1、儿童发热处理原那么儿童发热处理原那么儿童发热处理原那么儿童发热处理原那么第一页，共七十八页。发热:一个常见的主诉l l来之美国加州洛杉矶大学来之美国加州洛杉矶大学UCLAUCLA的经验的经验 l l每年有每年有37,000 37,000 个急诊病人个急诊病人l l每年有每年有5,5005,500个儿科病人个儿科病人l l每年有每年有1,4001,400个儿科病人个儿科病人l l-3-3 岁以下并且发热岁以下并且发热l l在美国在美国,1/3,1/3儿科门诊儿科门诊l l患儿以主述发热就诊患儿以主述发热就诊第二页，共七十八页。婴儿发热婴儿发热=难题难题第三页，共七十八页。发热:一个常见的主诉l
2、l3 3 岁以下伴发热的儿科病人尤其难诊断岁以下伴发热的儿科病人尤其难诊断l l不会说话不会说话由家长代述病史由家长代述病史l l免疫系统未健全免疫系统未健全l l机体不能很好局限病灶机体不能很好局限病灶l l体检常缺失典型病症体检常缺失典型病症第四页，共七十八页。讲习中心内容讲习中心内容uu发热的定义发热的定义uu发热的原因和利弊发热的原因和利弊uu发热患儿的临床评估发热患儿的临床评估uu发热的临床处理原那么发热的临床处理原那么uu美国儿科学会发热处理的临床指南美国儿科学会发热处理的临床指南 uu不明原因发热的临床处理指南不明原因发热的临床处理指南 uu感染性疾病的新进展感染性疾病的新进展第
3、五页，共七十八页。发热的定义发热的定义l l体温体温38 38 C Cl l经直肠测定经直肠测定l l无过度包裹的无过度包裹的l l4-64-6小时内未服过退热剂小时内未服过退热剂 l l近日无免疫接种史近日无免疫接种史第六页，共七十八页。发热的定义发热的定义l l正常体温正常体温38 38 C C直肠直肠36.937.9 36.937.9 C C(Core Temperature)(Core Temperature)口腔口腔36.637.6 36.637.6 C C腋下腋下36.237.2 36.237.2 C C第七页，共七十八页。发热的定义发热的定义l l生物钟昼夜节律，日差生物钟昼夜节
4、律，日差1 1 C C，最高点，最高点6PM,6PM,最最低点低点6AM.6AM.l l 4%6 4%38.3 38.3 C 1C 11341 1341 个例个例l l 10.5%3-24 10.5%3-24月的婴儿最月的婴儿最高体温高体温38.2 38.2 C 2 C 2 1068 1068 个例个例6am 6pm 6am第八页，共七十八页。发热的定义发热的定义l l准确体温建立在核心体温的准确测量上准确体温建立在核心体温的准确测量上l l经直肠测定：最精确，可作权威标准经直肠测定：最精确，可作权威标准l l经食道测定：精确，但不实用经食道测定：精确，但不实用l l经耳测定：快速，经耳测定：
5、快速，3 3 岁以下不准确岁以下不准确l l经体表或腋下：经体表或腋下：不准确，受环境温度影响准确，受环境温度影响第九页，共七十八页。包裹与发热包裹与发热l l过度包裹过度包裹=5=5 条褥子加条褥子加1 1个帽子个帽子 l l2020个过度包裹婴儿的平均体温个过度包裹婴儿的平均体温+0.56+0.56 C C l l2020个对照组婴儿的平均体温个对照组婴儿的平均体温-0.04 -0.04 C C l l其中其中 2 2个婴儿的平均体温达个婴儿的平均体温达 38.0 38.0 C C,Cheng TL Pediatrics 1993;92(2):238第十页，共七十八页。发热的机理发热的机理
6、Pyrogenic Pyrogenic activatorsactivators外源性致热原外源性致热原外源性致热原外源性致热原Endogenous pyrogen Endogenous pyrogen producing cellsproducing cells内源性致热原产生细胞内源性致热原产生细胞内源性致热原产生细胞内源性致热原产生细胞EP production and EP production and releasingreleasing内源性致热原产生释放内源性致热原产生释放内源性致热原产生释放内源性致热原产生释放Thermoregulatory Thermoregulatory
7、centercenter体温调节中枢体温调节中枢体温调节中枢体温调节中枢Central mediators Central mediators releasingreleasing中枢性介质释放中枢性介质释放中枢性介质释放中枢性介质释放SP elevated调定点上移调定点上移Shivering Shivering 寒颤寒颤寒颤寒颤Skin Skin vasoconstrictionvasoconstriction表皮血管收缩表皮血管收缩表皮血管收缩表皮血管收缩体体温温Heat production产热产热产热产热 Heat lossHeat loss散热散热散热散热第十一页，共七十八页。发热
8、与过热的区别发热与过热的区别 产热产热产热产热 散热散热 体温中心体温中心体温中心体温中心调节调节调节调节紊乱紊乱紊乱紊乱被动性体温被动性体温被动性体温被动性体温(0.5 C)T SP致热原致热原致热原致热原调整性体温调整性体温调整性体温调整性体温(0.5 C)体温调定点体温调定点体温调定点体温调定点 发热发热过热过热第十二页，共七十八页。发热的定义发热的定义l l无局部病灶的发热无局部病灶的发热(FWS)儿童持续发热儿童持续发热1 1周或少于周或少于1 1周周,详细询问病史和详细询问病史和全面查体之后仍无恰当的解释全面查体之后仍无恰当的解释l l不明原因的发热不明原因的发热(FUO)(FUO
9、)儿童发热超过儿童发热超过38C至少至少8 8天天,在医院或门诊经过在医院或门诊经过一周详细询问病史和全面查体之后仍没有明一周详细询问病史和全面查体之后仍没有明确诊断确诊断第十三页，共七十八页。发热：朋友还是敌人？发热：朋友还是敌人？l l机体炎症反响中的组成局部，在抗感染机体炎症反响中的组成局部，在抗感染方面起一定作用方面起一定作用l l在体温在体温38-4038-40C C时，白细胞吞噬功能最强，时，白细胞吞噬功能最强，并杀灭大局部细菌。并杀灭大局部细菌。l l中性粒细胞制造更多的过氧化离子，更中性粒细胞制造更多的过氧化离子，更具活性的干扰素。具活性的干扰素。l l细菌和病毒的复制直接受到
10、抑制。细菌和病毒的复制直接受到抑制。第十四页，共七十八页。发热：朋友还是敌人？发热：朋友还是敌人？l l发热的不利发热的不利l l代谢率增加代谢率增加l l氧耗增加氧耗增加l l二氧化碳产生增加二氧化碳产生增加l l对心血管和呼吸系统需求增加由其对休对心血管和呼吸系统需求增加由其对休克或心肺异常的儿童那么是个问题克或心肺异常的儿童那么是个问题l l加重脑损害加重脑损害l l使病人不舒服使病人不舒服l l易致高热抽搐易致高热抽搐第十五页，共七十八页。如何评估发热患儿如何评估发热患儿第十六页，共七十八页。如何正确评估发热患儿如何正确评估发热患儿l l诊断要点诊断要点l l年龄年龄l l中毒性表现中
11、毒性表现l l详细问病史详细问病史l l仔细查体征仔细查体征l l选择性化验选择性化验是否住院？是否住院？如何查验？如何查验？如何治疗？如何治疗？第十七页，共七十八页。儿科发热的诊治指南儿科发热的诊治指南第十八页，共七十八页。儿科发热的诊治指南儿科发热的诊治指南l l年龄是诊断要点年龄是诊断要点l l1)1)致病原不同致病原不同l l2)2)临床检查不同临床检查不同l l3)3)免疫系统能力不同免疫系统能力不同l l因此，因此，l l不同年龄段儿童的发热处理原那么亦不同！不同年龄段儿童的发热处理原那么亦不同！第十九页，共七十八页。儿科发热的诊治指南儿科发热的诊治指南出生-28天(新生儿期）B
12、B B B族链球菌族链球菌族链球菌族链球菌肠道杆菌肠道杆菌肠道杆菌肠道杆菌李斯特菌李斯特菌李斯特菌李斯特菌氨卞青氨卞青氨卞青氨卞青 +庆大霉素庆大霉素庆大霉素庆大霉素(或头孢噻肟或头孢噻肟或头孢噻肟或头孢噻肟)29-90天B B B B族链球菌族链球菌族链球菌族链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌嗜血流感杆菌嗜血流感杆菌嗜血流感杆菌嗜血流感杆菌流脑双球菌流脑双球菌流脑双球菌流脑双球菌肠道杆菌肠道杆菌肠道杆菌肠道杆菌氨卞青氨卞青氨卞青氨卞青 +头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟3月-36月肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌流脑双球菌流脑双球菌流脑双球菌流脑双球菌嗜血流感杆菌嗜血流感
13、杆菌嗜血流感杆菌嗜血流感杆菌头孢噻肟或头孢头孢噻肟或头孢头孢噻肟或头孢头孢噻肟或头孢曲松曲松曲松曲松 +万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素第二十页，共七十八页。出生出生-28-28天新生儿期天新生儿期l l免疫功能不全，易感染扩散免疫功能不全，易感染扩散l l临床体征常不可靠临床体征常不可靠l l新生儿脑膜炎新生儿脑膜炎10%10%体检正常，只有体检正常，只有15%15%前前囟凸出，囟凸出，10-15%10-15%颈项强直，颈项强直，约约20%20%不以不以发热为前驱病症发热为前驱病症l l高度疑心是重症细菌感染的诊断要点高度疑心是重症细菌感染的诊断要点第二十一页，共七十八页。新生儿期新生儿期诊
14、断要点诊断要点重症细菌感染的前驱病症：重症细菌感染的前驱病症：拒奶，溢奶，吐奶拒奶，溢奶，吐奶低热或体温不升低热或体温不升嗜睡或烦躁嗜睡或烦躁呼吸暂停或困难呼吸暂停或困难黄疸黄疸血压偏低血压偏低腹部膨胀，腹泻腹部膨胀，腹泻抽搐抽搐第二十二页，共七十八页。新生儿期新生儿期诊断要点诊断要点l l大局部新生儿发热系非特异性病毒感染大局部新生儿发热系非特异性病毒感染l l12%12%系重症细菌感染系重症细菌感染(SBI)(SBI)l l常被条件致病菌感染常被条件致病菌感染l l常导致严重感染结果常导致严重感染结果l lB B族链球菌系最常见的致病菌，新生儿脑膜族链球菌系最常见的致病菌，新生儿脑膜炎炎(
15、39%),(39%),脑外病灶脑外病灶(10%),(10%),败血症败血症(7%)(7%)l l最常见细菌感染为泌尿系感染，败血症最常见细菌感染为泌尿系感染，败血症第二十三页，共七十八页。新生儿期新生儿期常见的致病菌早期发病早期发病 7 7 7 天天B B族链球菌族链球菌族链球菌族链球菌李斯特菌李斯特菌李斯特菌李斯特菌肠道杆菌肠道杆菌肠道杆菌肠道杆菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒流脑双球菌流脑双球菌流脑双球菌流脑双球菌第二十四页，共七十八页。新生儿期感染的危险因素新生儿期感染的危险因素早产儿早产儿胎膜早破胎膜早破 12 12 小时小时绒
16、毛膜羊膜炎或产妇产前发热绒毛膜羊膜炎或产妇产前发热泌尿系感染泌尿系感染多胎妊娠多胎妊娠缺氧缺氧 Apgar score 6 Apgar score 6贫穷或年龄贫穷或年龄2020岁岁1/3-1/21/3-1/2新生儿感染并非有危险因素！新生儿感染并非有危险因素！第二十五页，共七十八页。新生儿期感染的危险因素新生儿期感染的危险因素筛查指标筛查指标:白细胞白细胞5000 20,000,20,000,多核细胞多核细胞 10,000 10,000 血小板血小板100,000,1,1,肝功能指标升高肝功能指标升高(提示单纯疱疹病毒感染提示单纯疱疹病毒感染)第二十六页，共七十八页。新生儿期感染的处理原那么新生儿期感染的处理原那么任何新生儿任何新生儿 28 38 38C Cl l入院入院l l血培养血培养l l尿培养尿培养导尿或膀胱穿刺导尿或膀胱穿刺l l腰穿腰穿脑脊液培养，细胞计数，蛋白和糖定量脑脊液培养，细胞计数，蛋白和糖定量l l静脉抗生素静脉抗生素l l氨卞青氨卞青 +庆大霉素庆大霉素(或头孢噻肟或头孢噻肟),),l l慎用阿昔洛韦慎用阿昔洛韦第二十七页，共七十八页。29-9029-90天婴