1、病例：患者，女，40岁，不规那么阴道流血三个月，检查：宫颈下唇菜把戏肿物，触之易出血，子宫大小正常，活动良，宫旁无明显增厚。问题：如何处理，可否手术？第一页，共四十四页。子宫颈癌Carcimoma of Cervix uteri 子宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，它是全球妇子宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，它是全球妇女中仅次于乳腺癌的第二个最常见的恶性肿瘤。据统女中仅次于乳腺癌的第二个最常见的恶性肿瘤。据统计计8080年代在全世界每年新发子宫颈癌为年代在全世界每年新发子宫颈癌为461461万，死亡为万，死亡为2020万以上。我国每年新病例为万以上。我国每年新病例为13.1513.15万，约
2、占总数万，约占总数1/31/3。据我国据我国7070年代全国死亡回忆调查统计，每年全国有年代全国死亡回忆调查统计，每年全国有7070万人死于恶性肿瘤，其中子宫颈癌死亡人数为万人死于恶性肿瘤，其中子宫颈癌死亡人数为5.35.3万。万。第二页，共四十四页。本病的发病有明显的地理差异。发病率最高在开展中本病的发病有明显的地理差异。发病率最高在开展中国家，尤其是亚洲、南美洲及非洲的一局部地区。最国家，尤其是亚洲、南美洲及非洲的一局部地区。最低在澳大利亚、新西兰、南欧、北美。地理分布反映低在澳大利亚、新西兰、南欧、北美。地理分布反映了宫颈癌的发病与经济开展有关，但不是唯一因素。了宫颈癌的发病与经济开展有
3、关，但不是唯一因素。从地理分布还可看出对性行为持保守态度的国家尽管从地理分布还可看出对性行为持保守态度的国家尽管经济开展不一样，但宫颈癌的发病率均较低，如西班经济开展不一样，但宫颈癌的发病率均较低，如西班牙、以色列、爱尔兰和科威特。牙、以色列、爱尔兰和科威特。Muir 1987Muir 1987。第三页，共四十四页。在我国宫颈痉的分布主要在中部地区，不管在省、在我国宫颈痉的分布主要在中部地区，不管在省、市、县区的分布都有聚集现象，农村高于城市，市、县区的分布都有聚集现象，农村高于城市，山区高于平原，构成了秦岭山脉西段的高发地带。山区高于平原，构成了秦岭山脉西段的高发地带。近近4040年来国内外
4、都已普遍应用阴道脱落细胞防癌年来国内外都已普遍应用阴道脱落细胞防癌涂片检查，宫颈癌的发病率已明显下降。死亡率涂片检查，宫颈癌的发病率已明显下降。死亡率也随之不断下降。也随之不断下降。第四页，共四十四页。一、病因Etiology 病因至今尚未完全清楚。根据国内外资料认为其发病病因至今尚未完全清楚。根据国内外资料认为其发病与以下因素有关：与以下因素有关：性行为：性行为：早婚、性生活过早、性生活紊乱、在早婚、性生活过早、性生活紊乱、在1818岁以前岁以前有性生活或有性生活或2020岁结婚，因此时其下生殖道发育尚岁结婚，因此时其下生殖道发育尚未成熟，青春期宫颈处于鳞状上皮化生期，对致未成熟，青春期宫颈
5、处于鳞状上皮化生期，对致癌因素的刺激比较敏感，一旦感染某些细菌或病癌因素的刺激比较敏感，一旦感染某些细菌或病毒，又在多个男子性关系刺激下而开展致癌。有毒，又在多个男子性关系刺激下而开展致癌。有人调查，初婚年龄在人调查，初婚年龄在1818岁以下者，比岁以下者，比2525岁以上患岁以上患病率高病率高13.313.3倍。倍。第五页，共四十四页。分娩因素：分娩因素：多产、密产：分娩对宫颈的创伤及妊娠时内分泌及营养的作多产、密产：分娩对宫颈的创伤及妊娠时内分泌及营养的作用。有人认为多产密产与宫颈癌密切相关，调查：分娩用。有人认为多产密产与宫颈癌密切相关，调查：分娩1313次次患病率最低患病率最低110.
6、38/10110.38/10万，分娩万，分娩7 7次以上明显增高次以上明显增高377.52/10377.52/10万说明很可能是妊娠期免疫功能的低下促使病毒的万说明很可能是妊娠期免疫功能的低下促使病毒的活性增高所致。活性增高所致。男性性行为及有关因素：男性性行为及有关因素：宫颈癌配偶的性伴侣数远较对照组配偶的性伴侣数为宫颈癌配偶的性伴侣数远较对照组配偶的性伴侣数为多，大多有各种性病史。高危男子与宫颈癌关系密切的多，大多有各种性病史。高危男子与宫颈癌关系密切的论点也被重视。论点也被重视。高危男子：凡配偶有阴茎癌、前列腺癌或其前妻曾患有宫颈癌高危男子：凡配偶有阴茎癌、前列腺癌或其前妻曾患有宫颈癌者
7、均为高危男子。配偶阴痉癌其妻子较其他妇女宫颈癌的危险者均为高危男子。配偶阴痉癌其妻子较其他妇女宫颈癌的危险性高性高3636倍。倍。第六页，共四十四页。某些病毒感染某些病毒感染 Centain infection with virus Centain infection with virus 近年大多研究说明通过性交感染某些病毒近年大多研究说明通过性交感染某些病毒 如：单纯泡疹病毒如：单纯泡疹病毒II II型型herpes simplex virusII H.S.V-2herpes simplex virusII H.S.V-2 人类乳头状瘤病毒人类乳头状瘤病毒human papplloma v
8、irus HPVhuman papplloma virus HPV 人类巨细胞病毒人类巨细胞病毒human Cytomegalovirus HCMVhuman Cytomegalovirus HCMV HSV-2HSV-2是最早被认为在宫颈癌病因中起重要作用的一种病毒，通是最早被认为在宫颈癌病因中起重要作用的一种病毒，通过血清学检查发现，宫颈癌患者中过血清学检查发现，宫颈癌患者中HSV-2HSV-2抗体阳性率高达抗体阳性率高达80%80%以以上，而对照组仅为上，而对照组仅为14.14%57.14%14.14%57.14%。HPVHPV感染与宫颈癌相关性是一致的，当感染的种类增加感染与宫颈癌相关
9、性是一致的，当感染的种类增加时，其患宫颈癌危险性亦随之增高，但究竟哪一种是直时，其患宫颈癌危险性亦随之增高，但究竟哪一种是直接原因还不清楚。接原因还不清楚。总之发病不是单一因素，各种因素之间有无协同和对抗作用，或总之发病不是单一因素，各种因素之间有无协同和对抗作用，或可能还有更重要的危险因素有待进一步研究。可能还有更重要的危险因素有待进一步研究。第七页，共四十四页。二、宫颈癌的组织开展Histohogic Development of Cervical Cancer 1.1.宫颈上皮的生理：宫颈上皮的生理：physiclogic change of the cervical epitheliu
10、m physiclogic change of the cervical epithelium 子宫颈分颈管和宫颈阴道部。颈管部被覆柱状上皮，颈子宫颈分颈管和宫颈阴道部。颈管部被覆柱状上皮，颈管阴道部被覆上皮为鳞状上皮，两者的交接部位在宫颈管阴道部被覆上皮为鳞状上皮，两者的交接部位在宫颈外口，称此交界部为外口，称此交界部为“原始鳞原始鳞柱交接部或鳞柱交界柱交接部或鳞柱交界(Primitive squimv-columnar junction(Primitive squimv-columnar junction、Physiologic Physiologic squimv-columnar ju
11、nction)squimv-columnar junction)。此交界并非固定不变，当体内雌激素水平增高时柱状上此交界并非固定不变，当体内雌激素水平增高时柱状上皮外移至宫颈阴道部，当雌激素水平下降肘柱状上皮又皮外移至宫颈阴道部，当雌激素水平下降肘柱状上皮又退缩至颈管内部。这种随体内雌激素水平变化而移动的退缩至颈管内部。这种随体内雌激素水平变化而移动的鳞柱交接部称为生理性鳞柱交接部。鳞柱交接部称为生理性鳞柱交接部。第八页，共四十四页。在原始鳞在原始鳞柱交接部和生理性鳞柱交接部和生理性鳞柱交接部间所形成柱交接部间所形成的区域称移行带区的区域称移行带区transformation zonetran
12、sformation zone，此为宫颈，此为宫颈癌好发部位。癌好发部位。第九页，共四十四页。什么时间什么时间E E2 2 新生女婴在母体内受胎儿胎盘单位新生女婴在母体内受胎儿胎盘单位分泌的高雌激素时，青春期卵泡发育期，生育期，尤分泌的高雌激素时，青春期卵泡发育期，生育期，尤其是妊娠期，这时其是妊娠期，这时E E 。什么时间什么时间E E2 2 幼女期来自母体的幼女期来自母体的E E2 2消失，绝经消失，绝经期卵巢萎缩。期卵巢萎缩。第十页，共四十四页。在移行带区形成过程中，被覆的柱状上皮逐渐被在移行带区形成过程中，被覆的柱状上皮逐渐被鳞状上皮所替代，其机制有二种：鳞状上皮所替代，其机制有二种：
13、1).1).鳞状上皮化生鳞状上皮化生Squamous metaplasiaSquamous metaplasia 当鳞柱交界位于宫颈阴道部时，暴露于阴道的柱当鳞柱交界位于宫颈阴道部时，暴露于阴道的柱状上皮受阴道酸性影响平时阴道液状上皮受阴道酸性影响平时阴道液PHPH值为值为4.55.54.55.5，偏酸，羊水，偏酸，羊水PHPH为为7.07.57.07.5，尿，尿PHPH为为5.56.55.56.5，PH=7.0PH=7.0变兰，试纸，移行带区柱状变兰，试纸，移行带区柱状上皮下未分化储藏细胞开始增生，并逐渐转化为上皮下未分化储藏细胞开始增生，并逐渐转化为鳞状上皮，继之柱状上皮脱落，而被复层鳞状
14、上鳞状上皮，继之柱状上皮脱落，而被复层鳞状上皮所替代。它既不同于正常宫颈阴道部的鳞状上皮所替代。它既不同于正常宫颈阴道部的鳞状上皮，又不同于非典型增生更不能把它认为是癌皮，又不同于非典型增生更不能把它认为是癌。第十一页，共四十四页。2).2).鳞状上皮化鳞状上皮化Squamous epithelazation Squamous epithelazation 宫颈阴道部鳞状上皮直接长入柱状上皮与基底层宫颈阴道部鳞状上皮直接长入柱状上皮与基底层之间，直至柱状上皮完全脱落而被鳞状上皮替代。之间，直至柱状上皮完全脱落而被鳞状上皮替代。多见宫颈糜烂愈合过程。多见宫颈糜烂愈合过程。第十二页，共四十四页。2
15、.2.子宫颈癌的形成过程子宫颈癌的形成过程 Development of cervical carcer Development of cervical carcer 当宫颈上皮化生过程活泼，某些外来致癌物质刺激，或移行带当宫颈上皮化生过程活泼，某些外来致癌物质刺激，或移行带反复变动，移行带区活泼的未成熟细胞或增生的鳞状上皮可向非反复变动，移行带区活泼的未成熟细胞或增生的鳞状上皮可向非典型方向开展：典型方向开展：不典型增生特点：细胞分化不良，排列紊乱，核深染，核不典型增生特点：细胞分化不良，排列紊乱，核深染，核异型，核分裂相。异型，核分裂相。这种变化称为鳞状上皮不典型增生这种变化称为鳞状上皮不
16、典型增生cervical dysplasia cervical dysplasia 宫颈上皮细胞局部或大部被不同程度异型细胞所替代，由宫颈上皮细胞局部或大部被不同程度异型细胞所替代，由基底部逐渐向上皮全层开展的异常分化，根据其上皮异常基底部逐渐向上皮全层开展的异常分化，根据其上皮异常方化的程度将宫颈不典型增生为分为三度方化的程度将宫颈不典型增生为分为三度IIIIII级级 轻度轻度I I级级mild(grade I)mild(grade I)病变局限在上皮层下病变局限在上皮层下1/31/3 中度中度II II级级moderate(gradeII)moderate(gradeII)病变局限在上皮层下病变局限在上皮层下2/32/3 重度重度IIIIII级级severe(gradeIII)severe(gradeIII)病变几乎累及全部上皮层上病变几乎累及全部上皮层上1/31/3。第十三页，共四十四页。当诱发不典型增生的病因继续存在时，这些病变可继续开当诱发不典型增生的病因继续存在时，这些病变可继续开展为原位癌，最后形成浸润癌。展为原位癌，最后形成浸润癌。什么叫宫颈原位癌什么叫宫颈原位癌car