1、?中国甲状腺疾病诊治指南?中华医学会内分泌学分会1第一页，共七十五页。亚急性甲状腺炎2第二页，共七十五页。内容n概 述n临床表现n诊断与鉴别诊断n治 疗第三页，共七十五页。亚急性甲状腺炎subacute thyroiditisn亚急性肉芽肿性甲状腺炎n假巨细胞甲状腺炎n非感染性甲状腺炎n移行性甲状腺炎nDe Quervain甲状腺炎 等第四页，共七十五页。亚急性甲状腺炎n自限性n最常见的甲状腺疼痛疾病n由甲状腺的病毒感染或病毒感染后情况引发n特征n 全身炎症反响n 短暂疼痛的破坏性甲状腺组织损伤n永久性甲状腺功能减退症 5%-15%第五页，共七十五页。患病情况n美国明尼苏达州某市 发生率4.9
2、/10万/年n男:女=1：4.3n50岁女性发病率最高n甲状腺疾患中约占 0.5%-6.2%第六页，共七十五页。亚急性甲状腺炎发病情况与性别J Clin Endocrinol Metab J Clin Endocrinol Metab 88:21002105,200388:21002105,2003*P0.01 各组女性:男性#P0.01 60年代与其它各年代*#第七页，共七十五页。亚急性甲状腺炎年龄分布(夏威夷)West J Med 1991,155(1):61-63第八页，共七十五页。病因n病毒 柯萨奇病毒 腮腺炎病毒 流感病毒 腺病毒 等感染 已证明相关病毒抗体增加n非病毒疾病之后 如Q
3、热或疟疾等第九页，共七十五页。病毒抗体实验方法 n(至少4倍变化数*)1:81:161:321:641:1281:256流感病毒Complement Fixation15(8)132720腺病毒组Complement Fixation14(9)215420麻疹病毒Complement Fixation12(4)211530克萨奇病毒组Neutralization Test15(10)034116埃可病毒组Neutralization Test2(1)00110058例亚急性甲状腺炎病毒抗体滴度 71例亚急性甲状腺炎中58例病毒抗体阳性 32例有意义J Clin Endocr 1967,27:1
4、275-1284*病程中病毒抗体至少4倍变化有临床意义 即提示近期病毒感染第十页，共七十五页。例亚急性甲状腺炎病毒抗体变化3232J Clin Endocr 1967,27:1275-1284第十一页，共七十五页。病因n遗传 可能参与发病 多项报道显示HLA-B35阳性者易感性高第十二页，共七十五页。亚急性甲状腺炎与HLA(日本)HLA-B35抗原阳性 HLA-B67抗原阳性百分率71.416.1RR18.0211.20典型甲状腺功能衍变过程(毒症-甲减-恢复)(%)2567夏秋季发病(%)43(全年发病)89J Clin Endocrinol Metab.1995 Dec;80(12):36
5、53-6.第十三页，共七十五页。病因n自身免疫 各种抗甲状腺自身抗体在疾病活动期可以出现 非特异 可能继发于甲状腺滤泡破坏后的抗原释放第十四页，共七十五页。临床表现n病毒感染后1-3周发病n季节发病趋势n 夏秋季 n 与肠道病毒顶峰一致n地区发病聚集倾向第十五页，共七十五页。亚急性甲状腺炎发病与季节国家国家好发季节好发季节日本6-8月或全年美国不明显或仅有发病趋势(5月 8月)澳大利亚12月-5月意大利7-8月或6-9月中国春 秋末第十六页，共七十五页。临床表现n上呼吸道感染前驱病症上呼吸道感染前驱病症n 肌肉疼痛肌肉疼痛n 疲劳疲劳n 倦怠倦怠 咽痛咽痛 等等n 发热发热n 颈淋巴结可肿大颈
6、淋巴结可肿大第十七页，共七十五页。临床表现n甲状腺区特征性疼痛甲状腺区特征性疼痛 逐渐或突然发生 加重因素 转颈 吞咽动作 放射部位 同侧耳 咽喉 下颌角 颏 枕 胸背部等处 触痛明显n少数声音嘶哑 吞咽困难第十八页，共七十五页。West J Med 1991,155(1):61-637070例亚急性甲状腺炎甲状腺疼痛持续时间例亚急性甲状腺炎甲状腺疼痛持续时间第十九页，共七十五页。临床表现n甲状腺肿大甲状腺肿大 弥漫或不对称轻/中度肿大 伴或不伴结节 质地较硬 无震颤及血管杂音n甲状腺肿痛 常先累及一叶后 扩展到另一叶第二十页，共七十五页。与甲状腺功能变化相关的临床表现与甲状腺功能变化相关的临
7、床表现甲状腺毒症阶段甲状腺功能减退阶段甲状腺功能恢复阶段发病时段 初期中期后期发生率50%-75%25%历时3-8周-数月数月症状体重减轻怕热心动过速 等水肿怕冷便秘 等症状消失T3 T4水平增高降低正常TSH水平降低增高正常131I摄取率常2%与T3/T4增高呈双向分离曲线 逐渐恢复至正常第二十一页，共七十五页。实验室检查n红细胞沉降率ESR n 早期增快 n 常50mm/1hn甲状腺功能与碘摄取率n 如前的典型衍变 第二十二页，共七十五页。亚急性甲状腺炎典型病程亚急性甲状腺炎典型病程第二十三页，共七十五页。Subacute ThyroiditisDeQuervains,Granulomat
8、ousnMost common cause of painful thyroiditisnOften follows a URInFNA may reveal multinuleated giant cells or granulomatous change.nCoursenPain and thyrotoxicosis(3-6 weeks)nAsymptomatic euthyroidismnHypothyroid period(weeks to months)nRecovery(complete in 95%after 4-6 months)第二十四页，共七十五页。Course of di
9、seaseFigure：Clinical Course of Painful Subacute Thyroiditis,Painless Postpartum Thyroiditis,Painless Sporadic Thyroiditis.第二十五页，共七十五页。实验室检查n甲状腺细针穿刺细胞学检查FNACn 早期典型细胞学涂片 n 多核巨细胞n 片状上皮样细胞n 不同程度炎性细胞n 晚期往往见不到典型表现第二十六页，共七十五页。亚急性甲状腺炎细胞病理图像亚急性甲状腺炎细胞病理图像第二十七页，共七十五页。Subacute thyroiditis pathology Multinucleat
10、ed giant cell第二十八页，共七十五页。亚急性甲状腺炎细胞病理图像亚急性甲状腺炎细胞病理图像第二十九页，共七十五页。实验室检查n甲状腺核素扫描99mTc或123In 无摄取或摄取低下n其它n*白细胞早期可增高n*TgAb TPOAb阴性或水平很低n*血清甲状腺球蛋白(Tg)水平明显增高n 与甲状腺破坏程度相一致n 且恢复很慢第三十页，共七十五页。94例亚急性甲状腺炎实验室检查J Clin Endocrinol Metab J Clin Endocrinol Metab 88:21002105,200388:21002105,2003第三十一页，共七十五页。标记免疫分析与临床 1997
11、,4(2):113-114第三十二页，共七十五页。诊断诊断n根据根据n急性起病急性起病 发热等全身病症发热等全身病症n甲状腺疼痛甲状腺疼痛 肿大且质硬肿大且质硬nESRESR显著增快显著增快n血清甲状腺激素浓度升高与甲状腺摄碘率降低双向别血清甲状腺激素浓度升高与甲状腺摄碘率降低双向别离离nTSHTSH低，低，Elevated T4 T3,anti-TPO/Tgb Elevated T4 T3,anti-TPO/Tgb低低第三十三页，共七十五页。甲状腺疼痛鉴别诊断甲状腺疼痛鉴别诊断Disorder FrequencySubacute granulomatous thyroiditis Most
12、commonHemorrhage into a goiter,tumor or cyst with or without demonstrable trauma Less commonAcute suppurative thyroiditis1%Anaplastic(inflammatory)thyroid carcinoma1%Hashimotos thyroiditis1%TB,atypical TB,amyloidosis1%Metastatic carcinoma1%第三十四页，共七十五页。鉴别诊断n结节性甲状腺肿出血n*突然出血可伴甲状腺疼痛n*出血部位伴波动n*无全身病症n*ESR
13、升高不明显n*甲状腺超声检查可确诊第三十五页，共七十五页。鉴别诊断n急性化脓性甲状腺炎n*甲状腺局部或邻近组织红 肿 热 痛n*全身显著炎症反响 n*临近或远处感染灶n*白细胞明显增高 核左移n*甲状腺功能及摄碘率正常n*甲状腺自身抗体阴性第三十六页，共七十五页。鉴别诊断n桥本甲状腺炎n*少数甲状腺疼痛 触痛n*可存在短暂甲状腺毒症及摄碘率降低n*无全身病症n*ESR不升高n*TgAb TPOAb 高滴度第三十七页，共七十五页。鉴别诊断n无痛性甲状腺炎n*轻中度甲状腺肿 局部病人无肿大n*甲状腺功能及131I摄取率衍变经过类似n*无全身病症n*无甲状腺疼痛n*ESR增快不显著n*必要时甲状腺穿
14、刺细胞学检查第三十八页，共七十五页。鉴别诊断n甲亢摄碘率降低的情况n 碘致甲亢 n 甲亢时摄碘率被外源性碘化物抑制n 根据病程n 全身病症 n 甲状腺疼痛n ESR增快和TRAb阳性等鉴别第三十九页，共七十五页。伴有低碘摄取率的甲状腺毒症亚急性甲状腺炎(肉芽肿或淋巴细胞性)Graves病 应用外源性碘碘诱发甲亢恶性病变浸润甲状腺 甲状腺转移癌 淋巴瘤医源或人为甲状腺毒症异源性高分泌甲状腺组织 卵巢甲状腺肿 实体(Massive)转移甲状腺癌Annals of Internal Medicine,1986,104:219-224第四十页，共七十五页。Diagnostic evaluationLa
15、boratory tests:ESR*,CRPTSH*T3,T4(T4:T3 ratio 20)Free T4*Thyroid antibodies(anti-TPO,anti-thyroglobulin,TSI)TBG(thyroxine binding globulin)第四十一页，共七十五页。NSAIDs and salicylates.Oral steroids in severe casesBeta blockers for symptoms of hyperthyroidism,Iopanoic acid for severe symptomsPTU not indicated s
16、ince excess hormone results from leak instead of hyperfunctionSymptoms can recur requiring repeat treatmentGraves disease may occasionally develop as a late sequellae治疗治疗第四十二页，共七十五页。治疗早期治疗以减轻炎症反响及缓解疼痛为目的水杨酸 非甾体抗炎剂 乙酰水杨酸 1-3g/日 分次口服 可抑制炎性介质释放 减轻组织损伤 吲哚美辛 75-150mg/日 分次口服 环氧酶-2抑制剂 如塞莱西布(Celecoxib)等第四十三页，共七十五页。治疗n糖皮质激素 n 适用于病情较重者n 可迅速(24-48h内)缓解疼痛n 改善甲状腺毒症病症n 不能预防持久甲减的发生n 第四十四页，共七十五页。糖皮质激素治疗与晚期甲减发生分组长期接受L-T4治疗P值糖皮质激素治疗组25%0.05非糖皮质激素治疗组10%J Clin Endocrinol Metab J Clin Endocrinol Metab 88:2100210588: