部无畸形胸部无畸形,无压痛无压痛,两肺呼吸音粗两肺呼吸音粗,未闻及干湿未闻及干湿音。心界不大音。心界不大,心率心率106 次次/min,律齐律齐,无病理性心杂音无病理性心杂音,腹腹软无压痛软无压痛,肝脾肋下未及肝脾肋下未及,脊柱四肢关节及神经系统检查未脊柱四肢关节及神经系统检查未见异常见异常,两下肢无水肿。两下肢无水肿。第三页，共三十五页。n n实验室检查实验室检查:n n血常规血常规血常规血常规：血白细胞：血白细胞：血白细胞：血白细胞12.4 1012.4 109 9/L,/L,中性粒细胞中性粒细胞中性
5、粒细胞中性粒细胞0.860.86,淋巴细胞淋巴细胞淋巴细胞淋巴细胞0.100.10,单核细胞单核细胞单核细胞单核细胞0.020.02,红细胞红细胞红细胞红细胞3.45 103.45 101212/L,L,血红蛋白血红蛋白血红蛋白血红蛋白101101 g/L,g/L,血小板血小板血小板血小板303 10303 109 9/L/L。n n出血时间出血时间出血时间出血时间(shjin)(shjin)、凝血时间、凝血时间、凝血时间、凝血时间(shjin)(shjin)：2 min 2 min。n n尿常规尿常规尿常规尿常规：尿蛋白（尿蛋白（尿蛋白（尿蛋白（+）。n n肝功能肝功能肝功能肝功能：血清总蛋
6、白：血清总蛋白：血清总蛋白：血清总蛋白57 57 g/L,g/L,白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白24 24 g/L,g/L,球蛋白球蛋白球蛋白球蛋白 33 33 g/L,g/L,白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白/球蛋白比值球蛋白比值球蛋白比值球蛋白比值0.750.75 。n n血胆固醇血胆固醇血胆固醇血胆固醇:8787 mg/dL mg/dL 肌酸激酶肌酸激酶肌酸激酶肌酸激酶:21 IU:21 IU。n n心电图示心电图示心电图示心电图示：窦性心动过速窦性心动过速窦性心动过速窦性心动过速,左室高电压左室高电压左室高电压左室高电压。第四页，共三十五页。n n入院入院(r yun)(r yun)拟诊拟诊:右下肺
7、炎右下肺炎第五页，共三十五页。诊治诊治(zhnzh)(zhnzh)经过经过:n n入院后给予入院后给予入院后给予入院后给予头孢噻肟钠头孢噻肟钠头孢噻肟钠头孢噻肟钠抗炎及其他对症治疗。抗炎及其他对症治疗。抗炎及其他对症治疗。抗炎及其他对症治疗。n n2 2 天后复查胸部天后复查胸部天后复查胸部天后复查胸部CT(CT(图图图图1,2),1,2),与外院胸部与外院胸部与外院胸部与外院胸部CT CT 比比比比 较较较较,两肺未见明显占位性病变两肺未见明显占位性病变两肺未见明显占位性病变两肺未见明显占位性病变,右下肺片状阴影右下肺片状阴影右下肺片状阴影右下肺片状阴影 较前明显进展较前明显进展较前明显进展
8、较前明显进展,左侧出现片状阴影并伴少量胸左侧出现片状阴影并伴少量胸左侧出现片状阴影并伴少量胸左侧出现片状阴影并伴少量胸 腔积液。腔积液。腔积液。腔积液。第六页，共三十五页。n n图图图图1 1 患者胸部患者胸部CT CT 扫描软组织窗显示两下肺野相当于扫描软组织窗显示两下肺野相当于两两 下叶区域可见扇形密度增高阴影下叶区域可见扇形密度增高阴影,其内密度不均其内密度不均匀匀(jnyn(jnyn),),病灶病灶邻邻 近的胸膜有增厚表近的胸膜有增厚表现现第七页，共三十五页。n n图图图图2 2 患者胸部患者胸部CT CT 扫扫描描(somio(somio)肺组织窗显示两下肺扇形密度肺组织窗显示两下肺
9、扇形密度增增 高阴影直达胸膜面高阴影直达胸膜面,病灶密度不均匀病灶密度不均匀,所显示下叶支气管所显示下叶支气管通通 畅畅,右侧斜裂略增右侧斜裂略增厚厚第八页，共三十五页。n n后仍继续头孢噻肟钠治疗后仍继续头孢噻肟钠治疗后仍继续头孢噻肟钠治疗后仍继续头孢噻肟钠治疗5 5 天天天天,体温从体温从体温从体温从39.439.4下降下降下降下降 到到到到37.437.4,咳嗽、气促有减轻咳嗽、气促有减轻咳嗽、气促有减轻咳嗽、气促有减轻。n n11 11 月月月月11 11 日日日日1111 30 30 患者在微泵静脉输液时患者在微泵静脉输液时患者在微泵静脉输液时患者在微泵静脉输液时突然气突然气突然气突
10、然气 促促促促,端坐呼吸端坐呼吸端坐呼吸端坐呼吸,心率心率心率心率165165 次次次次/min,/min,呼吸呼吸呼吸呼吸41 41 次次次次/min,/min,血血血血 压压压压100/49100/49 mm Hg,mm Hg,心律不齐心律不齐心律不齐心律不齐,两肺呼吸音两肺呼吸音两肺呼吸音两肺呼吸音低低低低,并可听并可听并可听并可听 到到到到少许少许少许少许(shox)(shox)湿性啰音湿性啰音湿性啰音湿性啰音。n n查血气示：查血气示：查血气示：查血气示：pH 7.396,pH 7.396,动脉血二氧化碳分压动脉血二氧化碳分压动脉血二氧化碳分压动脉血二氧化碳分压 (PaCO2)(Pa
11、CO2)32.232.2 mm Hg,mm Hg,动脉血氧分压动脉血氧分压动脉血氧分压动脉血氧分压(PaO2)(PaO2)66.66.5 5 mm Hg,mm Hg,动脉血碳酸氢根浓度动脉血碳酸氢根浓度动脉血碳酸氢根浓度动脉血碳酸氢根浓度(HCO-3)(HCO-3)19.9 19.9 mmol/L,mmol/L,血氧饱和度血氧饱和度血氧饱和度血氧饱和度(SaO2)93%(SaO2)93%。第九页，共三十五页。n n急送重症监护病房急送重症监护病房急送重症监护病房急送重症监护病房,气管插管气管插管气管插管气管插管、机械通气机械通气机械通气机械通气及及及及 多巴胺多巴胺多巴胺多巴胺维持。维持。维持
12、。维持。n n30 min 30 min 后患者心率后患者心率后患者心率后患者心率64 64 次次次次/min,/min,血压血压血压血压71/4871/48 mm Hg,SaO2 mm Hg,SaO2 8888%,%,呼吸呼吸呼吸呼吸2626 次次次次/min/min。心。心。心。心 电图示电图示电图示电图示室早二联律室早二联律室早二联律室早二联律。后无自主心律后无自主心律后无自主心律后无自主心律,血压不血压不血压不血压不 能测出能测出能测出能测出。n n给予给予给予给予(jy)(jy)阿托品阿托品阿托品阿托品、肾上腺素肾上腺素肾上腺素肾上腺素、利多卡因利多卡因利多卡因利多卡因,并行并行并行
13、并行胸胸胸胸 外按压外按压外按压外按压。n n1212 08 08 心跳呈一直线心跳呈一直线心跳呈一直线心跳呈一直线,继续抢救继续抢救继续抢救继续抢救30 min30 min无无无无 效效效效,患者死亡。患者死亡。患者死亡。患者死亡。第十页，共三十五页。n n思考:该患者主要诊断(zhndun)(zhndun)是什么?第十一页，共三十五页。尸检结果(ji gu)(ji gu)尸检结果尸检结果(图图35):n n(1)(1)肺脏肺脏肺脏肺脏:两肺暗红色两肺暗红色两肺暗红色两肺暗红色,切面切面切面切面(qimin)(qimin)呈暗红色呈暗红色呈暗红色呈暗红色,两下肺淤血尤两下肺淤血尤两下肺淤血尤
14、两下肺淤血尤著著著著,并见实变灶。右肺下叶有并见实变灶。右肺下叶有并见实变灶。右肺下叶有并见实变灶。右肺下叶有3 3 处三角形的实变灶处三角形的实变灶处三角形的实变灶处三角形的实变灶,1,1 处处处处 呈灰白色呈灰白色呈灰白色呈灰白色,界线尚清界线尚清界线尚清界线尚清,大小为大小为大小为大小为3.5 cm 1.2 cm2.0 3.5 cm 1.2 cm2.0 cm,cm,另另另另2 2 处暗红色界限欠清处暗红色界限欠清处暗红色界限欠清处暗红色界限欠清,大小分别为大小分别为大小分别为大小分别为2.0 cm 1.2.0 cm 1.2cm 1.5 cm,1.2 cm1.8 cm 1.7 cm 2cm
15、 1.5 cm,1.2 cm1.8 cm 1.7 cm。左肺小。左肺小。左肺小。左肺小 叶背侧可见散在数个三角形实变区叶背侧可见散在数个三角形实变区叶背侧可见散在数个三角形实变区叶背侧可见散在数个三角形实变区,呈灰白色或暗红呈灰白色或暗红呈灰白色或暗红呈灰白色或暗红 色色色色,界线与右下叶所见者相似界线与右下叶所见者相似界线与右下叶所见者相似界线与右下叶所见者相似,大者约大者约大者约大者约3.0 cm 4.0 3.0 cm 4.0 cm 5.0cm,cm 5.0cm,小者为小者为小者为小者为1.2 cm0.8 cm0.7 cm1.2 cm0.8 cm0.7 cm。镜。镜。镜。镜 检检检检:两肺
16、下叶的灰白色两肺下叶的灰白色两肺下叶的灰白色两肺下叶的灰白色第十二页，共三十五页。梗死区的肺泡精细结构消失梗死区的肺泡精细结构消失梗死区的肺泡精细结构消失梗死区的肺泡精细结构消失,有的坏死崩解有的坏死崩解有的坏死崩解有的坏死崩解(bn ji)(bn ji),坏死区内有炎性细胞浸润坏死区内有炎性细胞浸润坏死区内有炎性细胞浸润坏死区内有炎性细胞浸润,有的则见较多红细胞浸有的则见较多红细胞浸有的则见较多红细胞浸有的则见较多红细胞浸润润润润,梗死灶附近见小动脉内血栓形成。梗死灶附近见小动脉内血栓形成。梗死灶附近见小动脉内血栓形成。梗死灶附近见小动脉内血栓形成。第十三页，共三十五页。n n图图3 患者尸检结果(ji gu)(ji gu)示两肺淤血,尤以两下肺为著,并见多个实变灶 第十四页，共三十五页。n n(2)(2)心脏与血管心脏与血管心脏与血管心脏与血管:右肺动脉内有一柱状的固体物右肺动脉内有一柱状的固体物右肺动脉内有一柱状的固体物右肺动脉内有一柱状的固体物,长约长约长约长约 3.5cm1.2 cm 2.0 cm,3.5cm1.2 cm 2.0 cm,表面灰白色表面灰白色表面灰白色表面灰白色