1、外科病人的体液失调外科病人的体液失调中南大学湘雅二医院外科中南大学湘雅二医院外科钟德玝钟德玝第一页，共三十六页。高钾血症高钾血症(Hyperkalemia)病因病因细胞内钾释放过多：缺钾酸中毒，中毒性感染，组织分解代谢细胞膜受损血钾。排钾受阻：急性肾功能衰竭，无尿及少尿期；保钾利尿剂使用；盐皮质激素缺乏。补钾过多及大量输入库血。第二页，共三十六页。高钾血症临床表现高钾血症临床表现神经肌肉应激性。心肌兴奋性，心率，心律失常，心跳骤停。ECG:“T波高尖。第三页，共三十六页。高钾血症的高钾血症的ECG第四页，共三十六页。高钾血症诊断高钾血症诊断病因血钾5.5mmol/LECG 辅助诊断第五页，共三
2、十六页。高钾血症治疗原那么高钾血症治疗原那么立即停止摄入钾立即停止摄入钾积极防治心律失常积极防治心律失常迅速降低血钾浓度迅速降低血钾浓度及时处理原发病和恢复肾功及时处理原发病和恢复肾功能能 第六页，共三十六页。高钾血症降钾处理高钾血症降钾处理(1)促K进入细胞内 补硷补硷：立即静推5%NaHCO360100ml，再静滴100200ml。作用：高渗可提高血容量；硷性使K进入细胞内并使尿中排K；Na可对抗K之心肌毒性作用。输输25%GS100300ml胰岛素胰岛素，使K进入细胞内。第七页，共三十六页。高钾血症降钾处理高钾血症降钾处理(2)利尿利尿肾功能不全，利尿合剂，肾功能不全，利尿合剂，效果不明
3、效果不明透析透析第八页，共三十六页。高钾血症心律失常处理高钾血症心律失常处理补钙补钙：静推10%葡萄糖酸钙20nl，再静滴3040ml，缓解K的心肌毒性作用。第九页，共三十六页。低钙血症低钙血症(Hypocalcemia)血钙血钙2mmol2mmol/L/L神经肌肉兴奋性神经肌肉兴奋性处理：补钙处理：补钙第十页，共三十六页。低镁血症低镁血症(Hypomagnesemia)血镁0.7mmol/L神经肌肉兴奋性诊断为低钙血症者，补钙效果不好时，应考虑低镁。补镁，缓补第十一页，共三十六页。酸硷平衡失调酸硷平衡失调(Distrubances of acid-base balance)正常血清pH7.3
4、57.45酸硷平衡为机体维持血pH在7.357.45的调节功能 依赖于：血液缓冲系统，HCO3H2CO3；肺的呼吸；肾排酸：Na+H+;HCO3重吸收；泌氨；尿酸化第十二页，共三十六页。酸硷平衡调节机制(1)血液中HCO3 H2CO320/1，达动态平衡。肺呼出CO排出挥发酸调节 H2CO3肾排出固定酸调节HCO3尽管二者绝对浓度变化，保持20/1代偿;一旦不能保持20/1失代偿酸硷失衡。第十三页，共三十六页。酸硷平衡调节机制(2)pH HCO3 aCO2 为三大要素HCO3代谢性因素，HCO3或代谢性酸硷中毒aCO2呼吸性因素，aCO2 或呼吸性酸硷中毒第十四页，共三十六页。代谢性酸中毒代谢
5、性酸中毒(Metabolic acidosis)体内HCO3 正常值2227mmol/LAG阴离子间隙血Na+ClHCO3 1015mmol/L 丧失HCO3 AG正常有机酸产生过多AG第十五页，共三十六页。代谢性酸中毒病因代谢性酸中毒病因丢硷过多丢硷过多：肠、胆、胰瘘、肠梗阻产酸过多产酸过多：严重感染、休克、糖尿病、腹膜炎 排酸受阻排酸受阻：急性肾功能衰竭第十六页，共三十六页。代谢性酸中毒病理生理HCO3 HCO3H2CO320/1 血CO PaCO2 呼吸中枢 呼吸深快 CO H2CO3 HCO3 HCO3 H2CO3 20/1 肾保Na+排H+，重吸收HCO3 HCO3。二者作用使HCO
6、3 H2CO3达20/1 第十七页，共三十六页。代谢性酸中毒临床表现代谢性酸中毒临床表现呼吸深快，呼气有酮味。面颊潮红，心率快，BP，N反射 昏迷。常伴缺水。易发生心、肾功能不全。第十八页，共三十六页。代谢性酸中毒诊断代谢性酸中毒诊断病史呼吸深快酸中毒独有表现动脉血气分析、pH正常或、HCO3 PaCO2 正常或偏低，BE 静脉血CO2CP 第十九页，共三十六页。代谢性酸中毒治疗代谢性酸中毒治疗(1)病因治疗病因治疗轻度轻度(1618mmol/L)，处理病因，补等渗，处理病因，补等渗 盐水盐水可纠正。可纠正。中度以上中度以上(7.65)，补0.10.2mmol HCl第二十五页，共三十六页。临
7、床处理根本原那么(1)病史，体查初步诊断：了解原发病；有无病症及体征。即刻实验室检查：血、尿常规，肝、肾功能，血糖；电解质浓度；动脉血气分析；必要时作血、尿渗透压测定。第二十六页，共三十六页。临床处理的根本原那么临床处理的根本原那么(2)确定水盐代谢和酸硷失衡的类确定水盐代谢和酸硷失衡的类型及程度。型及程度。制订治疗方案，首先处理：制订治疗方案，首先处理：积极恢复病人的血容量。积极恢复病人的血容量。纠正缺氧。纠正缺氧。纠正酸硷失衡。纠正酸硷失衡。重度高钾血症的治疗。重度高钾血症的治疗。第二十七页，共三十六页。失衡的预防失衡的预防(1)日生理量：水 20002500ml GS 100150g N
8、aCl 45g Kcl 34g 可补510%GS 15002000ml，5%G.N.S 500ml，10%KCl 30ml。第二十八页，共三十六页。失衡的预防失衡的预防(2)发热者，升高1，增加35ml/Kg，达40，补1000ml，(3/4GS，1/4GNS)出汗：中度 5001000ml 大量 10001500ml 湿一套内衣裤 1000ml气管切开者 1000ml日第二十九页，共三十六页。失衡的预防失衡的预防(3)术前：大手术术前开始输液。急症手术术前局部纠正。术中：加补蒸发、体温等丧失量。术后：头12天,原那么上不补钾；丧失胃肠液，应全部补充。第三十页，共三十六页。失衡治疗原那么和程序
9、失衡治疗原那么和程序解除病因解除病因补充血容量补充血容量抗休克抗休克纠正酸硷失衡纠正酸硷失衡补充电解质补充电解质补充水及热量补充水及热量第三十一页，共三十六页。补液顺序补液顺序先浓后淡先盐后糖先快后慢见尿补钾第三十二页，共三十六页。补液的具体方法补液的具体方法日需量 生理量，全补。继续丧失量 在治疗过程中可测知量。全补既往丧失量，按上述公式或估算法得出，先补1/2。全日补液量由上述三局部相加而得。第三十三页，共三十六页。病例作业男，30岁，肠梗阻3天入院。病后呕吐，不能进食，现感口干、无力、头昏，不能起坐，尿少。体重50Kg。体查：P 120次分，R 30次分，BP 12/8Kpa，神清，心音
10、低钝，心率120次分，律齐。双肺呼吸音清晰。腹部症从略。腱反射消失。第三十四页，共三十六页。实验室检查：Hb 160g/L，尿深黄，酸性，比重1.021，HCO3 11mmol/L，K+3.0mmol/L，Na+132mmol/L，Cl 90mmol/L。住院后禁食，并胃肠减压，共抽得胃液1000ml。问：有何种水盐代谢和酸硷失衡，列出诊断及诊断依据。试订第一天补液方案。第三十五页，共三十六页。内容总结外科病人的体液失调。硷性使K进入细胞内并使尿中排K。Na可对抗K之心肌毒性作用。输25%GS100300ml胰岛素，使K进入细胞内。肾排酸：Na+H+。一旦不能保持20/1失代偿酸硷失衡。aCO2呼吸性因素，aCO2 或呼吸性酸硷中毒。纠正酸中毒需补K，Ca。术前：大手术术前开始输液。有何种水盐代谢和酸硷失衡，列出诊断及诊断依据。试订第一天补液方案第三十六页，共三十六页。