1、儿童慢性咳嗽的评价和治疗儿童慢性咳嗽的评价和治疗 苏州大学附属儿童医院苏州大学附属儿童医院 严永东严永东第一页，共四十九页。概况概况n美国美国19911991年有年有24002400万咳嗽患者去万咳嗽患者去内科门诊就医，是患者就医的第一原内科门诊就医，是患者就医的第一原因，而不明原因的慢性咳嗽占呼吸科因，而不明原因的慢性咳嗽占呼吸科门诊量的门诊量的10%-38%10%-38%；n不吸烟者慢性咳嗽发病率不吸烟者慢性咳嗽发病率14142323；n平均每个慢性咳嗽的病人看过平均每个慢性咳嗽的病人看过7.47.4个医师；个医师；n平均每个病人做过平均每个病人做过8.58.5次检查。次检查。第二页，共四
2、十九页。定义定义n咳嗽病症持续咳嗽病症持续 3 3周以上，经常规治疗效周以上，经常规治疗效果不佳且病因不明者。果不佳且病因不明者。n咳嗽是现有的唯一病症。咳嗽是现有的唯一病症。n否认慢性呼吸道疾病史。否认慢性呼吸道疾病史。n不吸烟或停止吸烟不吸烟或停止吸烟4 4周。周。n未应用未应用ACEIACEI4 4周内。周内。n胸片正常。胸片正常。?n 第三页，共四十九页。咳嗽反射的时相n吸气相吸气相：先快速深吸气容量：先快速深吸气容量200-300ml200-300mln关声门关声门：紧即关闭声门：紧即关闭声门0.20.2秒秒n压气道压气道：膈肌松弛、腹肌肋间肌收缩形成胸：膈肌松弛、腹肌肋间肌收缩形成
3、胸腔正压腔正压100-300mmHg100-300mmHgn呼气相呼气相：最大用力呼气峰值：最大用力呼气峰值30-50m/30-50m/秒秒第四页，共四十九页。咳嗽反射：是一神经反射过程n咳嗽感受器：主要位于上、下呼吸道，包括气道黏膜下的刺激咳嗽感受器：主要位于上、下呼吸道，包括气道黏膜下的刺激感受器、平滑肌束中的牵张感受器、软骨周围的感受器等。鼻感受器、平滑肌束中的牵张感受器、软骨周围的感受器等。鼻窦、胸膜、心包膜、膈、食道、胃、耳道、鼓膜等处也有咳嗽窦、胸膜、心包膜、膈、食道、胃、耳道、鼓膜等处也有咳嗽感受器，其中以喉部和气管特别是气管隆凸的咳嗽感受器感受器，其中以喉部和气管特别是气管隆凸
4、的咳嗽感受器最敏感。最敏感。n传入纤维：传递刺激信息冲动，包括迷走、三叉、传入纤维：传递刺激信息冲动，包括迷走、三叉、舌咽、喉上神经等。舌咽、喉上神经等。n咳嗽中枢：位于延髓背侧孤束核。咳嗽中枢：位于延髓背侧孤束核。n传出纤维：下传咳嗽指令，包括：经迷走神经支配气道传出纤维：下传咳嗽指令，包括：经迷走神经支配气道平滑肌平滑肌 ，经喉上神经支配喉和声门，经膈神经支配膈，经喉上神经支配喉和声门，经膈神经支配膈肌。肌。第五页，共四十九页。第六页，共四十九页。咳嗽的作用咳嗽的作用n反射性保护机制，能去除痰液或异物反射性保护机制，能去除痰液或异物n保持气道洁而畅，阻止气道感染扩散保持气道洁而畅，阻止气道
5、感染扩散第七页，共四十九页。咳嗽的程度咳嗽的程度n轻度：不太频繁，不必镇咳，不治自愈轻度：不太频繁，不必镇咳，不治自愈n重度：持久顽固，影响睡眠，体力虚弱重度：持久顽固，影响睡眠，体力虚弱,心灰痛楚，有并发症，宜祛痰药心灰痛楚，有并发症，宜祛痰药第八页，共四十九页。儿童慢性咳嗽的病因儿童慢性咳嗽的病因 常见病因常见病因n后鼻滴流综合征后鼻滴流综合征n哮喘哮喘n胃食管反流胃食管反流n嗜酸粒细胞性支气管嗜酸粒细胞性支气管炎炎 较少见病因较少见病因n异物吸入异物吸入n支气管扩张支气管扩张n囊性纤维变性囊性纤维变性n心脏病心脏病n药物的副作用药物的副作用n心理源性心理源性/习惯习惯第九页，共四十九页。
6、Postnasal drip syndrom PNDsAsthma Gastroesophageal reflux disease GERDEosinophilic bronchitis GBTransient airway hyperresponsiveness Medication-related Chronic bronchitis Smoking and other environmental irritants Common causesPAGE第十页，共四十九页。慢性咳嗽病因分析慢性咳嗽病因分析 In 1981,Irwin PNDs 29%Asthma 25%GERD 10%In
7、1990,Poe Asthma 33%PNDs 28%“postinfectious syndrome 11%GERD 6%.In 1990 ,Irwin PNDs 41%Asthma 24%GERD 21%其他 PNDs 33.3%GERD 26.7%asthma 23.3%第十一页，共四十九页。第十二页，共四十九页。后鼻滴流综合征后鼻滴流综合征 PNDsPNDsn季节性季节性变应性鼻炎变应性鼻炎n持久性持久性变应性鼻炎变应性鼻炎n非变应性鼻炎非变应性鼻炎n血管舒缩性鼻炎血管舒缩性鼻炎n感染后鼻炎感染后鼻炎n急急慢性鼻窦炎慢性鼻窦炎n药物性鼻炎药物性鼻炎n鼻息肉鼻息肉 第十三页，共四十九页。
8、PNDs临床特点临床特点n滴流感滴流感n咽部痒咽部痒/或需经常清嗓子或需经常清嗓子n咽后咳痰咽后咳痰n检查咽后壁鹅卵石样外观、咽后壁有黏检查咽后壁鹅卵石样外观、咽后壁有黏液样物附着或下流液样物附着或下流n胸片正常胸片正常n肺功能正常肺功能正常第十四页，共四十九页。PNDs发病机制发病机制n可能是明显的或潜在的鼻、鼻窦分泌物可能是明显的或潜在的鼻、鼻窦分泌物滴入喉或下呼吸道，刺激该处的咳嗽感滴入喉或下呼吸道，刺激该处的咳嗽感受器。受器。n通过神经反射机制使咳嗽反射敏感化。通过神经反射机制使咳嗽反射敏感化。第十五页，共四十九页。哮喘哮喘 Asthman咳嗽是哮喘患者的主要病症之一咳嗽是哮喘患者的主
9、要病症之一n咳嗽也可以是哮喘患者的唯一病症咳嗽也可以是哮喘患者的唯一病症n晨咳和夜咳是哮喘的典型病症晨咳和夜咳是哮喘的典型病症n突然、反复、持续、顽固性咳嗽时应考虑哮突然、反复、持续、顽固性咳嗽时应考虑哮喘喘第十六页，共四十九页。哮喘特点哮喘特点 间歇性喘息间歇性喘息 呼吸困难呼吸困难 咳嗽咳嗽 有喘鸣音或无有喘鸣音或无(CVA)可逆性气道阻塞可逆性气道阻塞(PEF或或FEV1)变应原试验变应原试验阳性阳性 第十七页，共四十九页。咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘Cough variant asthma Cough variant asthma，CVACVAn是一隐匿性哮喘，唯一的病症就是干咳，常是
10、一隐匿性哮喘，唯一的病症就是干咳，常发生于夜间或凌晨，运动后加剧，痰少，无发生于夜间或凌晨，运动后加剧，痰少，无感染征象，抗生素治疗无效。感染征象，抗生素治疗无效。n无任何体征无任何体征n肺功能可正常肺功能可正常n支气管激发试验阳性支气管激发试验阳性n变应原试验阳性变应原试验阳性n应用支气管扩张剂使咳嗽缓解或消失应用支气管扩张剂使咳嗽缓解或消失n可开展为典型的支气管哮喘可开展为典型的支气管哮喘n易误诊、漏诊易误诊、漏诊第十八页，共四十九页。咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘n咳咳咳嗽是唯一的主要病症，伴支气管高咳嗽是唯一的主要病症，伴支气管高反响性，引起支气管痉挛。反响性，引起支气管痉挛。n诊诊诊断
11、有赖于诊断有赖于PEFRPEFR或支气管激发实验。或支气管激发实验。n抗抗抗哮喘治疗有效。抗哮喘治疗有效。n约约约约50%50%开展成哮喘。开展成哮喘。第十九页，共四十九页。哮喘时咳嗽发生机制哮喘时咳嗽发生机制 1.1.支气管痉挛支气管痉挛 刺激信号通过平滑肌中牵张性传入纤维引起平刺激信号通过平滑肌中牵张性传入纤维引起平滑肌痉挛，当平滑肌痉挛使气管腔狭窄到滑肌痉挛，当平滑肌痉挛使气管腔狭窄到PEFPEF下降下降预计值超过预计值超过20%20%即可发生咳嗽。即可发生咳嗽。2 2冲动剂可缓解咳嗽冲动剂可缓解咳嗽第二十页，共四十九页。哮喘时咳嗽发生机制哮喘时咳嗽发生机制2.2.炎症介质炎症介质 LT
12、sLTs、PGPG、BKBK等可直接引起咳嗽等可直接引起咳嗽 3.气道高反响 对刺激异常敏感 以上三者用以上三者用ICSICS均有良好拮抗作用均有良好拮抗作用第二十一页，共四十九页。咳嗽与哮喘咳嗽与哮喘n哮喘时炎症介质及机械性刺激均可损伤上皮，使之脱落，导致纤维末梢暴露，形成气道高反响性。n直接接触刺激物，咳嗽反射亢进。n反复、持续、顽固咳嗽，机械性摩擦又可损伤上皮，形成恶性循环。第二十二页，共四十九页。胃食管反流胃食管反流 GERDn尽管许多研究已证实胃食管返流与慢尽管许多研究已证实胃食管返流与慢性咳嗽有明确的关系，但尚未确定彼性咳嗽有明确的关系，但尚未确定彼此之间的因果关系此之间的因果关系
13、n食管食管PH值下降到值下降到4以下的同时或在以下的同时或在5分钟内发生咳嗽，有助于确定分钟内发生咳嗽，有助于确定GERD是慢性咳嗽的病因是慢性咳嗽的病因第二十三页，共四十九页。GERD特点n烧心烧心n烧灼感烧灼感n口腔有酸味口腔有酸味nGIGI钡餐返流到食道下段或中上段钡餐返流到食道下段或中上段n食道食道PHPH值监测异常值监测异常(PH4)(PH2.5%2.5%n吸入糖皮质激素有效吸入糖皮质激素有效第二十七页，共四十九页。EB与与Asthma EB作作为为一一个个独独立立的的诊诊断断，其其病病因因和和发发病病机机制制还还不不太太清清楚楚。尽尽管管它它常常伴伴有有上上气气道道病病症症，但但上
14、上气气道道炎炎症症和和上上气气道道高高反反响响性性不不是是其其主主要要特特征征和和发发病病机机制制，而而其其嗜嗜酸酸细细胞胞性性气气道道炎炎症症部部位位和和细细胞胞因因子子机机制制与与哮哮喘喘相相似似，但但为为何何会会导导致致如如此此不不同同的的病病理理生生理理改改变变，是是当当前前研研究究的的难难点点。可可能能是是嗜嗜酸酸粒粒细细胞胞活活化化状状态态不不同同，释释放放某某些些炎炎症症介介质质，仅仅刺刺激激咳嗽感受器引起咳嗽。咳嗽感受器引起咳嗽。第二十八页，共四十九页。EB、CVA、Asthma的区别的区别nEB:咳嗽咳嗽nCVA:咳嗽咳嗽AHRnAsthma:咳嗽咳嗽AHR+发作性喘息发作性
15、喘息EBCVAAsthma?第二十九页，共四十九页。血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂Angiotension-converting enzyme inhibitor ，ACEI引起咳嗽确实切机制不清，可能是引起咳嗽确实切机制不清，可能是:1.ACEI阻止内源性激肽降解特别是缓激肽。阻止内源性激肽降解特别是缓激肽。2.ACEI刺激前列腺类物合成。刺激前列腺类物合成。3.ACEI阻止速激肽降解。这些都可以使炎症介质在气道阻止速激肽降解。这些都可以使炎症介质在气道内积聚，刺激咳嗽感受器，产生咳嗽。内积聚，刺激咳嗽感受器，产生咳嗽。4.ACEI诱发咳嗽可能还有一定的遗传易感性。诱发咳嗽可能
16、还有一定的遗传易感性。第三十页，共四十九页。心理源性心理源性/习惯性咳嗽习惯性咳嗽n通常见于年龄较大的学龄儿童，女性发生率更高通常见于年龄较大的学龄儿童，女性发生率更高n各种心理应激原可触发或加剧咳嗽，包括：学校恐惧各种心理应激原可触发或加剧咳嗽，包括：学校恐惧症、对成绩的认知性压力以及身体上或性方面遭受的症、对成绩的认知性压力以及身体上或性方面遭受的虐待等虐待等n典型的咳嗽较消沉、无痰、呈刺激性雁鸣样气管咳嗽，睡典型的咳嗽较消沉、无痰、呈刺激性雁鸣样气管咳嗽，睡眠时不咳，注意力转移到咳嗽上时可加重咳嗽，可能还伴眠时不咳，注意力转移到咳嗽上时可加重咳嗽，可能还伴发刻板的或发刻板的或 特征性的动作特征性的动作n体检一般无异常体检一般无异常n肺功能正常肺功能正常排他性诊断排他性诊断第三十一页，共四十九页。Irwin慢性咳嗽解剖学诊断程序慢性咳嗽解剖学诊断程序 1981年首先提出并于年首先提出并于1990年修改年修改n1.1.病史病史+体检体检n2.2.胸片胸片筛选筛选n3.3.戒烟或停用戒烟或停用ACEIACEI，观察，观察4 4周周n4.4.选择进一步检查选择进一步检查n4.1.4.1.