1、急性心力衰竭急性心力衰竭的诊断与治疗进展的诊断与治疗进展河北省人民医院河北省人民医院郭艺芳郭艺芳第一页，共四十八页。急性心力衰竭急性心力衰竭诊断和治疗进展诊断和治疗进展病因与根本特征病因与根本特征急性心力衰竭的诊断流程急性心力衰竭的诊断流程急性心力衰竭的治疗流程急性心力衰竭的治疗流程不同根底疾病引起的急性心力衰竭不同根底疾病引起的急性心力衰竭急性心力衰竭合并心律失常急性心力衰竭合并心律失常第二页，共四十八页。急性左心衰竭的常见病急性左心衰竭的常见病因因1慢性心衰急性加重慢性心衰急性加重2急性心肌坏死和急性心肌坏死和(或或)损伤：损伤：(1)急性冠脉综合征如急性心肌梗死或不稳定性心急性冠脉综合征
2、如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛、急性心肌梗死伴机械性并发症、右心室梗死；绞痛、急性心肌梗死伴机械性并发症、右心室梗死；(2)急性重症心肌炎；急性重症心肌炎；(3)围产围产期心肌病；期心肌病；(4)药物所致心肌药物所致心肌损损伤与坏死伤与坏死(如抗肿瘤药物和毒物如抗肿瘤药物和毒物)第三页，共四十八页。急性左心衰竭的常见病急性左心衰竭的常见病因因3急性血流动力学障碍：急性血流动力学障碍：(1)急性瓣膜大量反流和急性瓣膜大量反流和(或或)原有瓣膜反流加重，如感染性原有瓣膜反流加重，如感染性心内膜炎所致的二尖瓣和心内膜炎所致的二尖瓣和(或或)主动脉瓣穿孔、二尖瓣腱索主动脉瓣穿孔、二尖瓣腱索和和(或或)
3、乳头肌断裂、瓣膜撕裂乳头肌断裂、瓣膜撕裂(如外伤性主动脉瓣撕裂如外伤性主动脉瓣撕裂)以以及人工瓣膜的及人工瓣膜的急性急性损害损害；(2)高血压危象；高血压危象；(3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；(4)主动脉夹层；主动脉夹层；(5)心包压塞；心包压塞；(6)急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者。患者。(很常见很常见)第四页，共四十八页。急性左心衰竭的血流动力学障碍急性左心衰竭的血流动力学障碍51、心排血量、心排血量(CO)下降，血压绝对或相对下降以及外周组织和器下降，血压绝对或相对下降以及外周组织和器官灌注缺乏，
4、导致出现脏器功能障碍和末梢循环障碍，发生心原官灌注缺乏，导致出现脏器功能障碍和末梢循环障碍，发生心原性休克。性休克。2、左心室舒张末压和肺毛细血管楔压、左心室舒张末压和肺毛细血管楔压(PCWP)升高，可发生升高，可发生低氧血症、代谢性酸中毒和急性肺水肿。低氧血症、代谢性酸中毒和急性肺水肿。第五页，共四十八页。急性心力衰竭急性心力衰竭诊断和治疗进展诊断和治疗进展病因与根本特征病因与根本特征急性心力衰竭的诊断流程急性心力衰竭的诊断流程急性心力衰竭的治疗流程急性心力衰竭的治疗流程不同根底疾病引起的急性心力衰竭不同根底疾病引起的急性心力衰竭急性心力衰竭合并心律失常急性心力衰竭合并心律失常第六页，共四十
5、八页。急性左心衰竭的临床表现急性左心衰竭的临床表现71、根底心血管疾病的病史和表现、根底心血管疾病的病史和表现2、诱发困素、诱发困素3、急性肺水肿、急性肺水肿4、心源性休克、心源性休克第七页，共四十八页。8急性左心衰竭的实验室和辅助检查急性左心衰竭的实验室和辅助检查l、心电图心电图Q波波2、胸部胸部x线检查线检查心影可以不大心影可以不大3、超声心动图超声心动图EF可以正常可以正常4、动脉血气分析动脉血气分析5、心肌坏死标志物心肌坏死标志物TNT等等有无有无心肌坏死心肌坏死6.、心心衰衰标志物标志物BNP鉴别呼吸困难鉴别呼吸困难第八页，共四十八页。B型脑钠肽型脑钠肽(BNP)和和N末端末端B型脑
6、钠肽原型脑钠肽原(NT-proBNP)鉴别呼吸困难的可靠指标鉴别呼吸困难的可靠指标BNP100pg/mL或或NT-proBNP400pg/mL根本可排除心衰诊断根本可排除心衰诊断BNP400pg/mL或或NT-proBNP1500pg/mL根本可肯定心衰诊断根本可肯定心衰诊断评估心衰预后：该指标持续走高，提示预后不良评估心衰预后：该指标持续走高，提示预后不良心衰标志物心衰标志物BNP第九页，共四十八页。急性左心衰竭严重程度分级急性左心衰竭严重程度分级10Killip分级分级Forrester分级分级临床分级临床分级第十页，共四十八页。Killip法分级法分级11第十一页，共四十八页。Forre
7、ster法分级法分级12第十二页，共四十八页。临床程度分级临床程度分级13简便实用的方法第十三页，共四十八页。急性左心衰竭的急性左心衰竭的诊断诊断流程流程14第十四页，共四十八页。急性心力衰竭急性心力衰竭诊断和治疗进展诊断和治疗进展病因与根本特征病因与根本特征急性心力衰竭的诊断流程急性心力衰竭的诊断流程急性心力衰竭的治疗流程急性心力衰竭的治疗流程不同根底疾病引起的急性心力衰竭不同根底疾病引起的急性心力衰竭急性心力衰竭合并心律失常急性心力衰竭合并心律失常第十五页，共四十八页。急急性心衰的性心衰的治疗治疗161 1控制根底病因和矫治引起心衰的诱因控制根底病因和矫治引起心衰的诱因2 2缓解各种严重病
8、症：利尿缓解呼吸困难缓解各种严重病症：利尿缓解呼吸困难3.3.稳定血流动力学状态，维持收缩压稳定血流动力学状态，维持收缩压90mmHg 90mmHg 4 4降低死亡危险，改善近期和远期预后降低死亡危险，改善近期和远期预后第十六页，共四十八页。急性左心衰竭的一般处理急性左心衰竭的一般处理171.体位体位:静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位,双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷2.吸氧吸氧3.饮食饮食：少食多餐：少食多餐4.出出入入量管理量管理:不宜太快，不宜太快，出量出量入入量量5001000ml/d第十七页，共四十八
9、页。急性左心衰竭的急性左心衰竭的药物治疗药物治疗181.利尿剂利尿剂2.血管扩张剂血管扩张剂3.正性肌力药物正性肌力药物第十八页，共四十八页。利尿剂利尿剂 机制：降低心脏前负荷机制：降低心脏前负荷 合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的根底合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的根底 1 1充分控制心衰的液体潴留充分控制心衰的液体潴留 2 2更快的缓解心衰病症更快的缓解心衰病症第十九页，共四十八页。血管扩张剂血管扩张剂可应用于急性心衰早期阶段可应用于急性心衰早期阶段,但需要根据收缩压水平但需要根据收缩压水平确定是否应用此类药物确定是否应用此类药物收缩压收缩压110mmHg的急性心衰患者通常可以平安使用的急性心衰
10、患者通常可以平安使用收缩压在收缩压在90110mmHg之间的患者应谨慎使用之间的患者应谨慎使用收缩压收缩压90mmHg的患者那么禁忌使用的患者那么禁忌使用 第二十页，共四十八页。血管扩张剂血管扩张剂血管血管扩张剂扩张剂指征指征剂剂量量副作用副作用其它其它硝酸甘油硝酸甘油5-5-单单硝酸硝酸盐盐肺淤血肺淤血/水水肿肿BPBP90mmHg90mmHg开始开始10-20g/min10-20g/min增至增至200g/min200g/min低血低血压压头头痛痛持持续续使用使用产产生耐生耐药药性性二硝酸异山梨醇二硝酸异山梨醇酯酯肺淤血肺淤血/水水肿肿BPBP90mmHg90mmHg开始开始1mg/h1m
11、g/h增至增至10mg/h 10mg/h 低血低血压压头头痛痛持持续续使用使用产产生耐生耐药药性性硝普硝普纳纳高血高血压压心衰肺淤血心衰肺淤血/水水肿肿，BPBP90mmHg90mmHg0.3-5g/kg/min0.3-5g/kg/min低血低血压压氰氰酸酸盐盐中毒中毒具有光敏性具有光敏性rhBNPrhBNP肺淤血肺淤血/水水肿肿BPBP90mmHg90mmHg急入：急入：2g/kg2g/kg维维持：持：0.015-0.015-0.03g/kg/min0.03g/kg/min低血低血压压第二十一页，共四十八页。人脑利钠肽人脑利钠肽rhBNPrhBNP 新型血管扩张剂，是一种内源性激素物质。新型
12、血管扩张剂，是一种内源性激素物质。rhBNPrhBNP与特异的利钠肽受体结合，引起细胞内与特异的利钠肽受体结合，引起细胞内cGMPcGMP的浓度升高和平滑肌的舒张。作为第二的浓度升高和平滑肌的舒张。作为第二信使，信使，cGMPcGMP能扩张动脉和静脉，降低前、后能扩张动脉和静脉，降低前、后负荷，在无直接正性肌力的情况下增加心输负荷，在无直接正性肌力的情况下增加心输出量。促进钠外排，改善血流动力学。可致出量。促进钠外排，改善血流动力学。可致低血压，不能改善预后。低血压，不能改善预后。血管扩张剂血管扩张剂第二十二页，共四十八页。正性肌力药物正性肌力药物此类药物适用于低心排血量综合征，如伴病症性低血
13、压或此类药物适用于低心排血量综合征，如伴病症性低血压或CO降低伴有循环淤血的患者，可缓解组织低灌注所致的病降低伴有循环淤血的患者，可缓解组织低灌注所致的病症，保证重要脏器的血液供给。血压较低和对血管扩张药物症，保证重要脏器的血液供给。血压较低和对血管扩张药物及利尿剂不耐受或反响不佳的患者尤其有效。但可能引起更及利尿剂不耐受或反响不佳的患者尤其有效。但可能引起更严重的心肌损伤严重的心肌损伤.增加短期和长期的死亡率增加短期和长期的死亡率第二十三页，共四十八页。多巴胺多巴胺药药物物作用靶点作用靶点作用机制作用机制剂量剂量适应证适应证多多巴巴胺胺多巴胺受体多巴胺受体增加肾血流量、利尿增加肾血流量、利尿
14、3g/(kgmin)5g/(kgmin)5g/(kgmin)第二十四页，共四十八页。多巴酚丁胺多巴酚丁胺药药物物作用靶点作用靶点作用机制作用机制剂量剂量适应证适应证多多巴巴酚酚丁丁胺胺 1 1受体受体 2 2受体受体增加心率、增加增加心率、增加心肌收缩力。心肌收缩力。小剂量时轻度扩小剂量时轻度扩管管大剂量时收缩血大剂量时收缩血管管2-2-20g/(kgmin)20g/(kgmin)用于外周低灌注用于外周低灌注（低血压、肾功能（低血压、肾功能下降）伴或不伴有下降）伴或不伴有淤血或肺水肿，使淤血或肺水肿，使用最佳剂量的利尿用最佳剂量的利尿扩管剂无效时扩管剂无效时第二十五页，共四十八页。磷酸二酯酶抑
15、制剂磷酸二酯酶抑制剂常用的药物：米力农常用的药物：米力农首剂为首剂为25g/kg，稀释后，稀释后，16-20分钟静脉注射，继之分钟静脉注射，继之0.375-0.75g/kg/min维持静脉点滴。维持静脉点滴。通过肾脏代谢，肾衰竭时应减量通过肾脏代谢，肾衰竭时应减量不良反响：低血压、心律失常，长期口服增加远期不良反响：低血压、心律失常，长期口服增加远期死亡率。死亡率。第二十六页，共四十八页。钙增敏剂钙增敏剂左西孟旦左西孟旦-作用机制作用机制1在心脏直接与肌钙蛋白在心脏直接与肌钙蛋白C相结合，提高其对钙离子的相结合，提高其对钙离子的敏感性敏感性,以增强心肌细胞的收缩力，提高心脏输出量。以增强心肌细
16、胞的收缩力，提高心脏输出量。2开放细胞膜开放细胞膜ATP敏感钾通道，扩张冠状动脉和外敏感钾通道，扩张冠状动脉和外周血管，降低心室前、后负荷以及抗心肌缺血。周血管，降低心室前、后负荷以及抗心肌缺血。第二十七页，共四十八页。钙增敏剂钙增敏剂 左西孟旦左西孟旦VSVS传统非洋地黄类药物传统非洋地黄类药物 不增加细胞内钙离子浓度不增加细胞内钙离子浓度 不易导致恶性心律失常不易导致恶性心律失常 不引起心肌钙超载和耗氧量增加，不引起心肌钙超载和耗氧量增加，不影响心室舒张功能不影响心室舒张功能 不增加远期死亡率不增加远期死亡率第二十八页，共四十八页。钙增敏剂钙增敏剂临床应用临床应用失代偿性急性心力衰竭失代偿性急性心力衰竭改善顿抑心肌的收缩功能改善顿抑心肌的收缩功能心脏手术围手术期心功能与心肌保护作用心脏手术围手术期心功能与心肌保护作用使用方法使用方法负荷量负荷量3-12g/kg，10分钟内缓慢静脉注射，然后以分钟内缓慢静脉注射，然后以0.05-0.2g/kg/min的速度滴注的速度滴注24小时，滴注速度可以小时，滴注速度可以增加直到血流动力学稳定。增加直到血流动力学稳定。收缩压低于收缩压低于100m