1、支气管哮喘诊治现状支气管哮喘诊治现状香庙卫生院第一页，共八十六页。一一 哮喘的定义和流行病学特点哮喘的定义和流行病学特点第二页，共八十六页。哮喘的定义哮喘的定义 哮喘是一种气道的慢性炎症性疾病，哮喘是一种气道的慢性炎症性疾病，这种慢性炎症可导致气道高反响性；当这种慢性炎症可导致气道高反响性；当气道暴露于各种危险因素时，导致气道气道暴露于各种危险因素时，导致气道阻塞及气流受限由支气管收缩，粘液阻塞及气流受限由支气管收缩，粘液栓及炎症反响的加重引起。栓及炎症反响的加重引起。哮喘的急性发作或加重是间歇哮喘的急性发作或加重是间歇的，但气道的炎症却是慢性持续的。的，但气道的炎症却是慢性持续的。第三页，共
2、八十六页。流行病学特点流行病学特点n哮喘是最常见的慢性疾病之一，目前全世界有3亿的患者。n哮喘的患病率在上升，尤其在儿童中。n常见危险因素包括接触各种变应原如尘螨、动物的毛皮、蟑螂、花粉、真菌，职业性刺激物质，烟草烟雾，呼吸道病毒感染，运动，强烈情绪变化，化学性刺激物，以及阿司匹林和受体阻滞剂等药物。第四页，共八十六页。哮喘病的危害哮喘病的危害n反复发作，导致阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病，甚至引起呼吸衰竭和循环衰竭 n 如音乐大师贝多芬n引起猝死包括临床病症不严重的所谓“轻度哮喘n 如著名歌星邓丽君第五页，共八十六页。哮喘是一种可防可治的疾病哮喘是一种可防可治的疾病n支气管哮喘虽然不能根治，
3、但只要给予及时诊断和科学的治疗，可以得到完全的控制，像正常人一样地生活、工作、学习和运动n如如 美国跳水名将洛加尼斯美国跳水名将洛加尼斯第六页，共八十六页。二二 支气管哮喘的发病机制支气管哮喘的发病机制n遗传因素 n 环境因素第七页，共八十六页。平滑肌增厚、肥大平滑肌增厚、肥大基底膜增厚基底膜增厚粘液腺粘液腺增生肥厚增生肥厚上皮脱落上皮脱落粘液栓粘液栓血管扩张血管扩张粘膜水肿粘膜粘膜水肿粘膜下嗜酸性细胞下嗜酸性细胞中性粒细胞浸中性粒细胞浸润润哮喘时支气管病理改变哮喘时支气管病理改变第八页，共八十六页。病症病症肺功能受损肺功能受损气道高反响性气道高反响性 气道阻塞气道阻塞气道炎症气道炎症粘液分泌
4、粘液分泌 水肿水肿 血浆渗出血浆渗出引起慢性气道炎症的危险因素引起慢性气道炎症的危险因素哮喘发病金字塔哮喘发病金字塔第九页，共八十六页。Barnes PJ慢慢 性性 炎炎 症症结结 构构 改改 变变急性炎症发作激素疗效反应激素疗效反应时间时间短效2激动剂全身激素吸入型激素吸入激素长效2激动剂哮喘炎症开展过程哮喘炎症开展过程Acute on chronic inflammationAcute on chronic inflammation第十页，共八十六页。第十一页，共八十六页。三三 哮喘病的诊断和分级哮喘病的诊断和分级第十二页，共八十六页。有助于哮喘诊断的线索有助于哮喘诊断的线索n患者是否有过
5、喘息发作或反复发作？n患者是否有夜间顽固性咳嗽？n患者在运动后是否有喘息或咳嗽？n患者在接触空气中的过敏原或污染物时是否出现喘息、胸闷或咳嗽？n患者在感冒时是否会感到“胸部不适，或者感冒病症需要十几天才能消失？n当经过合理的哮喘治疗后，患者的病症是否得到了改善？第十三页，共八十六页。特应症病史或家族史特应症病史或家族史1 其他过敏疾病史:哮喘患者往往同时伴有湿疹、过敏性鼻炎、异位性皮炎、药物或食物过敏等，2 家族过敏史:家庭中其他成员患有哮喘或其他过敏疾病。第十四页，共八十六页。诱发哮喘的因素诱发哮喘的因素 n有毛皮的动物n化学性烟雾n气温的变化n室内尘螨n药物阿司匹林，受体阻滞剂n运动n花粉
6、n呼吸道病毒感染n吸烟n强烈的情绪变化第十五页，共八十六页。n经抗哮喘治疗有效也有助于支气管哮喘的诊断第十六页，共八十六页。肺功能肺功能 测定测定n可用来评估气流受限的严重程度、可逆性和变异性，有助于确立哮喘的诊断。n肺功能检测：是测定气流受限及其可逆性的首选方法。n吸入支气管舒张剂后FEV1改善12(或200m)提示气流受限可逆，符合哮喘的诊断。n但大多哮喘患者并不是在每次检查中都表现出气流受限的可逆性，故需复查。第十七页，共八十六页。n峰值呼气峰流速PEF的测量，在诊断哮喘及监测病情中有重要的作用。n用个人的峰速仪测量PEF可与既往自己最佳答案值比较。n吸入支气管舒张剂后PEF增加60L/
7、min或比吸支气管舒张剂之前改善20,或PEF日夜变异率20每天测量2次，变异率大于10，可考虑诊断哮喘。第十八页，共八十六页。典型哮喘的诊断典型哮喘的诊断1、喘息病症呈发作性季节性、日轻 夜重2、发作时的哮鸣音呈弥散性3、病症和体征呈可逆性第十九页，共八十六页。不典型哮喘的诊断不典型哮喘的诊断 “咳嗽变异性哮喘cough variant asthma，CVA 以顽固性咳嗽为唯一临床表现，只咳嗽不喘。常被长期误诊为慢性支气管炎等，给予大量的镇咳药物和各种抗生素治疗，仍然无效。1、详细询问病史本人是否患有其他过敏性疾病、家族过敏疾病史 2、实验室检查过敏原、IgE、痰嗜酸细胞等 3、肺功能测定气
8、道反响性 4、试验治疗 第二十页，共八十六页。诊诊 断断n根据病症根据病症(如发作性的气急，喘息，咳嗽，如发作性的气急，喘息，咳嗽，胸闷胸闷)，可作出哮喘的临床诊断，可作出哮喘的临床诊断 n肺功能测试肺活量测定和肺功能测试肺活量测定和PEFPEF可评估气可评估气流受限的严重程度、可逆性、变异性，并证流受限的严重程度、可逆性、变异性，并证实哮喘的诊断实哮喘的诊断 n测试过敏原有助于发现引起哮喘病症的危险测试过敏原有助于发现引起哮喘病症的危险因素因素n对于有哮喘病症但肺功能正常的患者，测试对于有哮喘病症但肺功能正常的患者，测试气道反响性有助于确立哮喘诊断气道反响性有助于确立哮喘诊断 第二十一页，共
9、八十六页。哮喘的分级哮喘的分级n1998年版的GINA,提出根据白天和夜间哮喘病症的频度和肺功能分级n2002年版的GINA,进一步提出规那么治疗治疗后的分级方法第二十二页，共八十六页。哮喘病人严重度分级诊断标准哮喘病人严重度分级诊断标准预计值的预计值的80%PEF正常正常变异率变异率20%2次次/月月无症状无症状2次次/月月 1次次/周周但但30%1次次/周周每日有症状每日有症状每日应用每日应用SABA发作时影响活动发作时影响活动三级三级中度持续中度持续预计值的预计值的60%变异率变异率30%频繁频繁症状持续症状持续活动受限活动受限四级四级严重持续严重持续PEF/FEV1夜间症状夜间症状白天
10、症状白天症状第二十三页，共八十六页。临床哮喘严重度分级的本卷须知临床哮喘严重度分级的本卷须知n白天病症白天病症,夜间病症夜间病症,肺功能只要有一项到达高一级即应将病肺功能只要有一项到达高一级即应将病人按高一级方案治疗人按高一级方案治疗n一年内如有因哮喘而住院治疗，那么应按重度哮喘治疗一年内如有因哮喘而住院治疗，那么应按重度哮喘治疗n询问病人使用短效询问病人使用短效2冲动剂的次数可帮助正确分级冲动剂的次数可帮助正确分级n肺功能检测在哮喘分级中十分重要肺功能检测在哮喘分级中十分重要第二十四页，共八十六页。n06年版GINA,为了便于哮喘的临床管理，建议按照哮喘控制水平进行分级n原先的哮喘分级方法主
11、要用于临床研究第二十五页，共八十六页。哮喘控制测试哮喘控制测试 The Asthma Control TestThe Asthma Control Test，ACT)ACT)哮喘管理的一种新工具第二十七页，共八十六页。第二十八页，共八十六页。结果判定结果判定n25分分 已到达完全控制已到达完全控制n n20-24分分 已到达良好控制已到达良好控制n20分分 未到达治疗目标，要改善治未到达治疗目标，要改善治n 疗方案疗方案n 第二十九页，共八十六页。四四 哮喘病的治疗哮喘病的治疗第三十页，共八十六页。哮喘控制的现状？哮喘控制的现状？第三十一页，共八十六页。尽管采用尽管采用 ICS ICS 或或I
12、CS/LABAICS/LABA治疗治疗,依照依照ACQACQ评分评分,仅仅30%30%的哮喘患者得到良好控制的哮喘患者得到良好控制ACQ-6评分评分良好控制良好控制:0.0-0.74未良好控制未良好控制:0.75-1.5没有控制没有控制:1.5+50%没有控制没有控制30%良好控制良好控制20%未良好控制未良好控制第三十二页，共八十六页。Base:All Respondents(n=2,406)尽管采用尽管采用ICS ICS 或或ICS/LABA ICS/LABA 治疗治疗,74%74%近近3/43/4 哮喘患者仍每日需使用缓解药物治疗哮喘患者仍每日需使用缓解药物治疗短效短效 受体冲动剂的使用
13、受体冲动剂的使用(近一周每天使用的喷数近一周每天使用的喷数)患者(%)喷数010203040509+5-83-41-2无第三十三页，共八十六页。哮喘控制不佳的原因哮喘控制不佳的原因n抗炎控制是否充分？抗炎控制是否充分？n病情恶化时，气道炎症的严重程度增加病情恶化时，气道炎症的严重程度增加n目前通常在病情加重时，用目前通常在病情加重时，用SABA作为缓解治疗作为缓解治疗nSABA 对于潜在的气道炎症没有作用对于潜在的气道炎症没有作用n哮喘的干预太晚？哮喘的干预太晚？n通常病人会在出现病症时才用药干预通常病人会在出现病症时才用药干预第三十四页，共八十六页。n治疗哮喘的药物分为2类:n控制哮喘药物-
14、需要长期每天使用的药物，这些药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制n缓解哮喘药物-按需使用的药物，这些药物通过迅速解除气道痉挛从而缓解哮喘病症第三十六页，共八十六页。控制哮喘药物控制哮喘药物第三十七页，共八十六页。推荐的每日控制用药推荐的每日控制用药 吸入皮质激素吸入皮质激素n二丙酸倍氯米松二丙酸倍氯米松(BDP)n布地奈德布地奈德(BUD)n丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松(FP)吸入长效吸入长效2冲动剂冲动剂沙美特罗沙美特罗(Salmeterol)福莫特罗福莫特罗(Formoterol)第三十八页，共八十六页。n抑制炎症反响过程抑制炎症反响过程n抑制过敏反响，介质释放抑制过敏反响，介质释放n提高提
15、高 2 2受体功能受体功能n降低血管通透性降低血管通透性n抑制抑制M M受体功能受体功能n其它其它糖皮质激素的平喘药理糖皮质激素的平喘药理第三十九页，共八十六页。糖皮质激素糖皮质激素。炎症细胞炎症细胞炎症细胞炎症细胞嗜酸性细胞嗜酸性细胞 -淋巴细胞淋巴细胞 肥大细胞肥大细胞 巨噬细胞巨噬细胞 树突状细胞树突状细胞 数量数量（凋亡）（凋亡）细胞因子细胞因子 数量数量 细胞因子细胞因子 数量数量结构细胞结构细胞结构细胞结构细胞上皮细胞上皮细胞 细胞因子介质细胞因子介质内皮细胞内皮细胞 渗漏渗漏 气道平滑肌气道平滑肌 受体受体 腺体腺体 腺体分泌腺体分泌 成纤维细胞成纤维细胞 生长因子生长因子 第四
16、十页，共八十六页。吸入性糖皮质激素是最有效的抗炎治疗治疗前治疗前吸入布地奈德吸入布地奈德(1200(1200g/g/天天3 3月月)Laitinen LA,et al.J Allergy Clin Immunol 1992;90:32-42第四十一页，共八十六页。舒喘宁气雾剂或干粉吸入喘康速气雾剂或干粉吸入福莫特罗福莫特罗 沙美特罗起效时间作用维持时间快慢长短Adapted from GINA-guidelines 2002,table 7-Adapted from GINA-guidelines 2002,table 7-4 4 b2-受体冲动剂吸入剂的分类受体冲动剂吸入剂的分类第四十二页，共八十六页。吸入长效吸入长效2冲动剂冲动剂沙美特罗n高脂溶性药物n通常20-30分钟起效n维持时间达12小时n2受体选择性最高n剂量效应曲线平坦(非浓度依赖型)福莫特罗n水溶性及中等脂溶性n3-5分钟起效n维持时间可达8-12小时n效应随剂量增加而增加(浓度依赖型)全球哮喘防治创议全球哮喘防治创议(GINA 2003年年)第四十三页，共八十六页。吸入疗法吸入疗法与吸入装置与吸入装置第四十四页，共八