1、非甲状腺性病态综合征非甲状腺性病态综合征 N Nonont thyroidal hyroidal I Illness llness S Syndromeyndrome 2015.05.20 病病 例例女性，女性，女性，女性，4848岁岁岁岁因因因因“发热、咳嗽、咳痰、胸痛发热、咳嗽、咳痰、胸痛发热、咳嗽、咳痰、胸痛发热、咳嗽、咳痰、胸痛1 1周、加重伴呼吸困难周、加重伴呼吸困难周、加重伴呼吸困难周、加重伴呼吸困难1 1天天天天”住入住入住入住入MICUMICU既往有既往有既往有既往有5 5年年年年“糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病”史，无史，无史，无史，无“甲亢、甲减甲亢、甲减甲亢、甲减甲亢、甲减”史
2、史史史体检：体检：体检：体检：T 38.3T 38.3，P 120 P 120 次次次次/min/min，R 42 R 42 次次次次/min/min，Bp 85/50 mmHgBp 85/50 mmHg急性重病容，嗜睡。双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。可见鼻翼扇急性重病容，嗜睡。双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。可见鼻翼扇急性重病容，嗜睡。双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。可见鼻翼扇急性重病容，嗜睡。双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。可见鼻翼扇动，口周发绀，呼吸无明显异味，咽部充血动，口周发绀，呼吸无明显异味，咽部充血动，口周发绀，呼吸无明显异味，咽部充血动，口周发绀，呼吸无明显异味，咽部充血颈软
3、，甲状腺颈软，甲状腺颈软，甲状腺颈软，甲状腺度，质软、无压痛、未扪及结节度，质软、无压痛、未扪及结节度，质软、无压痛、未扪及结节度，质软、无压痛、未扪及结节胸部可见三凹征，听诊两肺呼吸音粗糙，可闻及大量中、细湿性罗音胸部可见三凹征，听诊两肺呼吸音粗糙，可闻及大量中、细湿性罗音胸部可见三凹征，听诊两肺呼吸音粗糙，可闻及大量中、细湿性罗音胸部可见三凹征，听诊两肺呼吸音粗糙，可闻及大量中、细湿性罗音心音低钝，心率心音低钝，心率心音低钝，心率心音低钝，心率120120次次次次/min/min，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，各瓣膜听
4、诊区未闻及明显病理性杂音神经反射无异常神经反射无异常神经反射无异常神经反射无异常 病病 例例辅助检查：辅助检查：辅助检查：辅助检查：血常规：血常规：血常规：血常规：WBC 12.410WBC 12.4109 9/L/L，NEU 12.8%NEU 12.8%，LYM 77.5%LYM 77.5%，PLT 39510 PLT 395101212/L/L血生化：血生化：血生化：血生化：Na 138 mmol/LNa 138 mmol/L，K 3.38 mmol/LK 3.38 mmol/L；血糖；血糖；血糖；血糖 21.3 mmol/L21.3 mmol/L；HbA1c 10.5%,BUN 13.1
5、 mmol/L HbA1c 10.5%,BUN 13.1 mmol/L，Scr 178.4 umol/LScr 178.4 umol/L血气分析：血气分析：血气分析：血气分析：PH 7.20PH 7.20，PaOPaO2 2 55.10 mmHg 55.10 mmHg，PaCOPaCO2 2 29.50 29.50 mmHg mmHg，SaOSaO2 2 82.0%82.0%，PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2 138.0 138.0尿糖尿糖尿糖尿糖+，尿酮，尿酮，尿酮，尿酮+胸片：双肺肺炎胸片：双肺肺炎胸片：双肺肺炎胸片：双肺肺炎 病病 例例诊断诊断诊断诊断1.1.重症肺炎并重症肺炎并
6、重症肺炎并重症肺炎并型呼衰型呼衰型呼衰型呼衰 2.22.2型糖尿病并酮症酸中毒型糖尿病并酮症酸中毒型糖尿病并酮症酸中毒型糖尿病并酮症酸中毒治疗：呼吸机辅助通气、莫西沙星抗感染、大量补液、治疗：呼吸机辅助通气、莫西沙星抗感染、大量补液、治疗：呼吸机辅助通气、莫西沙星抗感染、大量补液、治疗：呼吸机辅助通气、莫西沙星抗感染、大量补液、小剂量速效胰岛素持续静滴等治疗小剂量速效胰岛素持续静滴等治疗小剂量速效胰岛素持续静滴等治疗小剂量速效胰岛素持续静滴等治疗治疗治疗治疗治疗1010天后感染控制，因血糖控制不佳转入我科天后感染控制，因血糖控制不佳转入我科天后感染控制，因血糖控制不佳转入我科天后感染控制，因血
7、糖控制不佳转入我科 病病 例例转科次日查甲状腺功能：转科次日查甲状腺功能：转科次日查甲状腺功能：转科次日查甲状腺功能：sTSHsTSH15.62mU/mLmU/mL（0.35-5.500.35-5.50）FTFT3 32.10pmol/Lpmol/L（3.50-6.503.50-6.50）FTFT4 410.98pmol/Lpmol/L（11.50-22.7011.50-22.70）TGAbTGAb26.726.7U/mlU/ml（0.00-60.000.00-60.00）TPOAbTPOAb39.539.5U/mlU/ml（0.00-60.000.00-60.00）TRAbTRAb0.150
8、.15U/LU/L（5 5）甲状腺功能异常原因？甲状腺功能异常原因？原发性甲状腺功能减退症原发性甲状腺功能减退症原发性甲状腺功能减退症原发性甲状腺功能减退症？非甲状腺性病态综合征非甲状腺性病态综合征非甲状腺性病态综合征非甲状腺性病态综合征？病病 例例非甲状腺性病态综合征非甲状腺性病态综合征NTIS病因及发病机制临床变化及鉴别诊断起源及定义流行病学治疗研研 究究 起起 源源4040多年前（二十世纪六十年代）多年前（二十世纪六十年代）多年前（二十世纪六十年代）多年前（二十世纪六十年代）饥饿及疾病时饥饿及疾病时饥饿及疾病时饥饿及疾病时甲状腺激素水平降低甲状腺激素水平降低甲状腺激素水平降低甲状腺激素水
9、平降低Thyroid.1997;7:125132.Thyroid.1997;7:125132.定定 义义下丘脑垂体甲状腺轴变化下丘脑垂体甲状腺轴变化疾病疾病、创伤、应激创伤、应激或饥饿时或饥饿时T3和、或和、或T4降低降低、部分伴部分伴TSH变化变化甲状腺本身无器质性病变甲状腺本身无器质性病变Eur J Clin Invest 2011;41:212220.Eur J Clin Invest 2011;41:212220.Endocr.2009;36:355367.Endocr.2009;36:355367.别别 名名正常甲状腺性病态综合征正常甲状腺性病态综合征正常甲状腺性病态综合征正常甲状腺
10、性病态综合征（euthyroid sick syndrome，ESS）低低T T3 3综合征综合征低低T T3 3 T T4 4综合征综合征Endocr.2009Endocr.2009;36:355367.36:355367.非甲状腺性病态综合征非甲状腺性病态综合征NTIS病因及发病机制临床变化及鉴别诊断起源及定义流行病学治疗高达高达高达高达7575流流 行行 病病 学学低低低低 T T3 3 达达达达 50 50，甚至，甚至，甚至，甚至9090低低低低 T T4 4 达达达达15 15 20 20 异常异常异常异常 TSH TSH 达达达达10 10 1.1.Endocrinol Metab
11、 Clin N Am.2007;36:657-672.Endocrinol Metab Clin N Am.2007;36:657-672.2.Braverman LE.2.Braverman LE.pp 246263.pp 246263.1 12 22 22 21 1国外：住院患者患病率国外：住院患者患病率国外：住院患者患病率国外：住院患者患病率国内：暂无相关报道国内：暂无相关报道国内：暂无相关报道国内：暂无相关报道1 1病病 因因NTIS饥饿烧伤创伤手术等感染心肺疾病肝肾疾 病发发 病病 机机 制脱碘酶的作用制脱碘酶的作用Eur J Clin Invest 2011;41:212220.E
12、ur J Clin Invest 2011;41:212220.HOHOI IOO5533I ICHCH2 2-CH-COOH-CH-COOHNHNH2 2I II I5 53 3T T4 4CHCH2 2-CH-COOH-CH-COOHHOHOOOI INHNH2 2I II IT T3 3rTrT3 33,3-T3,3-T2 2CHCH2 2-CH-COOH-CH-COOHHOHOOOI INHNH2 2I IHOHOI IOOI INHNH2 2CHCH2 2-CH-COOH-CH-COOHI ID3D3D1D1D2D2 D1D1D1D1D3D3D2D2D1D1肝、肾肝、肾肝、肾肝、肾骨
13、骼肌骨骼肌骨骼肌骨骼肌肝、骨骼肌肝、骨骼肌肝、骨骼肌肝、骨骼肌发发 病病 机机 制脱碘酶的作用制脱碘酶的作用细胞因子细胞因子细胞因子细胞因子营养状态营养状态营养状态营养状态局部组织局部组织局部组织局部组织THTHTHTH代谢代谢代谢代谢高高高高rTrTrTrT3 3 3 3rTrTrTrT3 3 3 3T T T T2 2 2 2低低低低T T T T3 3 3 3T T T T4 4 4 4T T T T3 3 3 3rTrTrTrT3 3 3 3低低低低T T T T4 4 4 4 WBC WBC WBC WBC 抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂G.A.Brent(ed.).LLC 2010:18
14、7-207.G.A.Brent(ed.).LLC 2010:187-207.T T T T4 4 4 4低低T3/T4 的三种假说的三种假说低低低低T T3 3/T/T4 4TBGTBG分子结构改变分子结构改变分子结构改变分子结构改变TBG TBG 与与与与T T4 4 亲和力亲和力亲和力亲和力 利于循环清除利于循环清除利于循环清除利于循环清除 “抑制剂理论抑制剂理论抑制剂理论抑制剂理论”组织可能产生的油酸等物质组织可能产生的油酸等物质组织可能产生的油酸等物质组织可能产生的油酸等物质 干扰干扰干扰干扰TBGTBG与与与与T T4 4 结合结合结合结合 抑制抑制抑制抑制WBCWBC功能功能功能功
15、能T T4 4下降与全部死亡率有联系下降与全部死亡率有联系下降与全部死亡率有联系下降与全部死亡率有联系 “WBC “WBC介导理论介导理论介导理论介导理论”弹性酶降解弹性酶降解弹性酶降解弹性酶降解TBGTBGWBCWBC富含弹性酶富含弹性酶富含弹性酶富含弹性酶全身感染全身感染全身感染全身感染WBCWBC 水解水解水解水解T T4 4-TBG-TBG复合物复合物复合物复合物G.A.Brent(ed.).LLC 2010:187-207.G.A.Brent(ed.).LLC 2010:187-207.下丘脑垂体功能甲状腺下丘脑垂体功能甲状腺久病的危重者久病的危重者久病的危重者久病的危重者TSHTS
16、H脉冲分泌降低脉冲分泌降低脉冲分泌降低脉冲分泌降低重组重组重组重组TRHTRH或或或或GHGH促泌素输注后促泌素输注后促泌素输注后促泌素输注后 TSHTSH基础分泌增加基础分泌增加基础分泌增加基础分泌增加甲状腺轴部分可逆转甲状腺轴部分可逆转甲状腺轴部分可逆转甲状腺轴部分可逆转提示提示提示提示NTISNTIS可能存在中枢性甲减可能存在中枢性甲减可能存在中枢性甲减可能存在中枢性甲减多多 因因 素素 参参 与与 发发 病病脱碘酶脱碘酶脱碘酶脱碘酶D1D1诱导诱导诱导诱导T T4 4T T3 3降低降低降低降低,D2,D2催化催化催化催化T T4 4T T3 3降低降低降低降低D3D3表达及酶活性增加表达及酶活性增加表达及酶活性增加表达及酶活性增加THTH受体表达降低受体表达降低受体表达降低受体表达降低细胞因子细胞因子细胞因子细胞因子IL-6IL-6介导的介导的介导的介导的D1D1降调降调降调降调NF-kBNF-kB诱导的诱导的诱导的诱导的D1D1抑制和抑制和抑制和抑制和TRTR和和和和TR1TR1降低降低降低降低H-P-TH-P-T轴轴轴轴下丘脑、垂体对甲状腺激素负反馈调节的重排下丘脑、垂体