1、 呼吸机常用模式及应用呼吸机常用模式及应用 河北医科大学附属人民医院河北医科大学附属人民医院 石家庄市第一医院急救中心石家庄市第一医院急救中心 王王 生生 池池 13323119948 第一页，共六十二页。一、通气机工作原理一、通气机工作原理二、机械通气的目的二、机械通气的目的三、机械通气的适应证和应用时机三、机械通气的适应证和应用时机四、机械通气的禁忌证四、机械通气的禁忌证五、人五、人-机的连接机的连接六、呼吸机模式选择六、呼吸机模式选择七、呼吸机常规参数的调整七、呼吸机常规参数的调整八、机械通气时的监测八、机械通气时的监测九、不同呼吸衰竭的机械通气原那么九、不同呼吸衰竭的机械通气原那么第二
2、页，共六十二页。一、通气机工作原理一、通气机工作原理一、通气机工作原理一、通气机工作原理CPU肺肺第三页，共六十二页。机械通气根本原理机械通气根本原理通气通气呼吸机呼吸机-气道压力差气道压力差气体流量顺着压力差流动气体流量顺着压力差流动氧合氧合改善通气改善通气/血流比值血流比值扩张肺泡扩张肺泡减少肺毛细血管减少肺毛细血管-肺泡静水压肺泡静水压CO2CO2O2O2有创和无创有创和无创第四页，共六十二页。二、机械通气的目的二、机械通气的目的 1、纠正急性呼吸性酸中毒、纠正急性呼吸性酸中毒2、纠正低氧血症、纠正低氧血症 3、降低呼吸功消耗、降低呼吸功消耗 4、预防和治疗肺不张、预防和治疗肺不张 5、
3、为平安使用镇静剂和肌松剂提供通气保障、为平安使用镇静剂和肌松剂提供通气保障 6、稳定胸壁、稳定胸壁 第五页，共六十二页。三、机械通气的适应证和应用时机三、机械通气的适应证和应用时机在出现较为严重的呼吸功能障碍时，应使用在出现较为严重的呼吸功能障碍时，应使用机械通气。如果延迟实施机械通气，患者因机械通气。如果延迟实施机械通气，患者因严重缺氧和二氧化碳严重缺氧和二氧化碳CO2潴留而出现多潴留而出现多器官功能受损，机械通气的疗效显著降低。器官功能受损，机械通气的疗效显著降低。因此，机械通气宜早实施。因此，机械通气宜早实施。第六页，共六十二页。三、机械通气的适应证和应用时机三、机械通气的适应证和应用时
4、机符合下述条件应实施机械通气：经积极治疗后病情仍继续恶化；意识障碍呼吸形式严重异常，如呼吸频率3540次/min或68次/min，节律异常，自主呼吸微弱或消失；血气分析提示严重通气和氧合障碍：PaO250mmHg，尤其是充分氧疗后仍50mmHg；PaCO2进行性升高，pH动态下降.第七页，共六十二页。成人应用机械通气的生理学指标成人应用机械通气的生理学指标通气力学通气力学 呼吸频率呼吸频率 35次次/min 每分通气量每分通气量 20L/min 最大吸气压最大吸气压 20cmH2O(绝对值绝对值)肺活量肺活量 0.6)5060mmHg PaO2/FiO2 350450mmHg第八页，共六十二页
5、。四、机械通气的禁忌证四、机械通气的禁忌证没有绝对，只有相对禁忌证没有绝对，只有相对禁忌证气胸没有引流气胸没有引流肺内大出血肺内大出血急性心肌梗死急性心肌梗死休克休克肺大泡肺大泡第九页，共六十二页。五、人五、人-机的连接机的连接面面(鼻鼻)罩罩无创性通气无创性通气有创性通气有创性通气气管插管气管插管(经口或经鼻经口或经鼻)和气管切开和气管切开第十页，共六十二页。无创性与有创性通气的选择无创性与有创性通气的选择 近年倡用NIPPV：减少并发症，减少住院时间和费用；即使昏迷病人也可试用,0.51h内清醒。NIPPV疗效与操作者经验和床旁调节相关，需加强监护。应用后血流动力学不稳定，呼吸困难加重，意
6、识状态恶化，分泌物不能有效去除，或不能耐受面罩者及时改用气管插管。第十一页，共六十二页。经鼻与经口插管的优缺点比较经鼻与经口插管的优缺点比较 优点优点优点优点经经 鼻鼻 插插 管管经经 口口 插插 管管1.易耐受易耐受,增加患者舒增加患者舒 适感适感,保留时间较长保留时间较长 2.易于固定易于固定,可提供较可提供较 稳定的人工气道稳定的人工气道 3.便于口腔护理便于口腔护理,允许允许 口腔闭合口腔闭合 1.插入容易插入容易,适于急救场合适于急救场合2.插管的管腔较大插管的管腔较大,气流阻气流阻 力较小力较小3.吸痰容易吸痰容易,不易发生中心不易发生中心 气道的分泌物潴留气道的分泌物潴留第十二页
7、，共六十二页。经经 鼻鼻 插插 管管经经 口口 插插 管管1.1.管腔较小管腔较小,气流阻力较大气流阻力较大 2.2.吸痰不方便吸痰不方便,管腔容易阻塞管腔容易阻塞 3.3.不易迅速插入不易迅速插入,不适于急救不适于急救 场合场合 4.4.易产生鼻出血易产生鼻出血,出血素质者出血素质者 禁用禁用 5.5.易发生鼻窦炎、中耳炎等易发生鼻窦炎、中耳炎等1.1.容易移位容易移位,脱出脱出 2.2.不易长期耐受不易长期耐受 3.3.不能闭口不能闭口,口腔护理不便口腔护理不便4.4.可发生牙齿、口咽损伤可发生牙齿、口咽损伤5.5.插管管腔较大插管管腔较大,易损伤声易损伤声 门门,拔管后易遗留声门功拔管后
8、易遗留声门功 能异常能异常 缺点缺点缺点缺点经鼻与经口插管的优缺点比较经鼻与经口插管的优缺点比较 第十三页，共六十二页。以患者的病理改变和具体情况为根底,设置和调整呼吸机参数；让呼吸机适应患者,而不是让患者去适 应呼吸机。通气支持治疗的同时,抓紧病因治疗,具 备条件时及时撤机；通气原那么通气原那么第十四页，共六十二页。开开始始通通气气时时身材身材(HW)疾病和病情疾病和病情通气需要通气需要动脉血气动脉血气心肺监测结果心肺监测结果临床病情临床病情参参数数设设置置参参数数调调整整治疗终点治疗终点开展趋势和变化速度开展趋势和变化速度撤撤 机机通气疗效监测通气疗效监测第十五页，共六十二页。六、呼吸机模
9、式选择六、呼吸机模式选择第十六页，共六十二页。通气模式通气模式常用模式常用模式辅助辅助-控制通气控制通气(A-CV)间歇指令通气间歇指令通气(IMV)和和SIMV压力支持通气压力支持通气PSV SIMV+PSV新通气新通气模式模式成比例通气成比例通气PAV气道压力释放通气气道压力释放通气APRV容量保障压力支持容量保障压力支持VAPSV，压力调节容，压力调节容量控制通气量控制通气(PRVCV)，容量支持，容量支持VSV ASV Bi-level 第十七页，共六十二页。通气模式通气模式通气模式通气模式CPU第十八页，共六十二页。通气模式选择通气模式选择医生的习惯医生的习惯和熟悉程度和熟悉程度病人
10、的病情特点病人的病情特点各模式的优缺点各模式的优缺点通气开始通气开始完全通气支持完全通气支持病情改善病情改善局部通气支持局部通气支持A-CV、高频率、高频率SIMVSIMV、PSV、PSV+SIMV第十九页，共六十二页。1.1.辅助通气、控制通气、辅辅助通气、控制通气、辅助助-控制通气控制通气20第二十页，共六十二页。控制通气控制通气Controlled Ventilation，CV 定定义义：CV又称指令通气,呼吸机以预设频率定时触发,并输送预定潮气量。即呼吸机完全代替患者的自主呼吸。换句话说,患者的呼吸方式(呼吸频率、潮气量、吸呼时比和吸气流速)完全由呼吸机控制,由呼吸机来提供全部呼吸功。
11、第二十一页，共六十二页。无无吸吸气气触触发发,压压力力上上升升前前无无反反向向波波出出现现，各各波波形形形形态态(包包括括压压力力上上升升坡坡度度,峰峰压压,下下降降坡坡度度以以及及吸吸、气气时时间间)一一致致,说说明明为为时时间间指指令令性通气。性通气。控制通气控制通气CV22第二十二页，共六十二页。(1)患患有有严严重重呼呼吸吸抑抑制制或或呼呼吸吸暂暂停停,如如麻麻醉醉、中中枢枢神神经经系系统统功功能能障障碍碍、或药物过量等。或药物过量等。(2)可可最最大大限限度度减减轻轻呼呼吸吸肌肌负负荷荷,降降低低呼呼吸吸氧氧耗耗,有有利利于于呼呼吸吸肌肌休休息和恢复疲劳。息和恢复疲劳。(3)为为心心
12、肺肺功功能能储储藏藏差差的的患患者者提提供供最最大大呼呼吸吸支支持持,以以减减少少呼呼吸吸用用力力,缓解急性冠状动脉缺血。缓解急性冠状动脉缺血。CV主要用于主要用于第二十三页，共六十二页。(4)在实施“非生理性特殊通气方式,如反比通气、分侧肺通气、低频通气以及在闭合性颅脑损伤时,为减少脑血流和降低颅内压成心采用的过度通气等。(5)对患者呼吸力学的监测,如呼吸阻力、顺应性、PEEPi、潮气末CO2 浓度、呼吸功等,只有在CV控制通气时测定才准确可靠。CV主要用于主要用于第二十四页，共六十二页。辅助通气辅助通气Assisted Ventilation AV 定义：AV是在患者吸气用力时依靠气道压的
13、降低(压力触发)或流量的改变(流量触发)来触发，触发后呼吸机即按预设潮气量(或吸气压力)、频率、吸气和呼气时间将气体传送给患者。应用的关键是预设触发灵敏度和潮气量要恰当。第二十五页，共六十二页。预设潮气量过大或自主呼吸频率过快可导致通气过度。压力触发敏感度一般设置于-0.5至-1.5cmH2O水平,采用流量触发时设置触发敏感度13L/min。触发灵敏度过高可导致自动切换(Self-Cycling)。AV为不可调性局部通气支持,患者吸气用功约占通常呼吸功的20%30%。AV靠患者吸气来启动,无触发就不提供通气辅助,故常与控制模式联用。第二十六页，共六十二页。辅助辅助-控制通气控制通气Assist
14、-control Ventilation,A-CV定定义义：结合AV和CV的特点,通气靠患者触发，并以CV的预设频率作为备用。A-CV模式大多以容量切换型通气来实行,应用容量切换A-CV时,需预设触发敏感度、潮气量(VT)、频率(备用频率)、吸气流速和流速波型。近年来已有呼吸机以压力切换型通气来实现A-CV。此时需预设的呼吸机参数有：触发敏感度、压力水平、吸气时间(Ti)和通气频率(备用频率)。第二十七页，共六十二页。在在每每次次压压力力-时时间间曲曲线线上上升升前前均均出出现现负负向向拐拐弯弯波波，说说明明每每次次机机械械通通气气均均由由患患者者吸吸气气用用力力触触发发。出出现现的的负负向向
15、拐拐弯弯波波大大小小反反映映了了患患者者触触发发用用功功的的大大小小，假假设设应应用用流流量量触触发发flow-by)，可可使使负负向向拐拐弯弯波波减减小小，说说明明流流量量触触发发可可减减小患者的触发功。小患者的触发功。辅助辅助-控制通气控制通气A-CV28第二十八页，共六十二页。有有些些呼呼吸吸机机写写的的是是控控制制模模式式,实实际际上上是是A-CV模模式式。应应用用A-CV模模式式时时,预预设设频频率率应应与与实实际际频频率率相相近近,预预设设频频率率比比实实际际频频率率慢慢太太多多,可可导导致致反反比比通通气气和和气体陷闭。应用气体陷闭。应用A-CV时应监测实际时应监测实际I:E。第
16、二十九页，共六十二页。2.间歇指令通气、同步间间歇指令通气、同步间歇指令通气歇指令通气synchronized intermittent mandatory ventilation SIMV30第三十页，共六十二页。IMV医师设置医师设置VT(或压力限制水平或压力限制水平)和和频率，但病人决定两频率，但病人决定两次机械呼吸之间的自次机械呼吸之间的自主呼吸主呼吸VT和频率，机械和频率，机械呼吸以规律的间歇时间呼吸以规律的间歇时间来输送。来输送。SIMV机机械械呼呼吸吸那那么么与与病病人人自自主主呼呼吸吸同同步步。实实际际上上，如如果果呼呼吸吸机机上上设设置置的的频频率率是是高高的的，足足以以满满足足病病人人的的全全部部通通气气需需要要，那那么么SIMV和和 A-CV通通气是相似的。气是相似的。tP0tP0第三十一页，共六十二页。SIMV的优点的优点 降低平均气道压；呼吸肌的连续应用,使呼吸肌功能得到维持和锻炼,防止呼吸肌萎缩,有利于适时脱机；改善V/Q比例；应用SIMV,自主呼吸易与呼吸机协调，减少对镇静剂的需要；第三十二页，共六十二页。增加患者的舒适感；能较好维持酸碱平衡,减少呼吸性碱