1、桥头医院骨一科 袁志鹏第一页，共五十二页。第一节第一节 概概 述述General Considerations第二页，共五十二页。What is TRAUMA?uu外界各种不同的致伤因素作用于机外界各种不同的致伤因素作用于机外界各种不同的致伤因素作用于机外界各种不同的致伤因素作用于机体，引起组织或器官在形态和体，引起组织或器官在形态和体，引起组织或器官在形态和体，引起组织或器官在形态和/或或或或功能上的破坏，并伴有不同程度功能上的破坏，并伴有不同程度功能上的破坏，并伴有不同程度功能上的破坏，并伴有不同程度的局部和全身反响的局部和全身反响的局部和全身反响的局部和全身反响第三页，共五十二页。创伤的
2、分类创伤的分类Classificationuu 按有无伤口分类按有无伤口分类uu 按创伤部位分类按创伤部位分类uu 按创伤原因分类按创伤原因分类uu 按伤道形态分类按伤道形态分类uu 按是否穿透体腔分类按是否穿透体腔分类第四页，共五十二页。按有无伤口分类按有无伤口分类u 闭合伤u 开放伤第五页，共五十二页。按创伤部位分类按创伤部位分类u 颅脑伤u 颌面颈部伤u 脊柱脊髓伤u 胸背伤u u 腹腰伤u 骨盆(会阴、臀部)伤 u 上肢伤u 下肢伤第六页，共五十二页。按创伤原因分类按创伤原因分类u 冷武器伤u 火器伤u 烧伤u 冻伤u 冲击伤u 挤压伤u 混合伤 u 复合伤第七页，共五十二页。按伤道分
3、类按伤道分类切线伤切线伤盲管伤盲管伤贯穿伤贯穿伤反跳伤反跳伤第八页，共五十二页。按是否穿透体腔分类按是否穿透体腔分类u 穿透伤u 非穿透伤第九页，共五十二页。什么是多发伤什么是多发伤?什么是多处伤什么是多处伤?什么是联合伤什么是联合伤?几个容易混淆概念几个容易混淆概念第十页，共五十二页。什么是多发伤什么是多发伤?u 1.多发伤：指同一致伤因子引起的两处或两处以上的解剖部位或脏器的创伤，且至少有一处损伤是危及生命的。uu 常伴有大出血、休克和严重的生理功能紊乱，从而危及生命。诊断时必须作全面检查，以免漏诊。治疗上，首先是保全生命，其次是保全肢体。第十一页，共五十二页。多处伤多处伤uu 2.2.多
4、处伤：指同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤。如一个肢体有两处以上的骨折，一个脏器有两处以上的裂伤。包括腹部肝脾损伤、小肠多处穿孔、上肢多处弹片伤、体表多处裂伤等。uu 战伤统计时，常将多发伤与多处伤合称为多处伤。此时主要指某伤员同时有两处以上部位受伤。第十二页，共五十二页。多系统伤多系统伤uu3 3多系统伤：多系统伤：多个重要生命系统多个重要生命系统(如神经、呼吸、如神经、呼吸、循环、消化、泌尿、内分泌等系统循环、消化、泌尿、内分泌等系统)同时发生损伤。同时发生损伤。uu严重创伤，特别是多发伤，常表现为多系统伤，如严重肺损伤合并大血管伤，创伤分类统计时，一般不作为专门的分类词应用。第十三页，共
5、五十二页。合并伤合并伤uu4合并伤：两处以上损伤时，除主要较重的损伤外的其他部位较轻的损伤。如严重颅脑伤合并肋骨骨折，肋骨骨折为合并伤；肝破裂合并脾脏被膜下血肿，脾脏被膜下血肿为合并伤等。通常不作为分类词应用。第十四页，共五十二页。联合伤联合伤uu5 5联合伤：联合伤：指同一致伤因素所引起的两个相邻部位的连指同一致伤因素所引起的两个相邻部位的连续性损伤。续性损伤。常见的有胸腹联合伤、眶颅联合伤等。常见的有胸腹联合伤、眶颅联合伤等。uu联合伤从狭义上讲是指联合伤从狭义上讲是指胸腹联合伤胸腹联合伤，因为胸腹两个解剖位置仅因为胸腹两个解剖位置仅以膈肌相隔，有时腹部伤是否累及胸部或胸部伤是否累及腹以膈
6、肌相隔，有时腹部伤是否累及胸部或胸部伤是否累及腹部在诊断上很困难，因此，往往把此两处伤称为联合伤。部在诊断上很困难，因此，往往把此两处伤称为联合伤。uu从广义上讲联合伤亦称从广义上讲联合伤亦称多发伤多发伤。第十五页，共五十二页。创伤反响创伤反响第十六页，共五十二页。创伤局部反响uu 第一阶段：组织变性坏死第一阶段：组织变性坏死uu 第二阶段：充血和渗出第二阶段：充血和渗出uu 第三阶段：增生第三阶段：增生第十七页，共五十二页。创伤的局部表现创伤的局部表现u 疼痛u 肿胀u 功能障碍u 皮下瘀斑u 伤口出血和渗液u 感染、流脓、溃烂、臭味第十八页，共五十二页。全身反响全身反响 神经内分泌反响神经
7、内分泌反响 代谢反响代谢反响 心血管反响心血管反响 脏器反响脏器反响 血液系统反响血液系统反响第十九页，共五十二页。创伤性炎症创伤性炎症uu创伤后数小时发生，创伤后数小时发生，48724872小时到达顶峰小时到达顶峰uu毛细血管壁通透性增加，血浆渗出至组织间毛细血管壁通透性增加，血浆渗出至组织间质质uu局部中性粒细胞、巨噬细胞浸润；局部中性粒细胞、巨噬细胞浸润；uu表现为局部的肿胀和疼痛；表现为局部的肿胀和疼痛；第二十页，共五十二页。创伤性炎症的有利作用创伤性炎症的有利作用uu血浆中的纤维蛋白原变成纤维蛋白，能在组织裂隙当血浆中的纤维蛋白原变成纤维蛋白，能在组织裂隙当血浆中的纤维蛋白原变成纤维
8、蛋白，能在组织裂隙当血浆中的纤维蛋白原变成纤维蛋白，能在组织裂隙当中暂时起到填充和支架作用；中暂时起到填充和支架作用；中暂时起到填充和支架作用；中暂时起到填充和支架作用；uu中性粒细胞能够吞噬和杀灭细菌；中性粒细胞能够吞噬和杀灭细菌；uu巨噬细胞能够去除组织碎片、死菌、异物；巨噬细胞能够去除组织碎片、死菌、异物；巨噬细胞能够去除组织碎片、死菌、异物；巨噬细胞能够去除组织碎片、死菌、异物；uu局部血液灌注增加，提供营养成分和细胞增生的需要。局部血液灌注增加，提供营养成分和细胞增生的需要。局部血液灌注增加，提供营养成分和细胞增生的需要。局部血液灌注增加，提供营养成分和细胞增生的需要。第二十一页，共
9、五十二页。创伤性炎症的不利影响创伤性炎症的不利影响uu大量血浆渗出导致血容量减少；大量血浆渗出导致血容量减少；uu闭合性创伤的严重炎症反响可导致组织内压力过闭合性创伤的严重炎症反响可导致组织内压力过高，造成局部血液循环障碍；高，造成局部血液循环障碍；uu大量组织细胞的裂解产物，可通过血液循环损害大量组织细胞的裂解产物，可通过血液循环损害其他器官。其他器官。第二十二页，共五十二页。全身反响全身反响第二十三页，共五十二页。内分泌系统反响内分泌系统反响u全身反响以内分泌系统的改变最为敏锐，在创伤的最早期即参加全身的调节活动，主要是受着神经系统的控制，也受着体液成分变化的影响第二十四页，共五十二页。内
10、分泌系统反响内分泌系统反响u下丘脑下丘脑-垂体系统垂体系统u肾素-血管紧张素-醛固酮系统第二十五页，共五十二页。丘脑下部与垂体功能丘脑下部与垂体功能u受中枢神经系统调节的内分泌主要调节器官u直接分泌少量激素u产生各种促激素，如对肾上腺皮质、甲状腺、性腺和胰腺等分泌各种相应的促激素第二十六页，共五十二页。儿茶酚胺的作用uu调节心血管功能：增加心率和心肌收缩力，使外周血调节心血管功能：增加心率和心肌收缩力，使外周血调节心血管功能：增加心率和心肌收缩力，使外周血调节心血管功能：增加心率和心肌收缩力，使外周血管收缩，保证重要脏器血液灌注；管收缩，保证重要脏器血液灌注；管收缩，保证重要脏器血液灌注；管收
11、缩，保证重要脏器血液灌注；uu发动体内的能源：促进糖原分解，抑制胰岛素，增发动体内的能源：促进糖原分解，抑制胰岛素，增发动体内的能源：促进糖原分解，抑制胰岛素，增发动体内的能源：促进糖原分解，抑制胰岛素，增加胰高糖素，使血糖升高。加胰高糖素，使血糖升高。加胰高糖素，使血糖升高。加胰高糖素，使血糖升高。uu促使肌肉组织分解，促进脂肪水解；促使肌肉组织分解，促进脂肪水解；uu通过影响通过影响通过影响通过影响 cAMP cAMP cAMP cAMP的量来调节许多脏器的功能。的量来调节许多脏器的功能。的量来调节许多脏器的功能。的量来调节许多脏器的功能。第二十七页，共五十二页。促肾上腺皮质激素促肾上腺皮
12、质激素ACTHACTHu破坏肝的水解酶，灭活皮质醇，使人体应激能力下降u引起神经、心、肺、肝、肾和血管的功能下降，血压不升，渗出增多，气体交换障碍 第二十八页，共五十二页。抗利尿激素抗利尿激素ADHADHuADH增多导致醛固酮增加，水钠潴留u临床上出现尿少、水肿、心功能紊乱、缺氧、休克、水电解质紊乱和酸碱平衡失调 第二十九页，共五十二页。促甲状腺素促甲状腺素TRHTRH促生长激素促生长激素GRHGRHTRH和GRH分泌减少促使全身代谢能力降低、体温不升、抵抗力降低 第三十页，共五十二页。促胰腺激素促胰腺激素肾上腺糖皮质受体肾上腺糖皮质受体u促胰腺激素和肾上腺糖皮质受体的损害，造成体内的糖元合成
13、和分解功能障碍，影响全身康复 第三十一页，共五十二页。肾上腺功能肾上腺功能uu创伤初期，肾上腺素呈数倍至十数倍地增加分泌，创伤初期，肾上腺素呈数倍至十数倍地增加分泌，其中对其中对a a受体占优势的肾上腺素能组织，如皮肤、粘受体占优势的肾上腺素能组织，如皮肤、粘膜、肾组织、脂肪组织和腹腔脏器血管暂时收缩，膜、肾组织、脂肪组织和腹腔脏器血管暂时收缩，而对而对 受体占优势的组织内血管收缩作用减小受体占优势的组织内血管收缩作用减小uu使冠脉供血增加和心肌收缩，从而使心脏和脑组织供给血液保持常态uu抑制胰岛素的分泌以提高血糖，增加嘌呤的代谢来影响脂肪和蛋白质的合成，导致伤后氮的丧失增加 第三十二页，共五
14、十二页。糖皮质激素糖皮质激素uu调整全身防御、维持生命机能，改善人体糖、脂肪和蛋白质体内活动，维持机体的平衡稳定uu创伤时体内皮质类固醇的活动可由正常的每天2030mg上升300400mg或更高uu创伤后的预防性大剂量应用皮质激素对防止肾上腺皮质功能衰竭是极为需要的 第三十三页，共五十二页。盐皮质激素盐皮质激素u以醛固酮为代表u增加肾远曲小管和集合管对Na+的重吸收，组织内钠盐增加，造成液体潴留u有利于改善有效循环量和血压u醛固酮过高引起血压异常升高，液体潴留致组织间隙水肿第三十四页，共五十二页。其他激素其他激素u生长激素分泌也增加，以适应体内糖、脂肪、蛋白质的代谢u甲状腺素大量分泌参与改善周
15、身的反响 第三十五页，共五十二页。蛋白质的代谢反响蛋白质的代谢反响uu创伤愈严重，蛋白质的耗损和需要愈明显，较大的创伤每日需要20 35g蛋白质，严重创伤可高达12Og或更多uu尿氮排出量显著增加，其中大局部由体内的血浆蛋白和肌蛋白分解，补充不及时必然造成负氮平衡，不利人体的康复第三十六页，共五十二页。蛋白质的代谢反响蛋白质的代谢反响uu严重时影响着细胞内转氨酶、乳酸脱氧酶的作用，破严重时影响着细胞内转氨酶、乳酸脱氧酶的作用，破坏组织的代谢坏组织的代谢uu使体内的免疫能力下降使体内的免疫能力下降uu球蛋白的供给缺乏，增加炎症反响和病菌的侵入uu1g氮同时可带动释放3mmol的钾，造成钾离子的紊
16、乱，影响着钠离子或氢离子交换uu在创伤的愈合过程中自始至终要保持正氮平衡 第三十七页，共五十二页。糖的代谢反响糖的代谢反响uu创伤发生时均有血糖的上升，与儿茶酚胺类物质的调节有关uu可发动体内的肝糖元、肌糖元、乳酸盐和甘油等迅速分解为葡萄糖，以利于对创伤的应激能力，还能抑制胰岛的作用，对抗胰岛素的分促进酶活动使氨基酸转氨后变成葡萄糖uu加速蛋白质的分解，促使创伤恶化第三十八页，共五十二页。脂肪的代谢反响脂肪的代谢反响u人体脂肪的储藏是碳水化合物与蛋白质的总储能两者总和的 6倍，是一种最经济的供能来源uu较大的创伤每日可消耗25O 500g脂肪，因此在创伤治疗中，改善脂肪性物质的补给，转换脂肪的代谢，是减少糖、蛋白质消耗的重要手段 第三十九页，共五十二页。血液循环血液循环u创伤局部充血扩张，血流加快，水肿、淤滞，加重了创伤周围的反响，局部表现除红肿、发热外，还呈暗红和紫绀色 第四十页，共五十二页。局部反响局部反响uu创面反响表现为炎症性开展过程，或为防御机能，即白细胞、吞噬细胞活泼，产生抗体，不断去除有害物质uu毁损组织细胞失活、变性、崩解，产生炎性代谢产物，组织内分解的蛋白分解酶、脂肪