1、郑州大学第二附属医院郑州大学第二附属医院医源性近端胆管损伤医源性近端胆管损伤的术中即时处理的术中即时处理20222022年年年年1212月月月月2525日日日日第一页，共三十六页。医源性胆管损伤医源性胆管损伤(Iatrogenic Biliary InjuryIatrogenic Biliary Injury)“小手术小手术大问题大问题多发生于胆囊切除术多发生于胆囊切除术,亦可继发于肝叶切除术、胃大部切除术及其它胆道手术等亦可继发于肝叶切除术、胃大部切除术及其它胆道手术等 治疗困难，后果严重治疗困难，后果严重可能需屡次手术可能需屡次手术极大增加病人的痛苦及花费极大增加病人的痛苦及花费*worl
2、d J Surg，2001，25，1254-1259发生率发生率l lOCOCOCOC时医源性胆管损伤的发生率为时医源性胆管损伤的发生率为时医源性胆管损伤的发生率为时医源性胆管损伤的发生率为0 0 0 00.5%0.5%0.5%0.5%l lLCLCLCLC时为时为时为时为0.07%0.95%*0.07%0.95%*0.07%0.95%*0.07%0.95%*第二页，共三十六页。胆管损伤可能导致的严重后果胆管损伤可能导致的严重后果qq长期病痛，影响寿命qq反复发作的胆系感染qq胆汁性肝硬化qq门静脉高压症，上消化道出血qq肝衰qq肝移植甚至死亡第三页，共三十六页。医源性胆道损伤的原因医源性胆道
3、损伤的原因国内多中心统计：349例胆管损伤类型胆管损伤原因43%41%14%2%89%7%4%第四页，共三十六页。医源性胆管损伤的致伤因素医源性胆管损伤的致伤因素m机械性损伤机械性损伤m 切切割割伤伤、结结扎扎伤伤、缝缝扎扎伤伤、撕撕裂裂伤伤、钳钳夹夹伤伤、穿穿通通伤伤等等 m热力损伤热力损伤m 电刀和电凝所致的胆管组织灼伤电刀和电凝所致的胆管组织灼伤m缺血性损伤缺血性损伤m 误伤肝动脉，以右肝动脉常见误伤肝动脉，以右肝动脉常见 m化学损伤化学损伤m 福尔马林、无水乙醇等化学药物进入胆道福尔马林、无水乙醇等化学药物进入胆道 第五页，共三十六页。mm经验欠缺经验欠缺m盲目自信盲目自信m草率手术草
4、率手术胆管损伤的主观因素胆管损伤的主观因素胆管损伤的主观因素胆管损伤的主观因素第六页，共三十六页。m危险的病理因素危险的病理因素m 组织充血、水肿、脆弱、致密粘连组织充血、水肿、脆弱、致密粘连m 结石嵌顿结石嵌顿 Mirizzi syndrom Mirizzi syndrom m危险的解剖因素危险的解剖因素m 胆囊管位置变异胆囊管位置变异m 低位开口的右侧副肝管低位开口的右侧副肝管m危险的手术因素危险的手术因素m 切口选择不当切口选择不当m 麻醉松弛不够麻醉松弛不够m 术野显露不佳术野显露不佳m 病人过度肥胖病人过度肥胖m 经验缺乏、配合不佳、操作技术欠佳经验缺乏、配合不佳、操作技术欠佳胆囊切
5、除术胆管损伤的危险因素胆囊切除术胆管损伤的危险因素第七页，共三十六页。m解剖关系不清，别离时损伤胆管 m游离胆囊时向肝脏过于深入伤及胆囊下肝管m出血时盲目止血，钳夹或误扎胆管 m胆囊管过度牵引，钛夹误伤胆总管m胆总管探查时损伤管腔m胆总管周围别离过多，损伤营养血管，引起胆管缺血 m电切、电凝直接或间接损伤胆管m术后的胆总管周围炎 LCLC胆管损伤的技术因素胆管损伤的技术因素第八页，共三十六页。LC时牵引胆囊，胆囊管被壶腹遮盖，胆总管似乎是胆囊管，符合外科医生心目中胆囊管与胆囊的关系当外科医生一旦发现了“胆囊管，一切错误的步骤便会接踵而至，外科医生毫不觉察异常一个“顺利的“常规的LC便完成了！第
6、九页，共三十六页。胆道损伤的分类胆道损伤的分类Bismuths classificationThe Biliary Tract V New York，NY：Churchill-Livingstone；1982：209-218第十页，共三十六页。Bismuths classification Type 1Type 2Type 3Type 4Type 5Fig.Diagram illustrating of Bismuths classification.第十一页，共三十六页。Strasbergs classification J Am Coll Surg 1995；180：101-125第十二页
7、，共三十六页。Strasbergs classification第十三页，共三十六页。医源性胆管损伤的术中表现医源性胆管损伤的术中表现m 不明原因肝门区胆漏不明原因肝门区胆漏m 胆管裂口胆管裂口m“双管征双管征m 术中胆道造影出现造影剂外漏、胆管中断等术中胆道造影出现造影剂外漏、胆管中断等第十四页，共三十六页。医源性胆管损伤的术中处理医源性胆管损伤的术中处理关键点：关键点：及时发现、即时正确处理及时发现、即时正确处理处理原那么：处理原那么：恢复胆肠通路恒久的通畅性恢复胆肠通路恒久的通畅性第十五页，共三十六页。医源性胆管损伤的术中处理医源性胆管损伤的术中处理1 1 局部修复局部修复-胆管侧壁伤胆
8、管侧壁伤边缘整齐边缘整齐损伤局限损伤局限第十六页，共三十六页。医源性胆管损伤的术中处理医源性胆管损伤的术中处理2 2自体生物瓣修复自体生物瓣修复 -胆管壁局部缺失胆管壁局部缺失常用材料常用材料胃的浆肌瓣胃的浆肌瓣脐静脉脐静脉胃和空肠的浆膜面胃和空肠的浆膜面带血管蒂的全层胃带血管蒂的全层胃胆囊壁胆囊壁肠瓣肠瓣第十七页，共三十六页。自体生物瓣修复自体生物瓣修复第十八页，共三十六页。医源性胆管损伤的术中处理医源性胆管损伤的术中处理3 3 胆管端端吻合胆管端端吻合 局部病理较轻，创缘整齐的胆管横断伤局部病理较轻，创缘整齐的胆管横断伤 无张力无张力 口径相当口径相当 断端健康断端健康 缝合细致缝合细致
9、T T管不经吻合口管不经吻合口 第十九页，共三十六页。肝胆管空肠肝胆管空肠Roux-en-yRoux-en-y吻合术吻合术 高位损伤、组织缺损较多高位损伤、组织缺损较多黏膜对黏膜黏膜对黏膜医源性胆管损伤的术中处理医源性胆管损伤的术中处理4 4第二十页，共三十六页。q有争议有争议qStrasbergStrasberg：2-32-3周周q国内多数：国内多数：6 6月月q严严律律南南中中国国普普外外根根底底与与临临床床杂杂志志，19991999，6 62 2：115115q 胆管对端吻合：胆管对端吻合：6 68 8周周q 生物瓣修复：生物瓣修复：6 6月月 q 胆胆肠肠吻吻合合：假假设设吻吻合合口口
10、小小，炎炎症症重重：6 6月以上，反之月以上，反之3 3月月q动动物物实实验验：术术后后9 9月月，成成纤纤维维细细胞胞停停止止活活动动，纤维瘢痕停止生长纤维瘢痕停止生长胆道支撑留置时间胆道支撑留置时间第二十一页，共三十六页。胆管损伤处理的几个注意点胆管损伤处理的几个注意点m尽最大可能保护胆道的血供m吻合缝线采用可吸收、无损伤缝线m吻合口附近放置通畅引流，防止该部位积液，继发感染 第二十二页，共三十六页。第二十三页，共三十六页。副肝管的损伤副肝管的损伤 合并血管损伤的胆管损伤合并血管损伤的胆管损伤两种特殊的医源性胆道损伤两种特殊的医源性胆道损伤第二十四页，共三十六页。m 副肝管是一种常见的胆道
11、解剖学变异m 右侧副肝管的出现率为10%20%m 左侧副肝管的出现率为0.5%2.5%m 90%以上位于胆囊三角内m 与胆囊管、胆囊动脉、肝右动脉毗邻密切因此胆囊切除时易损伤副肝管副肝管的损伤副肝管的损伤第二十五页，共三十六页。第二十六页，共三十六页。副肝管损伤的处理副肝管损伤的处理1、直接夹闭2、对端吻合重建，或行胆管空肠Roux-en-yRoux-en-yRoux-en-yRoux-en-y吻合术 第二十七页，共三十六页。第二十八页，共三十六页。对于汇入胆囊管的II型副肝管,术中应尽量保护。如损伤,对直径大于3mm者,行副肝管修补或副肝管空肠Roux-en-Y吻合术。对其直径小于2mm者,
12、可直接切断结扎,一般无不良后果。第二十九页，共三十六页。对于汇入肝总管、胆总管的III,IV型右侧副肝管,其管径比较粗,常大于3mm,单独引流肝脏右叶的某一段,常引流右后段的胆汁,如将其切断、结扎,或损伤后结扎,必然导致相应肝段胆管梗阻、胆系感染、局限肝脓肿、局限性胆汁性肝硬化等严重并发症。如发现其损伤,应行副肝管修补或副肝管空肠Roux-en-Y吻合术,胆管内置支撑引流管第三十页，共三十六页。m 血管损伤是肝胆外科手术一重要并发症，常见为肝动脉右支断裂,其发生率为7%。m 在胆管损伤者其发生率可高达12%19%，损伤时机在初次手术或二次手术时。合并血管损伤的胆管损伤合并血管损伤的胆管损伤第三
13、十一页，共三十六页。Stewart等报导右肝动脉损伤在、型中发生几率较大，在、中几率较少R 6%R 6%R 6%R 17%R 17%R 35%R 35%R 64%R 64%第三十二页，共三十六页。q术中出血q术后胆道出血q脓肿包括肝脏、腹腔q肝脏缺血q肝切除右肝动脉损伤的并发症右肝动脉损伤的并发症第三十三页，共三十六页。对于术中发现合并右肝动脉损伤，是否需动脉重建，目前仍有争论。大局部学者认为右肝动脉损伤并未增加胆管损伤患者的死亡率，也没有降低胆管修复的成功率，所以不强调动脉重建的问题。第三十四页，共三十六页。第三十五页，共三十六页。内容总结郑州大学第二附属医院。医源性胆管损伤(Iatrogenic Biliary Injury)。多发生于胆囊切除术,亦可继发于肝叶切除术、胃大部切除术及其它胆道手术等。经验缺乏、配合不佳、操作技术欠佳。游离胆囊时向肝脏过于深入伤及胆囊下肝管。肝胆管空肠Roux-en-y吻合术。2、对端吻合重建，或行胆管空肠Roux-en-y吻合术。如损伤,对直径大于3mm者,行副肝管修补或副肝管空肠Roux-en-Y吻合术。谢谢第三十六页，共三十六页。