1、围术期抗生素的使用围术期抗生素的使用 山西华晋骨科医院 何斌第一页，共九十一页。抗菌药物预防用药指征与用药方案一抗菌药物预防应用的原那么一抗菌药物预防应用的原那么1已已明明确确为为病病毒毒感感染染并并除除外外继继发发细细菌菌感感染染者不需应用抗菌药物。者不需应用抗菌药物。2只只能能针针对对一一种种或或二二种种可可能能细细菌菌的的感感染染进进行行预预防防用用药药，清清洁洁手手术术需需时时较较短短者者尽尽量量不不用用，不不能能无无目目的的联联合合选选用用多多种种药物预防多种细菌感染。药物预防多种细菌感染。第二页，共九十一页。3抗抗菌菌药药物物的的预预防防应应用用，应应有有仔仔细细的的临临床床观观察
2、察及及消消毒毒隔隔离离的的要要求求，不不能能放放松松外外科科医医师师的的手手术术技技巧巧、无无菌菌操操作作技技术术；营营养养、环环境因素需行各类介入治疗。境因素需行各类介入治疗。第三页，共九十一页。二围手术期预防应用二围手术期预防应用原那么：原那么：1用用在在细细菌菌定定植植前前：手手术术开开始始切切开开皮皮肤肤前前2小小时内。时内。2应用时间要短，长时间并不能降低外科切应用时间要短，长时间并不能降低外科切口口感感染，反而增加副作用。染，反而增加副作用。3不能替代仔细手术操作。不能替代仔细手术操作。4选选择择适适宜宜抗抗菌菌药药物物：a较较强强杀杀菌菌效效果果 b广广谱谱抗抗菌菌作作用用 c较
3、较高高组组织织渗渗透透能能力力 d较较好好的的价价格与效益比格与效益比 e 副作用小副作用小第四页，共九十一页。三临床医生选择抗菌药物应从以下方面考虑：1.药物的有效性。2药物的毒副反响。3当地细菌耐药性动向：选用对药物细菌酶稳 定、诱酶能力小的药物。4选用药物应以同疗效药物中的窄谱、价廉药物优先。5其它：病情严重程度、感染开展规律及其与 根底病关系，机体生理病理、免疫功能状 态，抗菌药的后效作用，药物的相互作用等。第五页，共九十一页。合理应用判断标准合理应用判断标准给 药 方案合理基本合理不合理适应症绝对适应症相对适应症无适应症药物对细菌敏感中介度耐药预 防 用药术前2h,术后3d手术当日,
4、术后7d术前1d,术后8d治 疗 应用疗程3d,10d2d,14d1d,14d配伍两种以内有协同3种无禁忌3种以上有禁忌剂量合适相对合适过高或过低途径正确相对合理不起作用药 物 反应轻中严重第六页，共九十一页。抗菌药物分线使用 一抗菌药物分线管理原那么一抗菌药物分线管理原那么1 1将将将将疗疗疗疗效效效效好好好好、副副副副作作作作用用用用小小小小、价价价价格格格格低低低低廉廉廉廉的的的的抗抗抗抗菌菌菌菌药药药药物物物物开开开开放放放放给给给给各各各各科科科科医生，依临床需要使用，为第一线药物。医生，依临床需要使用，为第一线药物。医生，依临床需要使用，为第一线药物。医生，依临床需要使用，为第一线
5、药物。2 2疗疗疗疗效效效效好好好好、毒毒毒毒、副副副副反反反反响响响响大大大大，价价价价格格格格昂昂昂昂贵贵贵贵的的的的药药药药物物物物应应应应控控控控制制制制使使使使用用用用，为二线药物。为二线药物。为二线药物。为二线药物。3 3疗疗疗疗效效效效好好好好、价价价价格格格格昂昂昂昂贵贵贵贵，近近近近期期期期研研研研制制制制和和和和需需需需保保保保存存存存的的的的抗抗抗抗菌菌菌菌药药药药物物物物为为为为三线药物。三线药物。三线药物。三线药物。4按按临临床床治治疗疗用用药药方方案案需需要要二二线线以以上上药药物物，应应由由主主治或主治以上医师签字。治或主治以上医师签字。第七页，共九十一页。5以以
6、下下情情况况可可直直接接用用二二线线以以上上药药物物，但但假假设设培培养养及及药药敏敏证证实实第第一一线线药药物物有有效效时仍应改为第一线药物。时仍应改为第一线药物。1感染病情严重者：感染病情严重者：2免疫状态不良病人发生感染时：免疫状态不良病人发生感染时：第八页，共九十一页。n n一线用药 (一一)抗生素类抗生素类1 1青霉素类：青霉素、氧哌嗪青霉素、苄星青霉素、氨苄青霉素、羟青霉素类：青霉素、氧哌嗪青霉素、苄星青霉素、氨苄青霉素、羟氨苄青霉氨苄青霉素、苯唑青霉素、氯唑西林、美洛西林。素、苯唑青霉素、氯唑西林、美洛西林。2 2头孢菌素类：头孢唑啉、头孢拉定、头孢氨苄、头孢羟氨苄。头孢菌素类：
7、头孢唑啉、头孢拉定、头孢氨苄、头孢羟氨苄。3 3。氨基糖甙类：庆大霉素、丁胺卡那霉素。氨基糖甙类：庆大霉素、丁胺卡那霉素。4 4氯霉素、四环素类：氯霉素、二甲胺四环素、盐酸脱氧土霉素。氯霉素、四环素类：氯霉素、二甲胺四环素、盐酸脱氧土霉素。5 5大环内酯类：红霉素、罗红霉素、琥乙红霉素、乙酰螺红霉素、阿大环内酯类：红霉素、罗红霉素、琥乙红霉素、乙酰螺红霉素、阿齐霉素、克拉霉素。齐霉素、克拉霉素。6 6其它类：林可霉素、克林霉素、磷霉素。其它类：林可霉素、克林霉素、磷霉素。第九页，共九十一页。(二二)合成及其它：柳氮磺胺吡啶、复方磺胺甲基异恶唑、诺氟沙星、环丙沙星、合成及其它：柳氮磺胺吡啶、复方
8、磺胺甲基异恶唑、诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、洛美沙星、依诺沙星、酮康唑、制霉菌素、咪康唑、特比萘芬、大蒜氧氟沙星、洛美沙星、依诺沙星、酮康唑、制霉菌素、咪康唑、特比萘芬、大蒜素、黄连素、甲硝唑。素、黄连素、甲硝唑。(三三)抗结核药：链霉素、异烟肼、对氨基水杨酸钠、利福平、乙胺丁抗结核药：链霉素、异烟肼、对氨基水杨酸钠、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、利福喷丁。醇、吡嗪酰胺、利福喷丁。(四四)抗病毒药：无环鸟苷、三氮唑核苷、阿糖腺苷、酞丁安。抗病毒药：无环鸟苷、三氮唑核苷、阿糖腺苷、酞丁安。(五五)所有抗寄生虫药均为一线用药所有抗寄生虫药均为一线用药 第十页，共九十一页。n n二线用药1 1青霉素
9、类：氨苄西林舒巴坦联合制剂、替卡西林克拉维酸、羟氨苄青霉素舒巴青霉素类：氨苄西林舒巴坦联合制剂、替卡西林克拉维酸、羟氨苄青霉素舒巴坦、羟氨苄青霉素克拉维酸、注射用美罗西林舒巴坦。坦、羟氨苄青霉素克拉维酸、注射用美罗西林舒巴坦。2 2头孢菌素类：头孢克罗、头孢呋辛。头孢菌素类：头孢克罗、头孢呋辛。3 3氨基糖甙类：乙基西梭霉素、依替米星、妥布霉素。氨基糖甙类：乙基西梭霉素、依替米星、妥布霉素。4 4其它：甲氟哌酸、左氧氟沙星、氟罗沙星、大观霉素、氨曲南、氟康唑、干扰素、其它：甲氟哌酸、左氧氟沙星、氟罗沙星、大观霉素、氨曲南、氟康唑、干扰素、聚肌胞、泛昔洛韦、更昔洛韦、替硝唑。聚肌胞、泛昔洛韦、更
10、昔洛韦、替硝唑。第十一页，共九十一页。n n三线用药n n 头孢氨噻肟、头孢甲氧噻吩、拉氧头孢钠、头孢他定、头孢哌酮、头孢三嗪、头孢唑肟、头孢哌酮舒巴坦*、碳青霉烯类*、万古霉素*、去甲万古霉素、二性霉素B、头孢吡肟*、头孢克定、哌拉西林他唑巴坦钠、头孢美唑。n n*限三级医院使用，二级医院经院内会诊前方可使用第十二页，共九十一页。应用范围：应用范围：1清洁手术一类切口：清洁手术一类切口：外外科科切切口口感感染染率率为为2%，如如常常规规预预防防应应用用那那么么使使98%病病人人置置于于不不必必要要抗抗生生素素副作用危险之下，所以不主张用。副作用危险之下，所以不主张用。第十三页，共九十一页。2
11、清洁清洁污染手术二类切口污染手术二类切口以下二种情况应用抗生素：以下二种情况应用抗生素：a.属清洁手术需用抗生素范围属清洁手术需用抗生素范围 b.胃肠手术胃肠手术3污染手术三、四类切口污染手术三、四类切口应全部应用抗生素预防：应全部应用抗生素预防：第十四页，共九十一页。给药时间：给药时间：应应在在手手术术野野或或切切口口受受到到污污染染前前或或污污染染后后短短时时间间内内使使用用。要要求求在在细细菌菌侵侵入入组组织织时时，组组织织中中抗抗菌菌素素浓浓度度已已到到达达有有效效浓浓度度。假假设设污污染染在在先先用用药药在在后后，二二者者相相距距时时间间越越长长，作作用用越越小小。单单纯纯术术后后用
12、药与不用药相比区别不大。用药与不用药相比区别不大。第十五页，共九十一页。术术前前用用药药时时间间以以术术前前0.52小小时时，而而更更早早用用药药并并不不能能证证明明有有更更好好预预防防作作用用，除除非非治治疗疗已已存在感染，也无必要提前存在感染，也无必要提前23日应用。日应用。如如手手术术时时间间较较长长，手手术术时时间间超超过过抗抗生生素素半衰期，术中应加一个剂量抗生素。半衰期，术中应加一个剂量抗生素。一一般般认认为为预预防防性性术术后后应应用用抗抗生生素素至至多多持持续续72小时，以免产生耐药性。小时，以免产生耐药性。第十六页，共九十一页。n n骨科的预防性抗生素用药是指对无菌或潜在感染
13、的切口，在术前、术中、术后予预防性的治疗。第十七页，共九十一页。用药时间用药时间n n术前术前0.5-20.5-2小时内或麻醉开始时首次给药。手术时间超过小时内或麻醉开始时首次给药。手术时间超过3 3小时或失血量大于小时或失血量大于1500mL1500mL，术中可给予第二剂量。总预，术中可给予第二剂量。总预防用药时间一般不超过防用药时间一般不超过7272小时。小时。假设有人工植入物手术假设有人工植入物手术特别是永久植入物、高龄、糖尿病、高危手术、多发特别是永久植入物、高龄、糖尿病、高危手术、多发创伤、皮肤切口条件差、长期使用糖皮质激素、免疫力低创伤、皮肤切口条件差、长期使用糖皮质激素、免疫力低
14、下、骨肿瘤病人围手术期化疗、术后切口局部红肿渗出、下、骨肿瘤病人围手术期化疗、术后切口局部红肿渗出、发热且血常规提示白细胞明显升高、长期卧床等有肺部及发热且血常规提示白细胞明显升高、长期卧床等有肺部及泌尿系潜在感染危险者等，可适当延长使用时间。泌尿系潜在感染危险者等，可适当延长使用时间。第十八页，共九十一页。1无内植物的手术预防用药无内植物的手术预防用药 n n无内植物的类切口可在术前30分钟予一种广谱抗生素静滴，术后抗生素使用时间为小于24小时。可根据切口情况及病人的并存症(如糖尿病、低蛋白血症)等情况，在上级医师的指导下适当延长抗生素的使用时间。该类手术有内固定物取出术，肌腱松解术，膝、髋
15、、肘、踝关节镜，腘窝囊肿切除术，腰椎间盘切除术等。第十九页，共九十一页。2有内植物的手术预防用药有内植物的手术预防用药n n需切开复位植入内植物的骨科手术，如克氏针内固定、钢板螺丝钉内固定、椎弓根钉系统内固定等手术，除术前30分钟予一组广谱抗生素静滴，术后可予一联广谱抗生素抗炎治疗，使用时间小于72小时，可根据具体伤情延长至5-7天。如果术中有同时植入异体骨，可选用二联抗生素治疗。第二十页，共九十一页。3关节置换手术预防用药关节置换手术预防用药n n.关节置换手术对无菌条件要求非常高，术前30分钟须应用一组广谱抗生素，使术中的血药浓度到达最高。手术时间大于3个小时，术中再追加一组抗生素；术后可
16、给予一联抗生素治疗35天。对于一期多个人工关节置换术、并有强直性脊柱炎患者，或有糖尿病等多种并存症的老年患者，可在上级医师的指导下使用二联抗生素治疗，并可适当延长抗生素的使用时间。第二十一页，共九十一页。4开放性损伤预防用药开放性损伤预防用药n n开放性骨折或关节的开放性损伤，属于潜在感染的开放性骨折或关节的开放性损伤，属于潜在感染的类或类或类伤口，治疗上可根据伤口的污染情况及是否使用内植类伤口，治疗上可根据伤口的污染情况及是否使用内植物情况预防性使用抗生素，术前物情况预防性使用抗生素，术前3030分钟可予一组广谱抗生分钟可予一组广谱抗生素静滴。术后对于伤口较小、污染较轻、无内植物固定者，素静滴。术后对于伤口较小、污染较轻、无内植物固定者，可选用一组抗生素治疗可选用一组抗生素治疗3737天；创口较大、污染较重者、天；创口较大、污染较重者、有内植物者，在彻底清创后可选用二联抗生素治疗有内植物者，在彻底清创后可选用二联抗生素治疗5757天，天，根据伤口情况，可延长至根据伤口情况，可延长至1010天。如伤口仍有渗液等感染情天。如伤口仍有渗液等感染情况，须行伤口分泌物培养，根据药敏试验结果调整