1、 脊髓损伤脊髓损伤(snshng)的康复的康复第一页，共八十一页。第一节第一节 脊髓脊髓(j su)损伤的临床诊治损伤的临床诊治 v 脊髓损伤脊髓损伤(snshng)是因各种致病因素是因各种致病因素(外伤、炎外伤、炎症、肿瘤等症、肿瘤等)引起的脊髓的横贯性损害，造成引起的脊髓的横贯性损害，造成损害平面以下的脊髓神经功能损害平面以下的脊髓神经功能(运动、感觉、运动、感觉、括约肌及自主神经功能括约肌及自主神经功能)的障碍。的障碍。第二页，共八十一页。(一一)病因病因(bngyn)分类分类1.外伤性脊髓损伤外伤性脊髓损伤(snshng)原因分析原因分析 第三页，共八十一页。2非外伤性脊髓损伤非外伤性
2、脊髓损伤 (1)发育性病因：这包括脊柱侧弯、脊椎裂、发育性病因：这包括脊柱侧弯、脊椎裂、脊椎滑脱等。脊椎滑脱等。(2)获得性病因：主要包括感染获得性病因：主要包括感染(脊柱结核脊柱结核(jih)、脊柱化脓。巨感染、横贯性脊髓炎等、脊柱化脓。巨感染、横贯性脊髓炎等)，肿瘤，肿瘤(脊柱或脊髓的肿瘤脊柱或脊髓的肿瘤)，脊柱退化性疾，脊柱退化性疾病，代谢性疾病及医源性疾病等。病，代谢性疾病及医源性疾病等。(一一)病因病因(bngyn)(bngyn)分类分类第四页，共八十一页。v 脊髓损伤程度脊髓损伤程度v脊髓功能部分保留区脊髓功能部分保留区(PPZ，partial preservation zone)
3、v完全脊髓损伤患者在脊髓损伤水平完全脊髓损伤患者在脊髓损伤水平(shupng)以下大约以下大约13个脊髓节段中仍有可能保留部分感觉或运动功个脊髓节段中仍有可能保留部分感觉或运动功能，脊髓损伤水平能，脊髓损伤水平(shupng)与脊髓功能完全消失的水与脊髓功能完全消失的水平平(shupng)之间的脊髓节段，称为脊髓功能部分保留之间的脊髓节段，称为脊髓功能部分保留区。区。(二二)神经功能分类神经功能分类(fn li)第五页，共八十一页。v 2 2脊髓损伤程度脊髓损伤程度v(1)完全性脊髓损伤：完全性脊髓损伤：在脊髓损伤平面以下在脊髓损伤平面以下的最低位骶段，感觉、运动功能完全丧失。的最低位骶段，感
4、觉、运动功能完全丧失。骶部的感觉功能包括骶部的感觉功能包括(boku)肛门皮肤黏膜交界肛门皮肤黏膜交界处感觉及肛门深感觉，运动功能是肛门指检处感觉及肛门深感觉，运动功能是肛门指检时肛门外括约肌的自主收缩。时肛门外括约肌的自主收缩。(二二)神经功能分类神经功能分类(fn li)第六页，共八十一页。v(2)不完全性脊髓损伤：不完全性脊髓损伤：v脊髓损伤后，损伤平面以下的最低位骶段脊髓损伤后，损伤平面以下的最低位骶段(S35)仍仍有运动或有运动或(和和)感觉感觉(gnju)功能存留。不完全性脊髓损伤功能存留。不完全性脊髓损伤提示脊髓损伤平面未发生完全性的横贯性损害，临床提示脊髓损伤平面未发生完全性的
5、横贯性损害，临床上不完全性脊髓损伤有不同程度的恢复的可能。上不完全性脊髓损伤有不同程度的恢复的可能。(二二)神经功能分类神经功能分类(fn li)第七页，共八十一页。v(2)不完全性脊髓不完全性脊髓(j su)损伤：损伤：v临床上不完全性脊髓损伤，特别是不完全性颈髓损伤常表临床上不完全性脊髓损伤，特别是不完全性颈髓损伤常表现为以下现为以下5种临床综合征：脊髓中央综合征、前脊髓损伤种临床综合征：脊髓中央综合征、前脊髓损伤综合征、半横断综合征综合征、半横断综合征(BrownSequard syndrome)、圆锥损伤综合征、马尾综合征。圆锥损伤综合征、马尾综合征。(二二)神经功能分类神经功能分类(
6、fn li)第八页，共八十一页。(3)脊髓损伤脊髓损伤(snshng)综合征综合征 1)脊髓中央综合征：脊髓中央部分损害，主脊髓中央综合征：脊髓中央部分损害，主要临床表现为上肢运动障碍比下肢运动障碍要临床表现为上肢运动障碍比下肢运动障碍严重，运动障碍比感觉障碍严重，鞍区感觉严重，运动障碍比感觉障碍严重，鞍区感觉(鞍区是指人体的会阴部、肛门和大腿后部鞍区是指人体的会阴部、肛门和大腿后部的一个马鞍形的区域，由骶的一个马鞍形的区域，由骶2到到5椎及尾神椎及尾神经支配经支配)有残留等。有残留等。第九页，共八十一页。(二二)神经功能分类神经功能分类(fn li)v(3)脊髓损伤综合征脊髓损伤综合征2)前
7、脊髓损伤综合征：脊髓前柱和侧柱损害为主，临床主要前脊髓损伤综合征：脊髓前柱和侧柱损害为主，临床主要(zhyo)表现为损伤平面以下不同程度的运动和温痛觉障碍，而本体感表现为损伤平面以下不同程度的运动和温痛觉障碍，而本体感觉觉(是指肌、腱、关节等运动器官本身在不同状态（运动或静是指肌、腱、关节等运动器官本身在不同状态（运动或静止）时产生的感觉（例如，人在闭眼时能感知身体各部的位置）止）时产生的感觉（例如，人在闭眼时能感知身体各部的位置）。因位置较深，又称深部感觉。因位置较深，又称深部感觉)存在。存在。第十页，共八十一页。(二二)神经功能分类神经功能分类(fn li)v(3)脊髓损伤综合征脊髓损伤综
8、合征3)半横断半横断(BrownSequard)综合征：脊髓半侧综合征：脊髓半侧损害，主要临床表现为受损平面以下损害，主要临床表现为受损平面以下(yxi)同侧同侧的运动及本体感觉障碍，对侧的温痛觉障碍。的运动及本体感觉障碍，对侧的温痛觉障碍。第十一页，共八十一页。4)圆锥损伤综合征：脊髓圆锥和椎管内腰段脊圆锥损伤综合征：脊髓圆锥和椎管内腰段脊神经损害，临床表现除运动、感觉障碍外，神经损害，临床表现除运动、感觉障碍外，通常为无反射通常为无反射(fnsh)性膀胱和肠道运动障碍，下性膀胱和肠道运动障碍，下肢反射肢反射(fnsh)消失。骶段神经反射消失。骶段神经反射(fnsh)如球海绵如球海绵体反射体
9、反射(fnsh)和排尿反射和排尿反射(fnsh)、肛门反射、肛门反射(fnsh)有有时仍可保留。时仍可保留。(二二)神经功能分类神经功能分类(fn li)第十二页，共八十一页。5)马尾综合征：椎管内腰骶神经损害，临床马尾综合征：椎管内腰骶神经损害，临床表现除相应的运动或感觉障碍外，无反射性表现除相应的运动或感觉障碍外，无反射性膀胱及肠道运动障碍，下肢功能包括反射活膀胱及肠道运动障碍，下肢功能包括反射活动动(hu dng)丧失。丧失。(二二)神经功能分类神经功能分类(fn li)第十三页，共八十一页。二、临床二、临床(ln chun)处理处理(一一)脊髓损伤急救处理脊髓损伤急救处理(chl)急救
10、阶段的处理对脊柱脊髓损伤患者来急救阶段的处理对脊柱脊髓损伤患者来说是至关重要的。一个不完全性脊髓损伤患说是至关重要的。一个不完全性脊髓损伤患者可因急救处理不当而成为完全陛脊髓损伤，者可因急救处理不当而成为完全陛脊髓损伤，一个完全性脊髓损伤患者可因急救处理不当一个完全性脊髓损伤患者可因急救处理不当造成脊髓损伤水平升高。造成脊髓损伤水平升高。第十四页，共八十一页。二、临床二、临床(ln chun)处理处理(一一)脊髓损伤急救处理脊髓损伤急救处理 特别对于颈髓损伤患者来说，上升一个特别对于颈髓损伤患者来说，上升一个颈髓节段意味着患者康复颈髓节段意味着患者康复(kngf)目标的明显降目标的明显降低和残
11、疾程度的明显加重，而这一切后果可低和残疾程度的明显加重，而这一切后果可能是外科手术或康复能是外科手术或康复(kngf)训练所难以弥补的。训练所难以弥补的。第十五页，共八十一页。1院前急救院前急救 是从受伤起至入院时为止，患者在受伤现场及转运是从受伤起至入院时为止，患者在受伤现场及转运至医院过程中的诊疗救治。院前急救是脊柱脊髓损伤至医院过程中的诊疗救治。院前急救是脊柱脊髓损伤急救的关键阶段急救的关键阶段(jidun)。脊髓损伤患者伤后第一年死。脊髓损伤患者伤后第一年死亡者中，亡者中，90死于现场转运途中，死于现场转运途中，2326患者患者在院前急救过程中脊髓损伤明显加重。在院前急救过程中脊髓损伤
12、明显加重。第十六页，共八十一页。v(1)初步诊断初步诊断 第一步是确定有无脊柱、脊髓损伤和致命第一步是确定有无脊柱、脊髓损伤和致命(zhmng)陛复合陛复合损伤。第二步是现场体格检查。体检应按损伤。第二步是现场体格检查。体检应按ABCS顺序进顺序进行。行。A：AirWay(气道气道)：清醒患者只要问其姓名听回答，即：清醒患者只要问其姓名听回答，即可知有无呼吸道阻塞。意识障碍者应仔细检查上呼吸道，可知有无呼吸道阻塞。意识障碍者应仔细检查上呼吸道，如有阻塞应及时排除，必要时应用口咽通气管、气管插如有阻塞应及时排除，必要时应用口咽通气管、气管插管。管。第十七页，共八十一页。B：Breath(呼吸呼吸
13、)：包括呼吸频率与呼吸方式：包括呼吸频率与呼吸方式C：Circulation(循环循环)：注意观察血压、心率：注意观察血压、心率及末梢循环情况。要鉴别失血性休克及末梢循环情况。要鉴别失血性休克(xik)和和脊髓损伤引起的低血压。脊髓损伤引起的低血压。S：Spine(脊柱脊柱)：检查过程中应保持脊柱稳：检查过程中应保持脊柱稳定，尽量少移动患者。应作重点、系统的神定，尽量少移动患者。应作重点、系统的神经系统感觉、运动、反射等检查，包括鞍区经系统感觉、运动、反射等检查，包括鞍区感觉检查并作记录。感觉检查并作记录。第十八页，共八十一页。v(2)制动稳定制动稳定 在完全性脊髓损伤尚无有效治疗方法的情况下
14、，防止二在完全性脊髓损伤尚无有效治疗方法的情况下，防止二次损伤是至关重要的。制动位置有两种选择：一种是保次损伤是至关重要的。制动位置有两种选择：一种是保持受伤后的体位，这可避免移动时再次持受伤后的体位，这可避免移动时再次(zi c)损伤脊髓；损伤脊髓；另一种是中立位制动。在变化到中立体位时应观察患者另一种是中立位制动。在变化到中立体位时应观察患者有无疼痛或神经损害是否加重，不要强行改变体位。有无疼痛或神经损害是否加重，不要强行改变体位。第十九页，共八十一页。v(3)移离现场：移离现场：只有在可靠的制动固定后，只有在可靠的制动固定后，患者才可从受伤现场被救护人员细心移动撤患者才可从受伤现场被救护
15、人员细心移动撤离，这是一条重要原则。离，这是一条重要原则。v(4)转运：转运：应选择最近应选择最近(zujn)的、能处理脊柱的、能处理脊柱脊髓损伤的医院，不应常规逐级转院，以免脊髓损伤的医院，不应常规逐级转院，以免浪费时间延误救治。浪费时间延误救治。第二十页，共八十一页。2院后急救院后急救(jji)v急诊诊断处理：在了解全部病史急诊诊断处理：在了解全部病史(bn sh)的同时，的同时，重新进行重新进行ABCS的急诊诊查工作，同时建立的急诊诊查工作，同时建立生命维持系统，确保患者生命体征平稳和主生命维持系统，确保患者生命体征平稳和主要器官系统的基本功能。要器官系统的基本功能。第二十一页，共八十一
16、页。(二)脊髓(j su)损伤的药物治疗v甲泼尼龙甲泼尼龙(methylprednisolone，MP)：v第第1小时小时15分钟内一次性静脉输入分钟内一次性静脉输入MP30mgkg作为冲击量治疗，间隔作为冲击量治疗，间隔45分钟以后按分钟以后按54mg(kgh)维持维持23小时。用药必须在伤小时。用药必须在伤后后8小时内开始，超过小时内开始，超过8小时给药非但无效小时给药非但无效(wxio)，反而可能有害。，反而可能有害。第二十二页，共八十一页。(二)脊髓损伤的药物(yow)治疗v甲泼尼龙甲泼尼龙(methylprednisolone，MP)：v该治疗对于严重脊髓损伤及不完全性损伤均该治疗对于严重脊髓损伤及不完全性损伤均有疗效，治疗时间越早越能提高治疗反应，有疗效，治疗时间越早越能提高治疗反应，这是因为脊髓损伤后继发性缺血和脂质过氧这是因为脊髓损伤后继发性缺血和脂质过氧化反应等在伤后头几个化反应等在伤后头几个(j)小时内剧烈演变，小时内剧烈演变，至至1224小时以后基本趋于稳定。小时以后基本趋于稳定。第二十三页，共八十一页。v神经节甘酯神经节甘酯(monosialotetr-ahex