1、围术期支气管痉挛的诱因及防治第一页，共四十六页。相关病理生理根底相关病理生理根底 围术期支气管痉挛的诱因围术期支气管痉挛的诱因 麻醉对支气管痉挛的影响麻醉对支气管痉挛的影响 围手术期支气管痉挛的诊断与鉴别诊断围手术期支气管痉挛的诊断与鉴别诊断 围术期支气管痉挛的防治围术期支气管痉挛的防治 第二页，共四十六页。u 气道反响性增高人群：气道反响性增高人群：u 支气管哮喘病史支气管哮喘病史u 慢性支气管炎、肺气肿慢性支气管炎、肺气肿 u 过敏性鼻炎过敏性鼻炎u 上或下呼吸道感染等上或下呼吸道感染等第三页，共四十六页。气道反响性气道反响性airway responsivenessairway resp
2、onsiveness：生物性：生物性 刺激、物理刺激、化学气体刺激的收缩反响刺激、物理刺激、化学气体刺激的收缩反响反响强度反响强度随刺激物的特性、刺激物的作用时间随刺激物的特性、刺激物的作用时间 以及受刺激个体对刺激的敏感性而变化以及受刺激个体对刺激的敏感性而变化气道高反响性气道高反响性airway hyperresponsivenessairway hyperresponsiveness，AHR)AHR)：气管、支气管敏感状态异常增高，对于在：气管、支气管敏感状态异常增高，对于在 正常人反响程度相对较轻或无反响某种刺激，表正常人反响程度相对较轻或无反响某种刺激，表 现出过强或现出过强或/和过
3、早出现的反响和过早出现的反响第四页，共四十六页。气道平滑肌张力的调节气道平滑肌张力的调节迷走神经优势：释放乙酰胆碱，使迷走神经优势：释放乙酰胆碱，使M M受体冲动，受体冲动，引起平滑肌收缩引起平滑肌收缩交感神经：交感神经：2 2受体冲动，使平滑肌松弛受体冲动，使平滑肌松弛 受体冲动，使平滑肌收缩受体冲动，使平滑肌收缩11受体：其兴奋使支气管痉挛和黏膜水肿受体：其兴奋使支气管痉挛和黏膜水肿第五页，共四十六页。气道平滑肌的调节的气道平滑肌的调节的神经受体机制神经受体机制受体兴奋时通过细胞内环磷酸腺苷受体兴奋时通过细胞内环磷酸腺苷(c-AMP)(c-AMP)含量增高，含量增高，导致支气管平滑肌松弛，
4、并拮抗其它收缩物质的作用导致支气管平滑肌松弛，并拮抗其它收缩物质的作用受体和受体和受体与相应的激活剂结合，分别通过降低受体与相应的激活剂结合，分别通过降低c-AMPc-AMP水平和升高环磷酸鸟苷水平和升高环磷酸鸟苷(c-GMP)(c-GMP)含量，使支气管平滑肌痉挛含量，使支气管平滑肌痉挛11受体那么接受肥大细胞释放的组织胺，使支气管痉挛受体那么接受肥大细胞释放的组织胺，使支气管痉挛和水肿和水肿 第六页，共四十六页。神经受体调节机制进展神经受体调节机制进展22受体的基因已被克隆和序列化受体的基因已被克隆和序列化目前已证实，人类目前已证实，人类22受体根本结构中存在受体根本结构中存在的遗传多态性
5、的遗传多态性(genetic polymorphism)(genetic polymorphism)不仅能引起不仅能引起22受体表型功能的改变，而且受体表型功能的改变，而且影响支气管痉挛的发生及对治疗的反响影响支气管痉挛的发生及对治疗的反响第七页，共四十六页。气道高反响性人群气道高反响性人群1 1-哮喘患者哮喘患者哮喘的本质是气道炎症：哮喘的本质是气道炎症：小支气管粘膜的水肿、以嗜酸粒小支气管粘膜的水肿、以嗜酸粒细胞为主的粘膜下炎性细胞浸润细胞为主的粘膜下炎性细胞浸润粘膜腺体的分泌功能亢进粘膜腺体的分泌功能亢进小支气管平滑肌收缩状态小支气管平滑肌收缩状态气道水肿和组胺释放可增加气道受体活性，使
6、各种刺气道水肿和组胺释放可增加气道受体活性，使各种刺激诱发支气管痉挛和粘液分泌增加、激诱发支气管痉挛和粘液分泌增加、近两年有哮喘发作史者术中支气管痉挛发作的几率明显近两年有哮喘发作史者术中支气管痉挛发作的几率明显升高，且时间越近，风险越高升高，且时间越近，风险越高第八页，共四十六页。气道高反响性人群气道高反响性人群2 2-慢阻肺患者慢阻肺患者气道非特异性慢性炎症气道非特异性慢性炎症-重度患者表现为气道平重度患者表现为气道平滑肌肥厚与增生，气道口径变小。麻醉中已狭窄气滑肌肥厚与增生，气道口径变小。麻醉中已狭窄气道口径在各种刺激下的进一步缩小，可能引起较严道口径在各种刺激下的进一步缩小，可能引起较
7、严重的气道阻塞重的气道阻塞轻度慢阻肺，气道上皮细胞联接损害，刺激屏障消轻度慢阻肺，气道上皮细胞联接损害，刺激屏障消失，从而刺激物更易接近内皮下受体，产生平滑肌失，从而刺激物更易接近内皮下受体，产生平滑肌收缩收缩第九页，共四十六页。气道高反响性人群气道高反响性人群3 3-呼吸道感染患者呼吸道感染患者迷迷走走神神经经释释放放乙乙酰酰胆胆碱碱，作作用用于于气气道道平平滑滑肌肌和和腺腺体体的的M3M3受受体体而而产产生生相相应应的的效效应应，同同时时，乙乙酰酰胆胆碱碱还还作作用用于于突突触触前前膜膜的的M2M2受受体体，对乙酰胆碱的释放产生副反响作用对乙酰胆碱的释放产生副反响作用病病毒毒感感染染可可通
8、通过过降降低低中中性性内内肽肽酶酶的的活活性性，抑抑制制M2M2受受体体的的功功能能，使使气气道反响性增加道反响性增加近近期期3-43-4周周内内有有气气道道病病毒毒感感染染的的患患者者理理论论上上应应延延期期手手术术，在在必必行行手手术术并并需需要要全全麻麻时时，应应考考虑虑在在诱诱导导前前给给予予足足量量抗抗胆胆碱碱药药物，如阿托品物，如阿托品1-2mg1-2mg或胃长宁或胃长宁1mg1mg第十页，共四十六页。气道高反响性人群气道高反响性人群4 4-其他其他长期吸烟者：特别是咳嗽、多痰者气道反响性增高。研究显示，长期吸烟者：特别是咳嗽、多痰者气道反响性增高。研究显示，吸烟患者术中出现支气管
9、痉挛的相对危险度为非吸烟人群的吸烟患者术中出现支气管痉挛的相对危险度为非吸烟人群的 5.65.6倍。较长时间戒烟后，可使气道分泌物减少并能促进纤毛的倍。较长时间戒烟后，可使气道分泌物减少并能促进纤毛的转运功能恢复。但是，短期戒烟转运功能恢复。但是，短期戒烟48-7248-72小时以内却实际上可小时以内却实际上可增加气道的反响性和分泌物，故而，术前患者的戒烟时间应至增加气道的反响性和分泌物，故而，术前患者的戒烟时间应至少在少在3 3天以上天以上近期曾使用使气管收缩或分泌物增加的药物、有过敏性鼻炎近期曾使用使气管收缩或分泌物增加的药物、有过敏性鼻炎史等患者，术中支气管痉挛的发生率增加史等患者，术中
10、支气管痉挛的发生率增加第十一页，共四十六页。术前准备和治疗术前准备和治疗 控制感染：慢性支气管炎的急性发作期和呼吸系统的控制感染：慢性支气管炎的急性发作期和呼吸系统的急性感染应视为择期手术的禁忌；术前充分控制感染急性感染应视为择期手术的禁忌；术前充分控制感染可显著降低气道的反响性、降低术中支气管痉挛的发可显著降低气道的反响性、降低术中支气管痉挛的发生、降低呼吸系统围术期各类并发症的发生生、降低呼吸系统围术期各类并发症的发生充分时段的戒烟：充分时段的戒烟：3 3天天-1-1周以上时间的戒烟对降低气周以上时间的戒烟对降低气道反响性，恢复支气管纤毛的运动功能是很有必要的道反响性，恢复支气管纤毛的运动
11、功能是很有必要的术前加强肺功能锻炼术前加强肺功能锻炼 第十二页，共四十六页。术前准备和治疗术前准备和治疗-药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗 目的：抑制气道炎症、降低气道高反响性目的：抑制气道炎症、降低气道高反响性 途径：吸入疗法优于全身用药途径：吸入疗法优于全身用药支气管扩张剂支气管扩张剂-不逆转气道炎症和气道高反响性不逆转气道炎症和气道高反响性 仅用于缓解病症仅用于缓解病症抗炎药物是目前最有效的哮喘控制药物抗炎药物是目前最有效的哮喘控制药物 糖皮质激素是最强的抗炎药糖皮质激素是最强的抗炎药 第十三页，共四十六页。-2-2受体冲动剂受体冲动剂 最常用，沙丁胺醇、特布他林、福莫特罗最常用，沙丁胺
12、醇、特布他林、福莫特罗抗胆碱能药物抗胆碱能药物 溴化异丙托品溴化异丙托品甲基黄嘌呤类甲基黄嘌呤类 最常用的安茶碱，经典平喘药物，但治疗窗窄毒最常用的安茶碱，经典平喘药物，但治疗窗窄毒性大尤其是老人和儿童，剂量难以掌握，退居性大尤其是老人和儿童，剂量难以掌握，退居3-43-4位位糖皮质激素糖皮质激素 中重度发作、持续状态，早使用、高剂量、短疗程中重度发作、持续状态，早使用、高剂量、短疗程 持续雾化吸入治疗哮喘急性发作在临床实践中效果肯定持续雾化吸入治疗哮喘急性发作在临床实践中效果肯定 快速缓解类药物快速缓解类药物第十四页，共四十六页。控制类药物控制类药物吸入型糖皮质激素：吸入激素的局部抗炎作用强
13、；药物直接吸入型糖皮质激素：吸入激素的局部抗炎作用强；药物直接作用于呼吸道，所需剂量较小；通过消化道和呼吸道进入血作用于呼吸道，所需剂量较小；通过消化道和呼吸道进入血液药物的大局部被肝脏灭活，全身性不良反响较少液药物的大局部被肝脏灭活，全身性不良反响较少 吸入型长效吸入型长效22受体冲动剂与激素合用受体冲动剂与激素合用 沙美特罗沙美特罗salmeterolsalmeterol，给药后，给药后30min30min起效，平喘作起效，平喘作 用维持用维持12h12h以上；以上；福莫特罗福莫特罗formoterolformoterol：经吸入装置给药，给药后：经吸入装置给药，给药后 3 35min5m
14、in起效，平喘作用维持起效，平喘作用维持8 812h12h以上以上 吸入性糖皮质激素是全球哮喘防治创议吸入性糖皮质激素是全球哮喘防治创议GINAGINA推荐的首选推荐的首选哮喘治疗药物哮喘治疗药物第十五页，共四十六页。控制类药物控制类药物抗白三烯类药物：国内应用主要是半胱氨酰白三烯受体拮抗剂，抗白三烯类药物：国内应用主要是半胱氨酰白三烯受体拮抗剂，通过对气道平滑肌和其他细胞外表白三烯受体的拮抗，抑制肥通过对气道平滑肌和其他细胞外表白三烯受体的拮抗，抑制肥大细胞释放出的半胱氨酰白三烯的致喘和致炎作用，产生轻度大细胞释放出的半胱氨酰白三烯的致喘和致炎作用，产生轻度支气管舒张和减轻支气管痉挛等作用，
15、并具有一定程度的抗炎支气管舒张和减轻支气管痉挛等作用，并具有一定程度的抗炎作用作用缓释茶碱：舒张支气管平滑肌作用，低浓度茶碱具有抗炎和免疫缓释茶碱：舒张支气管平滑肌作用，低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作调节作 。口服缓释型茶碱后昼夜血药浓度平稳，平喘作用可维持。口服缓释型茶碱后昼夜血药浓度平稳，平喘作用可维持121224h24h，尤适用于夜间哮喘病症的控制。联合应用茶碱、激素和，尤适用于夜间哮喘病症的控制。联合应用茶碱、激素和抗胆碱药物具有协同作用抗胆碱药物具有协同作用第十六页，共四十六页。控制类药物控制类药物曲尼司特：可稳定肥大细胞和嗜碱粒细胞的细胞膜，抑制组胺和慢曲尼司特：可稳定肥大细胞和嗜
16、碱粒细胞的细胞膜，抑制组胺和慢反响物质等介质的释放，是一种阻断过敏反响环节的药物。反响物质等介质的释放，是一种阻断过敏反响环节的药物。色甘酸钠：防止支气管粘膜中的肥大细胞的脱颗粒作用，从而色甘酸钠：防止支气管粘膜中的肥大细胞的脱颗粒作用，从而阻断组胺和慢反响物质等的释放阻断组胺和慢反响物质等的释放酮替芬酮替芬KetotifenKetotifen：是一种抗组胺和抗过敏的药物，可稳定：是一种抗组胺和抗过敏的药物，可稳定肥大细胞，可以减少过敏性哮喘的发作次数，缩短哮喘持续时间。肥大细胞，可以减少过敏性哮喘的发作次数，缩短哮喘持续时间。药物特点：均为预防性药物，不是扩张支气管的药品，因药物特点：均为预防性药物，不是扩张支气管的药品，因此它们不能缓解急性发作的哮喘病症此它们不能缓解急性发作的哮喘病症第十七页，共四十六页。术前评估术前评估 发作史：过敏原、频率、病症、体征、最近一次发发作史：过敏原、频率、病症、体征、最近一次发作时间作时间用药：品种、时间、是否用激素用药：品种、时间、是否用激素近期有无上感近期上呼吸道感染是围术期支气管近期有无上感近期上呼吸道感染是围术期支气管痉挛的主要危险因素痉挛