1、原发灶不明的颈部转移癌原发灶不明的颈部转移癌诊疗思维诊疗思维赣州市肿瘤医院放疗科 吴伟第一页，共五十三页。l颈部淋巴结引流丰富，以颈部淋巴结转颈部淋巴结引流丰富，以颈部淋巴结转移为首发病症的恶性肿瘤其原发灶复杂，移为首发病症的恶性肿瘤其原发灶复杂，易造成误诊、漏诊。对原发灶不明颈淋易造成误诊、漏诊。对原发灶不明颈淋巴结转移癌作出及时正确的诊断和合理巴结转移癌作出及时正确的诊断和合理治疗，是我们每个肿瘤科医师面临的挑治疗，是我们每个肿瘤科医师面临的挑战。战。第二页，共五十三页。一、概一、概一、概一、概 述述述述流行病学流行病学占头颈部肿瘤的占头颈部肿瘤的3-11原发灶不明的颈部转移癌约占原发不明
2、转移癌的原发灶不明的颈部转移癌约占原发不明转移癌的19，其中约其中约70-80原发灶位于头颈部。头颈部肿瘤原发灶位于头颈部。头颈部肿瘤中以颈部转移淋巴结为首发病症者约占中以颈部转移淋巴结为首发病症者约占10%。发病一般年龄发病一般年龄5565岁岁男性发病率高于女性男性发病率高于女性原发灶出现的几率各家报导不同，原发灶出现的几率各家报导不同，1.7%-66%不等，不等，可能与医师的认识水平和诊断手段和治疗方式有可能与医师的认识水平和诊断手段和治疗方式有关。关。原发灶不明颈部转移癌最易受累的淋巴结区：原发灶不明颈部转移癌最易受累的淋巴结区：、第三页，共五十三页。原发灶不明的颈部转移癌原发灶不明的颈
3、部转移癌原发灶不明的颈部转移癌原发灶不明的颈部转移癌CCUP CCUP 定义定义定义定义 经病理证实为淋巴结转移癌不包括淋巴瘤经病理证实为淋巴结转移癌不包括淋巴瘤 无恶性肿瘤病史或不明性质的肿瘤手术史无恶性肿瘤病史或不明性质的肿瘤手术史 治疗过程中无颈部以外的转移灶治疗过程中无颈部以外的转移灶 经临床及实验室检查仍无法找到原发灶经临床及实验室检查仍无法找到原发灶cervical metastatic carcinoma of unknown primary site cervical metastatic carcinoma of unknown primary site 第四页，共五十三页。
4、原发灶不明的颈部转移癌出现的原因原发灶不明的颈部转移癌出现的原因原发灶不明的颈部转移癌出现的原因原发灶不明的颈部转移癌出现的原因v原发灶太小，部位隐匿，小至尸检也难以发现原发灶太小，部位隐匿，小至尸检也难以发现;v有的脏器检查较困难，造成原发灶发现困难；有的脏器检查较困难，造成原发灶发现困难；v原发灶生长缓慢，长期处于静止隐蔽状态下不易查出；原发灶生长缓慢，长期处于静止隐蔽状态下不易查出；v由于机体免疫抑制的作用，使微小或小而弥散的原发灶消退，而由于机体免疫抑制的作用，使微小或小而弥散的原发灶消退，而转移癌却继续生长；转移癌却继续生长；v有的原发灶被体积较大的转移灶包裹，不易被检出；有的原发灶
5、被体积较大的转移灶包裹，不易被检出；第五页，共五十三页。二、颈部淋巴结的临床分区二、颈部淋巴结的临床分区二、颈部淋巴结的临床分区二、颈部淋巴结的临床分区l1991年年 美国耳鼻咽喉头颈外科基金学会及美国外科头颈外科学会美国耳鼻咽喉头颈外科基金学会及美国外科头颈外科学会Ia：颏下淋巴结Ib：颌下淋巴结a：上颈前组或二腹肌下淋巴结b：上颈后组或乳突下淋巴结：中颈静脉链淋巴结：下颈静脉链淋巴结Va：副神经链淋巴结Vb：锁骨上窝淋巴结：颈前区淋巴结：上纵隔淋巴结第六页，共五十三页。咽后淋巴结RPl上：颅底l下：舌骨体上缘l前：咽粘膜下间隙l后：椎前肌头长肌、颈长肌l外：颈内动脉内侧缘l内：中线第七页，
6、共五十三页。LevelIal上：下颌骨下缘平面、颏舌肌l下：舌骨体上缘切线平面l前：下颌骨联合、颈阔肌l后：舌骨体l外：二腹肌前腹内侧缘l内：中线结构第八页，共五十三页。LevelIbl上：下颌舌骨肌、颌下腺上缘l下：舌骨体中间层面l前：下颌骨联合、颈阔肌l后：颌下腺后缘l外：下颌骨内、下缘、颈阔肌、皮肤l内：二腹肌前腹外侧缘第九页，共五十三页。LevelIIal上：C1横突下缘l下：舌骨体下缘l前：下颌下腺后缘、颈内动脉 前缘、二腹肌后腹后缘l后：颈内静脉后缘l外：胸锁乳突肌内侧缘l内：颈内动脉内侧缘第十页，共五十三页。LevelIIbl上：C1横突下缘l下：舌骨体下缘l前：颈内静脉后缘l后
7、：胸锁乳突肌后缘l外：胸锁乳突肌内侧缘l内：椎旁肌肉肩胛提肌第十一页，共五十三页。LevelIIIl上：舌骨体下缘l下：环状软骨下缘l前：胸锁乳突肌前缘、肩胛舌l 骨肌后外侧缘l后：胸锁乳突肌后缘l外：胸锁乳突肌内侧缘l内：颈内动脉内侧缘、椎旁肌l 斜角肌第十二页，共五十三页。LevelIVl上：环状软骨下缘l下：胸锁关节、锁骨上缘l前：胸锁乳突肌前内缘l后：胸锁乳突肌后缘l外：胸锁乳突肌内侧缘l内：颈总动脉内侧缘、椎旁肌l斜角肌第十三页，共五十三页。LevelVal上：舌骨体上缘l下：环状软骨下缘l前：胸锁乳突肌后缘l后：斜方肌前外缘l外：颈阔肌、皮肤l内：椎旁肌肉肩胛提肌、头l夹肌第十四页
8、，共五十三页。LevelVbl上：环状软骨下缘l下：锁骨上缘l前：胸锁乳突肌后缘、皮肤、锁骨l后：斜方肌前外缘、后斜角肌前缘l外：颈阔肌、皮肤、后斜角肌外侧缘l内：椎旁肌肉肩胛提肌、头夹肌、l 甲状腺或气管第十五页，共五十三页。第十六页，共五十三页。淋巴结包膜外侵犯淋巴结包膜外侵犯ECEECEGHADJAR PGHADJAR P等对转移淋巴结包摸外侵犯等对转移淋巴结包摸外侵犯ECEECE进行进行定量分析发现：定量分析发现：1.1.直径直径 1CM3cm，6cmlN2b：同侧多个转移淋巴结，直径：同侧多个转移淋巴结，直径6cmlN2c：双颈或对侧颈淋巴结转移，直径：双颈或对侧颈淋巴结转移，直径6
9、cmlN3：转移淋巴结直径：转移淋巴结直径6cm第十九页，共五十三页。NPC08N分期N0影像学检查及体检无淋巴结转移N1a咽后淋巴结转移N1b单侧b、a区转移淋巴结且直径3CMN2双侧b、a区转移淋巴结；或直径3CM；或淋巴结包膜外侵犯N3、b区转移淋巴结第二十页，共五十三页。四、诊四、诊四、诊四、诊 断断断断l对渐进性的淋巴结肿大或颈部无痛性对渐进性的淋巴结肿大或颈部无痛性肿块，质地较硬，应疑心为颈部转移肿块，质地较硬，应疑心为颈部转移癌。应注意检查记录颈淋巴结所处位癌。应注意检查记录颈淋巴结所处位置分区、大小、数目、活动度。置分区、大小、数目、活动度。第二十一页，共五十三页。查找原发病灶
10、查找原发病灶查找原发病灶查找原发病灶v 根据临床病症、体征根据临床病症、体征 v 根据一般淋巴转移规律根据一般淋巴转移规律 v 根据各种影像学检查根据各种影像学检查 v 各种内镜检查各种内镜检查 v 肿瘤标志物肿瘤标志物 v 病理学检查病理学检查 第二十二页，共五十三页。1 1 根据临床病症、体征寻找原发灶根据临床病症、体征寻找原发灶根据临床病症、体征寻找原发灶根据临床病症、体征寻找原发灶l鼻塞多见于鼻腔、副鼻窦和鼻咽肿瘤；鼻塞多见于鼻腔、副鼻窦和鼻咽肿瘤；l放射性耳痛常见于舌、口底、扁桃体、下咽和喉放射性耳痛常见于舌、口底、扁桃体、下咽和喉肿瘤；肿瘤；l声嘶可见下咽、喉、甲状腺或上纵隔肿瘤；
11、声嘶可见下咽、喉、甲状腺或上纵隔肿瘤；l听力下降和中耳积液多见于中耳、外耳道、鼻咽听力下降和中耳积液多见于中耳、外耳道、鼻咽肿瘤；肿瘤；l颅神经麻痹可见鼻咽、鼻窦、腮腺深叶和颈静脉孔颅神经麻痹可见鼻咽、鼻窦、腮腺深叶和颈静脉孔肿瘤。肿瘤。第二十三页，共五十三页。2 2 根据一般淋巴转移规律寻找原发灶根据一般淋巴转移规律寻找原发灶根据一般淋巴转移规律寻找原发灶根据一般淋巴转移规律寻找原发灶l颏下淋巴结转移，查口底、唇及鼻部皮肤；颏下淋巴结转移，查口底、唇及鼻部皮肤；l颌下淋巴结转移，查口腔、唇、鼻腔、鼻窦、颌下腺；颌下淋巴结转移，查口腔、唇、鼻腔、鼻窦、颌下腺；l上颈深淋巴结转移，查鼻咽、口咽、
12、声门上；上颈深淋巴结转移，查鼻咽、口咽、声门上；l中颈深淋巴结转移，查咽、喉和甲状腺；中颈深淋巴结转移，查咽、喉和甲状腺；l下颈深淋巴结转移，查甲状腺、颈段食管、喉声门下区及锁骨下下颈深淋巴结转移，查甲状腺、颈段食管、喉声门下区及锁骨下脏器；脏器；l气管旁淋巴结转移，查甲状腺、下咽、颈段食管、喉的声门气管旁淋巴结转移，查甲状腺、下咽、颈段食管、喉的声门下区；下区；l咽后淋巴结肿大，查鼻咽、口咽、下咽；咽后淋巴结肿大，查鼻咽、口咽、下咽；l锁骨上淋巴结肿大，查甲状腺、肺、食管、胃、乳腺等。锁骨上淋巴结肿大，查甲状腺、肺、食管、胃、乳腺等。第二十四页，共五十三页。3 3 根据各种影像学检查寻找原发
13、灶根据各种影像学检查寻找原发灶根据各种影像学检查寻找原发灶根据各种影像学检查寻找原发灶l影像学检查既可了解颈部转移灶情影像学检查既可了解颈部转移灶情况，又可以发现隐性原发病灶，尤况，又可以发现隐性原发病灶，尤其是注意观察鼻咽、舌根、扁桃体、其是注意观察鼻咽、舌根、扁桃体、梨状窝等隐匿病灶处。梨状窝等隐匿病灶处。第二十五页，共五十三页。B 超超l能显示淋巴结的大小、形态、内部结能显示淋巴结的大小、形态、内部结构以及周围器官血管的关系。操作简构以及周围器官血管的关系。操作简单，费用较低，但需要诊断医师有较单，费用较低，但需要诊断医师有较丰富的经验。丰富的经验。第二十六页，共五十三页。CT颈淋巴结诊
14、断标准颈淋巴结诊断标准l横断面图像上淋巴结最小径10mml中央坏死，或环形强化l同一高危区域3个淋巴结，其中一个最大横断面的最小径8mm-高危区定义：N0者，II区；N+者，转移淋巴结所在区的下一区l淋巴结包膜外侵犯l咽后淋巴结：最小径5mm第二十七页，共五十三页。MRIl有较高的软组织分辨率，通过有较高的软组织分辨率，通过T1和和T2等权等权重变化，可显示较小的病灶。强化后肿瘤重变化，可显示较小的病灶。强化后肿瘤组织仍可增强，能很好地分辨肿瘤、炎症、组织仍可增强，能很好地分辨肿瘤、炎症、水肿和出血等，并可提供三维图像，但对水肿和出血等，并可提供三维图像，但对骨质的微小损伤不易觉察。骨质的微小
15、损伤不易觉察。第二十八页，共五十三页。PET-CTl氟脱氧葡萄糖正电子发射断层摄影术(FDG PET)的应用原理 lFDG在体内的代谢途径大局部和葡萄糖相同，但被摄入细胞内后，FDG只进行磷酸化就停止代谢，FDG-6-磷酸在细胞内积累，这种积累程度和细胞内葡萄糖的代谢率成正比，而PET能定量检测FDG标志物的放射线并成像。由于肿瘤细胞的葡萄糖代谢率高于正常组织，也可能由于肿瘤细胞葡萄糖转运酶的增多或者FDG相对于葡萄糖的摄取比例的增加，使得肿瘤组织在成像中表现为高放射性13。正是由于上述成像原理，FDG PET在诊断肿瘤的转移、复发方面优于CT、MRI。第二十九页，共五十三页。PET-CTlP
16、ET-CT对对CCUP诊断上仍有较大争议。诊断上仍有较大争议。lRusthoven等对等对1994-2003年发表关于年发表关于PET检查检查CCUP 16篇篇文献文献302例进行例进行META分析，结果分析，结果PET可以增加原发灶的检可以增加原发灶的检出率出率24.5，它的敏感性、特异性及准确性分别为，它的敏感性、特异性及准确性分别为88.3、74.9和和78.8。l假阳性率较高的原因：头颈部丰富的淋巴组织，如假阳性率较高的原因：头颈部丰富的淋巴组织，如扁桃体；反响性淋巴结增生；咀嚼肌及涎腺内良性扁桃体；反响性淋巴结增生；咀嚼肌及涎腺内良性结节均可有高结节均可有高FDG摄取，导致假阳性。摄取，导致假阳性。l假阴性的原因为：头颈部本底较高，尤其在脑部，可能影假阴性的原因为：头颈部本底较高，尤其在脑部，可能影响肿瘤的诊断；分化较好的肿瘤响肿瘤的诊断；分化较好的肿瘤FDG摄取较低。摄取较低。第三十页，共五十三页。4 4 各种内镜检查各种内镜检查各种内镜检查各种内镜检查l电子喉镜、鼻咽镜、胃镜、纤维支气管镜等，电子喉镜、鼻咽镜、胃镜、纤维支气管镜等，即可以直视窥视人体自然腔道内的病灶情况，