1、胺碘酮胺碘酮在在ICUICU急性急性(jxng)(jxng)(jxng)(jxng)房颤的应用房颤的应用（病例讨论）（病例讨论）广东省人民医院危重病监护广东省人民医院危重病监护(jinh)(jinh)(jinh)(jinh)中心中心(GICU)(GICU)(GICU)(GICU)陈纯波陈纯波第一页，共二十三页。病例病例(bngl)(bngl)(bngl)(bngl)资料资料n n患者蔡某，男性，患者蔡某，男性，患者蔡某，男性，患者蔡某，男性，4 4 4 41 1 1 1岁，商人岁，商人岁，商人岁，商人(shngrn)(shngrn)(shngrn)(shngrn)。n n因因因因“咳嗽、发热、
2、气促咳嗽、发热、气促咳嗽、发热、气促咳嗽、发热、气促3 3 3 3天，加重伴呕血、尿少天，加重伴呕血、尿少天，加重伴呕血、尿少天，加重伴呕血、尿少1 1 1 1天天天天”于于于于2007200720072007年年年年2 2 2 2月月月月6 6 6 6日入院。当天因气促加剧、无尿，转日入院。当天因气促加剧、无尿，转日入院。当天因气促加剧、无尿，转日入院。当天因气促加剧、无尿，转GICUGICUGICUGICU。n nPEPEPEPE：R 32bpmR 32bpmR 32bpmR 32bpm，BP 125/75 mmHgBP 125/75 mmHgBP 125/75 mmHgBP 125/75
3、 mmHg，嗜睡，身目无黄染。双肺嗜睡，身目无黄染。双肺嗜睡，身目无黄染。双肺嗜睡，身目无黄染。双肺呼吸音粗，闻大量中小水泡音，呼吸音粗，闻大量中小水泡音，呼吸音粗，闻大量中小水泡音，呼吸音粗，闻大量中小水泡音，HR 136 bpmHR 136 bpmHR 136 bpmHR 136 bpm，律齐。腹律齐。腹律齐。腹律齐。腹软，脐周压痛、无反跳痛，肝脾未及。四肢浮肿。软，脐周压痛、无反跳痛，肝脾未及。四肢浮肿。软，脐周压痛、无反跳痛，肝脾未及。四肢浮肿。软，脐周压痛、无反跳痛，肝脾未及。四肢浮肿。第二页，共二十三页。病例病例(bngl)(bngl)(bngl)(bngl)资料（续）资料（续）n
4、 n入室查血气入室查血气入室查血气入室查血气PH 7.29PH 7.29PH 7.29PH 7.29，PCOPCOPCOPCO2 2 2 2 3.6KPa 3.6KPa 3.6KPa 3.6KPa，POPOPOPO2 2 2 2 7.2 KPa 7.2 KPa 7.2 KPa 7.2 KPa，HCOHCOHCOHCO3 3 3 3-14 mmol/L14 mmol/L14 mmol/L14 mmol/L。血。血。血。血Cr 502 mol/LCr 502 mol/LCr 502 mol/LCr 502 mol/L。n n诊断：诊断：诊断：诊断：ARDSARDSARDSARDS，重症，重症，重症
5、，重症CAPCAPCAPCAP；急性肾功能衰竭；上消化道出；急性肾功能衰竭；上消化道出；急性肾功能衰竭；上消化道出；急性肾功能衰竭；上消化道出血。血。血。血。n n给予给予给予给予(jy)(jy)(jy)(jy)气管插管行机械通气，气管插管行机械通气，气管插管行机械通气，气管插管行机械通气，CRRTCRRTCRRTCRRT以及抗炎、制以及抗炎、制以及抗炎、制以及抗炎、制酸等治疗。酸等治疗。酸等治疗。酸等治疗。第三页，共二十三页。病例病例(bngl)(bngl)(bngl)(bngl)资料（续）资料（续）n n治疗过程出现室上快速性心律失常治疗过程出现室上快速性心律失常治疗过程出现室上快速性心律
6、失常治疗过程出现室上快速性心律失常(xn l sh chn(xn l sh chn(xn l sh chn(xn l sh chn)，未给予特殊处理，随后突发气促加剧，气管导管内有未给予特殊处理，随后突发气促加剧，气管导管内有未给予特殊处理，随后突发气促加剧，气管导管内有未给予特殊处理，随后突发气促加剧，气管导管内有粉红色泡沫痰，双肺水泡音明显增多。监护屏显示粉红色泡沫痰，双肺水泡音明显增多。监护屏显示粉红色泡沫痰，双肺水泡音明显增多。监护屏显示粉红色泡沫痰，双肺水泡音明显增多。监护屏显示spospospospo2 2 2 2下降至下降至下降至下降至81%81%81%81%，BP 125/75
7、 mmHgBP 125/75 mmHgBP 125/75 mmHgBP 125/75 mmHg。n nECGECGECGECG：快速房颤。：快速房颤。：快速房颤。：快速房颤。n n诊断：急性左心衰。诊断：急性左心衰。诊断：急性左心衰。诊断：急性左心衰。n n给予西地兰给予西地兰给予西地兰给予西地兰0.2mg IV0.2mg IV0.2mg IV0.2mg IV，调整呼吸机参数以及，调整呼吸机参数以及，调整呼吸机参数以及，调整呼吸机参数以及CRRTCRRTCRRTCRRT加强脱加强脱加强脱加强脱水。水。水。水。第四页，共二十三页。心电图心电图第五页，共二十三页。病例病例(bngl)(bngl)(
8、bngl)(bngl)资料（续）资料（续）n n给予胺碘酮给予胺碘酮给予胺碘酮给予胺碘酮300 mg 300 mg 300 mg 300 mg 缓慢缓慢缓慢缓慢IVIVIVIV，转复窦律，上述症状亦逐，转复窦律，上述症状亦逐，转复窦律，上述症状亦逐，转复窦律，上述症状亦逐渐缓解。渐缓解。渐缓解。渐缓解。n n其后未再发房颤，其后未再发房颤，其后未再发房颤，其后未再发房颤，GICUGICUGICUGICU监护治疗监护治疗监护治疗监护治疗6 6 6 6天，转出专科病房治天，转出专科病房治天，转出专科病房治天，转出专科病房治疗疗疗疗25252525天后完全康复出院。天后完全康复出院。天后完全康复出院
9、。天后完全康复出院。n n出院随访至今出院随访至今出院随访至今出院随访至今(zhjn)(zhjn)(zhjn)(zhjn)，无房颤发作。，无房颤发作。，无房颤发作。，无房颤发作。第六页，共二十三页。危重病人的房颤危重病人的房颤n n常见于常见于心胸心胸心胸心胸(xnxing)(xnxing)(xnxing)(xnxing)外科手术外科手术外科手术外科手术肺部疾患肺部疾患肺部疾患肺部疾患脓毒症脓毒症脓毒症脓毒症创伤创伤创伤创伤颅内出血颅内出血颅内出血颅内出血(ch xi)(ch xi)(ch xi)(ch xi)低钾、低镁、低钙低钾、低镁、低钙低钾、低镁、低钙低钾、低镁、低钙酸中毒酸中毒酸中毒酸
10、中毒第七页，共二十三页。危重病人的房颤危重病人的房颤n n后果后果后果后果(hugu)(hugu)低血压低血压低血压低血压 心肌缺血心肌缺血心肌缺血心肌缺血组织灌注减少组织灌注减少组织灌注减少组织灌注减少 急性充血性心力衰竭急性充血性心力衰竭急性充血性心力衰竭急性充血性心力衰竭血栓栓塞性事件血栓栓塞性事件血栓栓塞性事件血栓栓塞性事件第八页，共二十三页。心房颤动心房颤动n n分类分类(fn li)(fn li)(fn li)(fn li)初发房颤初发房颤初发房颤初发房颤 阵发房颤阵发房颤阵发房颤阵发房颤 持续性房颤持续性房颤持续性房颤持续性房颤 永久性房颤永久性房颤永久性房颤永久性房颤n n急性
11、房颤：初次发作时间急性房颤：初次发作时间急性房颤：初次发作时间急性房颤：初次发作时间48h48h48h48h第九页，共二十三页。心房颤动心房颤动对对病人病人(bngrn)(bngrn)(bngrn)(bngrn)进行评价：进行评价：n n血流动力学是否稳定血流动力学是否稳定n n心功能是否受损心功能是否受损心功能是否受损心功能是否受损n n是否预激综合征是否预激综合征是否预激综合征是否预激综合征n n是否在是否在是否在是否在48h48h48h48h内内内内第十页，共二十三页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)策略策略n n病因或诱因的治疗病因或诱因的治疗病因或诱因
12、的治疗病因或诱因的治疗(zhlio)(zhlio)n n控制心室率控制心室率n n转复窦律转复窦律n n防治血栓栓塞防治血栓栓塞n n维持窦律维持窦律维持窦律维持窦律第十一页，共二十三页。控制控制(kngzh)(kngzh)(kngzh)(kngzh)心室率心室率n n快速的心室率是血流动力学不稳定或潜在不稳定的主要快速的心室率是血流动力学不稳定或潜在不稳定的主要快速的心室率是血流动力学不稳定或潜在不稳定的主要快速的心室率是血流动力学不稳定或潜在不稳定的主要 原因原因原因原因n n控制心室率：血流动力学稳定的快速房颤，不论持续时间长短，均需控制心室率：血流动力学稳定的快速房颤，不论持续时间长短
13、，均需控制心室率：血流动力学稳定的快速房颤，不论持续时间长短，均需控制心室率：血流动力学稳定的快速房颤，不论持续时间长短，均需用药物控制室率用药物控制室率用药物控制室率用药物控制室率心功能正常者可用心功能正常者可用心功能正常者可用心功能正常者可用阻滞剂（阻滞剂（阻滞剂（阻滞剂（）、钙拮抗剂（）、钙拮抗剂（）、钙拮抗剂（）、钙拮抗剂（）、地高）、地高）、地高）、地高辛（辛（辛（辛（bbbb）；对常规）；对常规）；对常规）；对常规(chnggu)(chnggu)(chnggu)(chnggu)控制室率措施无效或有禁忌时可控制室率措施无效或有禁忌时可控制室率措施无效或有禁忌时可控制室率措施无效或有禁
14、忌时可考虑用静脉胺碘酮考虑用静脉胺碘酮考虑用静脉胺碘酮考虑用静脉胺碘酮心心心心功功功功能能能能受受受受损损损损（LVEFLVEFLVEFLVEF40%40%40%40%）时时时时可可可可考考考考虑虑虑虑地地地地高高高高辛辛辛辛（bbbb）、地地地地尔尔尔尔硫硫硫硫卓（卓（卓（卓（bbbb）、胺碘酮（）、胺碘酮（）、胺碘酮（）、胺碘酮（bbbb）2006 ACC/AHA/ESC AF Guidelines2006 ACC/AHA/ESC AF Guidelines第十二页，共二十三页。控制控制(kngzh)(kngzh)(kngzh)(kngzh)心室率心室率n n控制目标：静息时为控制目标：静
15、息时为60608080次次/分，中等程度分，中等程度(chngd)(chngd)(chngd)(chngd)活动时为活动时为9090115115115115次次次次/分分 n n危重病人：危重病人：危重病人：危重病人：2006 ACC/AHA/ESC AF Guidelines2006 ACC/AHA/ESC AF GuidelinesFrederic S.Bongard,Darryl Y.Sue.Current critical care diagnosis Frederic S.Bongard,Darryl Y.Sue.Current critical care diagnosis tre
16、atment.Second treatment.Second edition.The McGRAW-Hill Companies.edition.The McGRAW-Hill Companies.8080100次次/分？！分？！第十三页，共二十三页。转复窦律转复窦律n n转转复复窦窦律律：新新近近发发生生的的房房颤颤（242448h48h内内）有有自行转复可能，超过自行转复可能，超过7 7天很少自行转复天很少自行转复n n转复方法转复方法 电转复效果最确实，成功率高，副作用小电转复效果最确实，成功率高，副作用小电转复效果最确实，成功率高，副作用小电转复效果最确实，成功率高，副作用小 也也也也可可可可试试试试用用用用静静静静脉脉脉脉药药药药物物物物(yow)(yow)(yow)(yow)转转转转复复复复：发发发发作作作作7 7 7 7天天天天之之之之内内内内者者者者较较较较有有有有效，超过效，超过效，超过效，超过7 7 7 7天效果差天效果差天效果差天效果差第十四页，共二十三页。转复窦律转复窦律n nICUICU的急性房颤：的急性房颤：等待自行等待自行等待自行等待自行(zxng)(zx