1、危危重患者重患者的的血糖控制血糖控制第一页，共三十一页。危重病患者的血糖变化危重病患者的血糖变化 危重病患者血糖变化能表达应激反响的强弱,血糖持续高水平与危重病病情呈正相关。有越来越多的证据说明,维持正常的血糖和胰岛素治疗,即使运用于无糖尿病危重病患者,对限制器官损伤也有所帮助。第二页，共三十一页。应激性高血糖应激性高血糖无糖尿病史患者在应激状态下出现的高血糖 空腹血糖6.9mmol/L(126mg/dl)随机血糖11.1mmol/L(200mg/dl)。第三页，共三十一页。应激性高血糖应激性高血糖严重创伤严重创伤脓毒血症脓毒血症心肺复苏后心肺复苏后各种休克各种休克 第四页，共三十一页。胰岛素
2、的主要生理效应胰岛素的主要生理效应介导组织细胞对葡萄糖摄取及处置,促进蛋白质和脂肪的合成,抑制糖异生、脂肪分解。胰岛素典型效应器官是肝脏 骨骼肌 脂肪组织。第五页，共三十一页。胰岛素抵抗胰岛素抵抗靶器官对胰岛素反响性降低或丧失,血糖、血脂代谢紊乱及细胞膜结构、功能异常的现象，表现为一定量的胰岛素所产生的生物学效应低于预计正常水平 第六页，共三十一页。胰岛素抵抗三种形式胰岛素抵抗三种形式抵抗抵抗胰岛素的效应器官胰岛素的效应器官(靶器官靶器官)对胰岛素对胰岛素的敏感性降低。即正常浓度的胰岛素的敏感性降低。即正常浓度的胰岛素不能发挥相应的效应不能发挥相应的效应,超常量胰岛素超常量胰岛素才能引起正常量
3、反响。才能引起正常量反响。靶器官对胰岛素的靶器官对胰岛素的反响性降低反响性降低,增加增加胰岛素用量也不能胰岛素用量也不能到达最大效应。到达最大效应。靶器官对胰岛靶器官对胰岛素的敏感性及素的敏感性及反响性均降低。反响性均降低。第七页，共三十一页。机体胰岛素抵抗机体胰岛素抵抗糖皮质激素 生长激素 胰高血糖素等可以使胰岛素受体数目下调或受体结构改变。儿茶酚胺、胰高血糖素通过降低葡萄糖转运蛋白的内在活性而降低脂肪细胞对糖的摄取儿茶酚胺还可以抑制糖诱导的胰岛素释放,导致机体产生高血糖 应激时糖原合成酶活性下降,抑制糖原合成,糖原合成下降可能是机体发生胰岛素抵抗的原因之一。糖异生增强是导致胰岛素抵抗的又一
4、原因 第八页，共三十一页。胰岛素抵抗的测定胰岛素抵抗的测定葡萄糖胰岛素钳夹技术 测定胰岛素介导的葡萄糖代谢率来定量测定胰岛素抵抗胰岛素敏感指数(insulinsensitivityindex,ISI)ISI为空腹血清胰岛素与血糖乘积的负自然对数。第九页，共三十一页。释放炎症因子释放炎症因子TNF-TNF-、IL-1IL-1、IL-6IL-6、IL-10IL-10蛋白质合成蛋白质合成第十页，共三十一页。应激反响中细胞因子对胰岛素的抵抗应激反响中细胞因子对胰岛素的抵抗Miura 等研究发现,应激反响时TNF-显著增高,并证实 TNF-能抑制脂肪细胞的信号传导和胰岛素介导的糖摄取,并能抑制胰岛素受体
5、自身磷酸化及受体底物-1的磷酸化。第十一页，共三十一页。应激反响中细胞因子对胰岛素的抵抗应激反响中细胞因子对胰岛素的抵抗Bloomgarden提出,TNF-所致的胰岛素抵抗的机制可能是，一方面降低与胰岛素受体相关的肌醇三磷酸激酶的活性,另一方面抑制骨骼肌细胞、脂肪细胞对葡萄糖载体蛋白的表达,导致胰岛素生物功能的下降。第十二页，共三十一页。应激反响中细胞因子对胰岛素的抵抗应激反响中细胞因子对胰岛素的抵抗细胞因子如IL-1、IL-6、TNF-和干扰素等已有证据说明也可以引起胰岛素介导的受体底物-1磷酸化的降低。第十三页，共三十一页。强化胰岛素的作用机制危重病患者大剂量胰岛素治疗能预防或改善葡萄糖毒
6、性,减弱葡萄糖介导的肝脏葡萄糖的合成而降低血糖;能改善脂肪、蛋白质代谢失调,减少脂质分解而降低游离脂肪酸,减少影响碳水化合物代谢 胰岛素强化治疗不仅可以控制血糖，还可以相应改善机体的免疫功能，降低感染的发生率，从而改善患者的预后。第十四页，共三十一页。强化胰岛素的作用机制强化胰岛素的作用机制应激性高血糖患者，机体的免疫功能均有所降低，相应感染的发生率升高，感染本身又可以作为应激原加重应激性高血糖，从而造成恶性循环；而胰岛素强化治疗不仅可以控制血糖，还可以相应改善机体的免疫功能，降低感染的发生率，从而改善患者的预后 第十五页，共三十一页。强化胰岛素的作用机制强化胰岛素的作用机制 胰岛素可以减轻组
7、织的蛋白丧失和缺血性损伤，还可以使能量的产生增加、刺激必需氨基酸和蛋白质的合成，抑制蛋白质的分解和芳香氨基酸的释放，降低应激状态下的高分解代谢和蛋白丧失，改善机体的氮平衡。第十六页，共三十一页。高血糖和胰岛素缺乏均对轴突的变性和功能不全有一定的作用强化胰岛素治疗能够降低多发性神经肌肉病发生的危险性 第十七页，共三十一页。Van den Berghe等的研究亦显示，强化胰岛素治疗患者的机械通气的需要降低，提示尽管该结果与胰岛素的使用对肌肉直接的促合成作用有关，但危重疾病的多发性神经肌肉病的发生率的降低对于该结果的作用更显著。第十八页，共三十一页。强化胰岛素的作用机制强化胰岛素的作用机制 但最近的
8、一项随机试验证明，在住院的糖尿病患者中依靠糖尿病管理队伍严格管理血糖，不仅能成功地改善血糖水平，还可减少住院天数并显著降低患者的再住院率。第十九页，共三十一页。强化胰岛素的作用机制 对机体免疫功能的影响和作用：糖尿病患者感染的易感性明显增加；但非糖尿病患者在高血糖状态下，感染易感性是否也会显著升高？Kwoun发现，来自于正常人肺泡的巨噬细胞暴露于高浓度糖的试管中，其呼吸爆发功能显著受损。第二十页，共三十一页。高血糖对危重病人炎症免疫反响的影响高血糖对危重病人炎症免疫反响的影响50 例脓毒症患者随机分为严格控制血糖 血糖4.46.1)常规治疗组 (血糖10.011.1mmol/L结果严格控制血糖
9、组体温异常持续时间、发热时间以及机械通气时间均显著缩短，单核细胞HLA-DR的恢复较常规治疗组更快，提示用严格控制血糖能改善病人的预后，其机理可能与改善免疫抑制关。第二十一页，共三十一页。Vanden Berghe等通过试验提出,对于危重病患者应用胰岛素滴定法经静脉将患者血糖24维持在正常水平(6.1mmol/)，可减少其并发症及死亡率。第二十二页，共三十一页。强化胰岛素的作用强化胰岛素的作用闫春良,赵呈恩报道：常规治疗组的治疗时间延长,疗效不满意,死亡人数达7例(P0.01),明显高于强化治疗组,但住院天数无统计学差异,考虑与并发症较多及严重程度有关。强化治疗组血糖控制在良好水平,及时纠正了
10、糖代谢紊乱,有利地恢复了机体的正常防御免疫系统,死亡率降低。第二十三页，共三十一页。?中国误诊学杂志中国误诊学杂志?2004年年10月第月第4卷第卷第10期期闫春良闫春良 赵呈恩赵呈恩 北京航天总医院加强医疗科北京航天总医院加强医疗科血糖及死亡率比较血糖及死亡率比较第二十四页，共三十一页。强化胰岛素的作用林瑞云,戴建伟研究通过对危重病患者行强化胰岛素治疗,以观察其临床疗效认为，结果显示,强化胰岛素治疗组静滴胰岛素天数、出现死亡天数、使用抗生素天数、入住天数、院内感染发生例数(率)、死亡例数(率)均较对照组明显降低(P0.05)。第二十五页，共三十一页。?中国急诊医学中国急诊医学?2005年第年
11、第25卷第卷第5期期林瑞云林瑞云戴建伟戴建伟汕头大学医学院第二附属医院汕头大学医学院第二附属医院治疗组与对照组治疗后疗效情况比较治疗组与对照组治疗后疗效情况比较第二十六页，共三十一页。强化胰岛素治疗方案强化胰岛素治疗方案1)早餐前注射短效或速效胰岛素(Ins)和中效Ins混合液，晚餐前注射短效或速效Ins。睡前注射中效Ins(共计1日3次)。2)3餐前注射短较或速效Ins，睡前注射中Ins(共计1 日4次)。3)3餐前注射短效或速效Ins，早餐前和晚餐前注射时加人长效Ins混合注射(共计1日3次)。4)应用电脑控制的胰岛素泵，第二十七页，共三十一页。ICU应用短效胰岛素控制血糖水平指南应用短效
12、胰岛素控制血糖水平指南一、初始剂量：一、初始剂量：第二十八页，共三十一页。ICUICU应用短效胰岛素控制血糖水平指南应用短效胰岛素控制血糖水平指南二二、血血糖糖监监测测 对对于于禁禁食食病病人人的的血血糖糖监监测测，初初测测每每小小时时一一次次，假假设设连连续续3 34 4次次血血糖糖值值在在4.14.16.1 6.1 mmol/Lmmol/L之间，改为每之间，改为每4 4小时一次；小时一次；对对有有经经胃胃肠肠内内营营养养或或者者持持续续胃胃肠肠外外营营养养，血血糖糖检检测测应应以以每每2 2小小时时一一次次为为宜宜，待待血血糖糖连连续续3434次次维维持持在在4.74.77.7mmol/L
13、7.7mmol/L之之间间，改为每改为每4 4小时一次。小时一次。第二十九页，共三十一页。ICUICU应用短效胰岛素控制血糖水平指南应用短效胰岛素控制血糖水平指南三、胰岛素泵入维持剂量的调整三、胰岛素泵入维持剂量的调整血血糖糖胰岛素胰岛素泵入速率（泵入速率（u/hr）经典方案经典方案加强方案加强方案2.23.3停用停用停用停用3.44.40.50.14.56.1不变不变不变不变6.26.70.10.56.87.70.51.07.81.02.0第三十页，共三十一页。内容总结危重患者的血糖控制。随机血糖11.1mmol/L(200mg/dl)。靶器官对胰岛素的反响性降低,增加胰岛素用量也不能到达最大效应。改善病人的预后，其机理可能与改善免疫抑制关。Vanden Berghe等通过试验提出,对于危重病患者应用胰岛素滴定法经静脉将患者血糖24维持在正常水平(6.1mmol/)，可减少其并发症及死亡率。2005年第25卷第5期。2.0第三十一页，共三十一页。