1、ICU内病人的镇静、镇痛和肌松郭发良概述vICU的封闭管理产生幽闭综合症v环境陌生、机器设备众多、噪音焦虑、紧张、恐惧v有创检查和治疗疼痛概述v心理应激能量消耗增加、影响脏器功能、治疗不配合、创伤性记忆目标v充分镇静，同时避免药物带来的危险v缓解或消除焦虑心情v部分或完全遗忘v缓解或消除疼痛及其他有害刺激目标v理想的镇静状态应使患者既可入睡又易被唤醒清醒镇静Ramsay分级 镇静分级 病人状态 1 焦虑、激动 2 安静合作、有定向力 3 安静浅睡、对言语命令有反应 4 入睡、对光刺激灵敏 5 入睡、对光刺激反应迟钝 6 无反应 保护性反射存在自主气道通畅保留适当的反应性保护性反射消失不能维持自
2、主气道通畅反应性降低或消失清醒清醒镇静 或镇静/镇痛深度镇静全身麻醉呼吸循环抑制清醒镇静状态示意图清醒镇静状态示意图Richmond激动镇静分级v+4 好斗、暴力，有危险v+3 拔治疗管道，有攻击性v+2 频繁非故意体动，对抗呼吸机v+1焦虑、担心，但不具攻击性v0清醒、平静v-1安静，语言唤醒（睁眼/目光接触10s)v-2轻度镇静，对语言反应迅速（目光接触10s)v-3中度镇静，对语言反应为体动或睁眼v-4深度镇静，对言语无反应，物理刺激可体动v-5全身麻醉，刺激无反应镇静药物苯二氮卓类：苯二氮卓类：抗焦虑、镇静、遗忘、抗惊厥v1、地西潘（diapezam)：起效时间3-5min，半衰期20
3、-36hrs。v2、咪达唑仑（midazolam)：作用快，半衰期短（1.5-2.5hrs)，静脉注射不痛。易引起低血压v3、劳拉西泮（lorazepam)：脂溶性三种苯二氮卓类比较镇静药物异丙酚异丙酚(propofol)v常作为icu连续静脉用药v有遗忘效应v外周静脉注射痛v对脑外伤患者有脑保护作用v抗恶心呕吐作用v可控性好，睡-醒转瞬间镇静药物氟哌啶醇：氟哌啶醇：v强神经安定药，主要用于精神极度兴奋、狂乱、错乱及谵妄。v排除疼痛焦虑v无呼吸抑制v可产生椎体外系综合症v可延长QT间期镇静药物v依托咪酯（etomidate)v美索比托(methohexital)v右旋美托咪啶（dexmedet
4、omidine)静脉镇静药物处方比较镇痛药物阿片类：阿片类：中枢阵痛，呼吸抑制、欣快v吗啡：(morphine)水溶性，起效慢，作用时间长。低血压v哌替啶（pethdine)：其代谢产物去甲哌替啶可在体内累积中度引起瞳孔扩大、震颤、惊厥。药物依赖v芬太尼（fentanyl)v芬太尼（fentanil)：镇痛效能是吗啡的100倍。高度脂溶性，作用迅速。分布广泛。持续静脉应用时半衰期可从30min逐渐延长至9-16hrs，长时间应用时注意半衰期的变化。对血压影响较小。迷走兴奋，可引起心率减慢v舒芬太尼（sufentanil)v阿芬太尼(alfentanil)静脉镇痛药应用耐药性、依赖性和撤药反应v
5、耐药性：随时间的延长药效降低，或需加大剂量才能保持药效不减耐药性、依赖性和撤药反应撤药反应：撤药反应：v中枢神经系统紊乱：易激惹、精神狂乱、注意力不集中、打哈欠、肌张力增加等v交感神经兴奋：心动过速、血压增高、出汗、发热、气急v胃肠道反应肌松药v去极化肌松药：琥玻胆碱（司可林）v非去极化肌松药：v泮库溴铵（Pancuronium、Pavulon)：静脉注射1min出现肌松，2-3min达高峰，持续20min。v维库溴铵v罗库溴铵v阿曲库铵（卡肌宁）v图片用肌松药的指征v人机对抗v气管插管v中枢性过渡通气v因病（如ARDS)因起肺或胸壁顺应性下降v破伤风v癫痫持续状态v哮喘持续状态几个固定配方 冬眠处方：vI号：氯丙嗪50mg 异丙嗪50mg 度冷丁100mgvII号：海德嗪0.3-0.9mg 异丙嗪50mg 度冷丁100mg几个固定配方vIII号：乙酰丙嗪20mg 异丙嗪50mg 度冷丁100mgvIV号：非那根50mg 海德嗪0.3-0.9mg几个固定配方vV号：氯丙嗪50mg 杜冷丁50-100mg 普鲁卡因500mgv通用：冬非合剂 氯丙嗪50mg 异丙嗪50mg 几个固定配方v异丙酚0.2v异丙酚0.2+芬太尼0.2mg：2-5ml/h开始v异丙酚0.2+杜冷丁50-100mgvNS42ml+蟠龙16mg