1、关节镜下的后交叉韧带重建术关节镜下的后交叉韧带重建术上海第二医科大学上海第二医科大学附属第九人民医院附属第九人民医院 骨骨 科科第一页，共五十七页。PCL解剖解剖起于髁间胫骨 平台前方关节 线下方1cm 止于股骨内髁 外外表前内处 第二页，共五十七页。PCL解剖解剖 两个功能组成两个功能组成 前外束前外束 后内束后内束 线性刚度线性刚度 120 N/m 120 N/m 线性刚度线性刚度 87 N/m 87 N/m 最大载荷最大载荷 1120 N/m 1120 N/m 最大载荷最大载荷 415 N/m 415 N/m 在膝关节屈曲时紧张，在膝关节屈曲时紧张，在膝关节伸直时紧张，在膝关节伸直时紧张
2、，膝关节伸直时松弛膝关节伸直时松弛 膝关节屈曲时松弛膝关节屈曲时松弛 前外束前外束前外束前外束 V V 后内束后内束 膝关节膝关节膝关节膝关节屈曲时屈曲时屈曲时屈曲时发挥作用发挥作用发挥作用发挥作用 横面积横面积横面积横面积为后内束的为后内束的为后内束的为后内束的 2 2 倍倍倍倍 体积体积体积体积是后内束的是后内束的是后内束的是后内束的 4 4倍倍倍倍 最大载荷最大载荷最大载荷最大载荷为后内束的为后内束的为后内束的为后内束的 3 3倍倍倍倍 第三页，共五十七页。PCL 功能功能 主要 防止胫骨向后移位 次要 限制小腿外旋 限制膝关节内外翻 第四页，共五十七页。PCL 功能功能防止胫骨向后移位
3、膝关节屈曲90 时 PCL发挥最大功能 主要为PCL前外束前外束的作用PCL force in knee flexion第五页，共五十七页。PCL 功能功能膝关节 90 度时 谁提供了前方稳定？PCL 后内束 PLS 后外侧稳定结构 (posterior lateral stabiliser)在屈膝30 to 45，向胫骨施加110N 的后移载荷时 PLS所承受的应力到达最大值 其他结构 第六页，共五十七页。PCL 功能功能LCL MCL PCS(posterior capsule)在屈膝早期的前方稳定作用在屈膝早期的前方稳定作用 第七页，共五十七页。PCL解剖与功能解剖与功能 意义意义 孤立
4、的PCL损伤 主要影响屈膝90度时 的前方稳定 合并PLS MCL LCL PCS 损伤 屈膝早期0-40度 就可损害前方稳定 第八页，共五十七页。PCL损伤机理损伤机理胫骨前方直接向后暴力 孤立损伤严重内外旋、内外翻、胫骨前移 合并损伤第九页，共五十七页。临床表现临床表现I度 无明显不适 可肌力代偿II度以上 70%感到膝关节疼痛 50%感到膝关节的不稳定 6年后大多发生退行性变化第十页，共五十七页。诊诊 断断MRI第十一页，共五十七页。诊诊 断断 X-ray第十二页，共五十七页。诊断诊断术前检查术前检查第十三页，共五十七页。术中发现术中发现第十四页，共五十七页。外科重建外科重建PCL指征指
5、征急性或慢性损伤 多韧带损伤伴严重前方松弛孤立性后交叉韧带损伤 膝关节出现进行性前方不稳第十五页，共五十七页。PCL等长性等长性重建重点在于重建重建重点在于重建 前外束前外束股骨侧位于内侧股骨髁间切迹中部偏远处股骨侧位于内侧股骨髁间切迹中部偏远处关节面前方关节面前方810mm胫骨侧位于胫骨平台前方关节面下方胫骨侧位于胫骨平台前方关节面下方12cm 第十六页，共五十七页。移植物移植物首选自体移植物 髌韧带或 国绳肌腱国绳肌腱 愈合佳 可减少疾病的传播异体移植物 跟腱、髌韧带和国绳肌腱人工韧带 Lars第十七页，共五十七页。关节镜下重建关节镜下重建 切取移植物 胫骨隧道 股骨隧道 移植物导入与固定
6、第十八页，共五十七页。移植物的获取和准备移植物的获取和准备近端髌骨的骨块宽15mm长25mm远端胫骨结节骨块宽15mm长10mm 修成子弹头形以方便通过 股骨和胫骨的隧道第十九页，共五十七页。第二十页，共五十七页。移植物的获取和准备移植物的获取和准备胫骨结节内侧作一 3cm 切口别离至鹅足附着部位 浅层 缝匠肌筋膜 深层 上部股薄肌腱 下部半腱肌腱第二十一页，共五十七页。移植物的获取和准备移植物的获取和准备股薄肌、半腱肌腱的远端锐性切断游离端用2号Dicron线缝合牵引拉出后于肌腱肌腹结合部切断取出第二十二页，共五十七页。取腱器取腱器第二十三页，共五十七页。取腱取腱第二十四页，共五十七页。取腱
7、取腱第二十五页，共五十七页。移植物的获取和准备移植物的获取和准备 髌韧带 两根缝线缝合牵引 半腱肌、股薄肌腱 编织缝合后折叠成4股 两头缝线缝合牵引第二十六页，共五十七页。移植物准备移植物准备第二十七页，共五十七页。胫骨隧道的准备胫骨隧道的准备关节镜后内侧入路 定位胫骨处附着点去除PCL的剩余纤维第二十八页，共五十七页。胫骨隧道的准备胫骨隧道的准备由胫骨结节外下侧向胫骨平台后下方1-2cm处钻孔第二十九页，共五十七页。胫骨隧道开口胫骨隧道开口 位于胫骨结节的稍下方 偏下导致胫骨前侧皮质爆裂 产生神经血管的损伤 偏上移植物在膝后侧成角过大 影响移植物的愈合第三十页，共五十七页。胫骨隧道胫骨隧道位
8、置位置第三十一页，共五十七页。胫骨隧道长度胫骨隧道长度控制控制第三十二页，共五十七页。胫骨隧道的准备胫骨隧道的准备先用3/32英寸针导钻入 X线透视 关节镜监视确定方向空心钻经导针正向反向钻孔 防止单向转动钻头带入国窝 损伤国窝血管和神经第三十三页，共五十七页。胫骨隧道的准备胫骨隧道的准备钻孔后钻孔后 清理胫骨隧道内的剩余骨清理胫骨隧道内的剩余骨 锉和刮匙修平锋利的部位锉和刮匙修平锋利的部位 去除后侧关节出口软组织去除后侧关节出口软组织第三十四页，共五十七页。隧道准备工具隧道准备工具第三十五页，共五十七页。第三十六页，共五十七页。股骨隧道的准备股骨隧道的准备隧道的外口位于 股内侧髁关节软骨面
9、和内上髁的中线上第三十七页，共五十七页。股骨隧道的准备股骨隧道的准备 定位器由前内侧入路进入膝关节定位器的尖端埋入等长点的远端屈膝90度 位于关节软骨面前方8-10mm处第三十八页，共五十七页。股骨隧道的准备股骨隧道的准备 先钻入导针再沿导针钻孔股骨隧道的方向应指向胫骨后面第三十九页，共五十七页。股骨隧道的准备股骨隧道的准备第四十页，共五十七页。股骨隧道股骨隧道 第四十一页，共五十七页。第四十二页，共五十七页。股骨双隧道的准备股骨双隧道的准备 股骨钻二隧道将移植物分两束分别经二隧道拉出二隧道钻孔外径为5-6mm、内径为8mm二隧道钻孔至少要相距6mm第四十三页，共五十七页。二隧道钻孔二隧道钻孔
10、位置位置第四十四页，共五十七页。移植物植入移植物植入 移植物经钢丝引导拉入 股骨胫骨隧道并拉出隧道外口第四十五页，共五十七页。第四十六页，共五十七页。移植物固定移植物固定固定前 在关节镜下评估 膝关节运动过程中韧带 是否等长以及有无磨损移植物20至100度的范围内轻度紧张第四十七页，共五十七页。移植物固定移植物固定 髌韧带骨块两端 可用界面螺钉固定 栓系在4.5mm皮质骨螺钉杆上第四十八页，共五十七页。移植物固定移植物固定肌腱经它们各自的隧道拉出 可在骨桥上相互栓系在一起 或用皮质骨螺钉和垫圈加强第四十九页，共五十七页。第五十页，共五十七页。四股半腱肌四股半腱肌-股簿肌腱股簿肌腱重建重建PCL
11、手术手术可吸收界面干预螺钉固定可吸收界面干预螺钉固定第五十一页，共五十七页。第五十二页，共五十七页。第五十三页，共五十七页。术后术后第五十四页，共五十七页。术后康复术后康复孤立性PCL重建 术后2周在0-60度内CPM锻炼 以后逐渐增加屈膝范围PCL联合后外侧重建 术后3周内膝关节屈曲30度固定 以后逐渐增加伸屈膝活动度 愈合6个月后开始跑步锻炼第五十五页，共五十七页。谢 谢第五十六页，共五十七页。内容总结关节镜下的后交叉韧带重建术。横面积为后内束的 2 倍。在屈膝30 to 45，。严重内外旋、内外翻、胫骨前移。重建重点在于重建 前外束。愈合佳 可减少疾病的传播。和内上髁的中线上。屈膝90度 位于关节软骨面前方8-。二隧道钻孔外径为5-6mm、内径为8mm。可在骨桥上相互栓系在一起。愈合6个月后开始跑步锻炼第五十七页，共五十七页。