1、地中海贫血诊断和治疗地中海贫血诊断和治疗的进展的进展中山大学附属第二医院儿科中山大学附属第二医院儿科李文益李文益第一页，共五十八页。发病率发病率(含杂合子含杂合子)：全世界约1.5亿人携带血红蛋白病基因 全国：异常血红蛋白0.33%-地贫 2.64%-地贫 0.66%广东：-地贫 7.3%(9.64%)-地贫 1.833.36%(3.54%)广西：-地贫 14.9%继发性-地贫 第二页，共五十八页。遗传学遗传学 珠蛋白基因簇位于珠蛋白基因簇位于16号染色体上号染色体上 珠蛋白基因簇位于珠蛋白基因簇位于11号染色体上号染色体上第三页，共五十八页。IVSI IVS 16号染色体号染色体5 3 13
2、1329910014153121Kb0102030第四页，共五十八页。IVSIVS11号染色体号染色体53 1 30 31 104 105 146 5 32GA1kb0102030405060第五页，共五十八页。缺失型缺失型-地贫地贫全世界缺失型已达31种其中4.2(左侧缺失)和3.7(右侧缺失)缺失型是遍布全世界的类型，其余突变那么随地理和人群分布的不同而异。在我国，除上述二种缺失外，尚有SEA(缺失20kb)、THAI(缺失31kb)、FIL(缺失3034kb)和2.7等。第六页，共五十八页。非缺失型非缺失型-地贫地贫目前已报道目前已报道42种种包括启动子突变、剪接点突变、移码突变、包括启
3、动子突变、剪接点突变、移码突变、无义突变、终止密码子突变、核苷无义突变、终止密码子突变、核苷酸信号位点改变等酸信号位点改变等中国人非缺失型：中国人非缺失型：HbCS终止密码子突变终止密码子突变2TAACAAHbQO2CD125(LcuPro)其他：其他：HbDuan，Hbwestmead,HbHekinan,HbH-CD30,HbH-CD31,HbH-CD59 第七页，共五十八页。获得性-地中海贫血继发于恶性血液病/MDS机制：acquired deletion of the-globin gene cluster limited to the neoplastic clone more co
4、mmonly,inactivating somatic mutations of the trans-acting chromatin-associated factor ATRX,which cause dramatic down-regulation of-globin gene expression.第八页，共五十八页。-地贫地贫以点突变为主，少数为缺失所致以点突变为主，少数为缺失所致全世界报告突变类型全世界报告突变类型170，中国，中国28种种中国常见类型：中国常见类型：(9省区检测资料省区检测资料)CD41-42(41.6%)、IVS-654(21.8%)CD17(18.0%)、TA
5、TA-nt-28(8.0%)CD71/72(+A)(3.9%)、TATA-29(1.2%)CD26(HbE)第九页，共五十八页。诊断诊断临床表现地贫：轻型常无临床病症或轻微贫血。重型患者在婴儿期出现慢性进行性贫血、轻度黄疸间歇性、肝脾肿大；常有发育不良和骨骼改变，出现地中海贫血面容。中间型多在幼儿期出现贫血，其病症比重型轻。第十页，共五十八页。地贫：静止型无临床病症，轻型常无临床病症或轻微贫血。中间型HbH多在幼儿期或以后出现贫血、黄疸、肝脾肿大；感染常使贫血加重甚至出现溶血危象。重型多出现死胎或胎儿水肿综合征。第十一页，共五十八页。实验室检查实验室检查血象：贫血为小细胞低色素性，MCV80f
6、l，MCH28pg，MCHC32%。网织红细胞正常或增高。外周血细胞涂片染色示红细胞大小不等，中央浅染色区扩大，出现异型、靶形、碎片红细胞和有核红细胞、点彩红细胞、嗜多染性红细胞、豪-周小体等。第十二页，共五十八页。地贫筛查：地贫筛查：地贫地贫5 5项：项：溶血度脆性，正常溶血度脆性，正常值：值：60%60%；HbFHbF；HbHb电泳：电泳：HbA2,HbHHbA2,HbH；红细胞形态参见上；红细胞形态参见上；ZPPZPP，以排除缺铁性贫血，以排除缺铁性贫血 地贫地贫6 6项：项：溶血度脆性；溶血度脆性；Hb Hb电泳；电泳；HbFHbF；HbA2HbA2；MHbMHb；G6PDG6PD活性
7、。活性。第十三页，共五十八页。-地贫的基因诊断地贫的基因诊断缺失型：缺失型：Southern印迹杂交限制性酶谱分析法：主要用于较大片段缺失 PCR法：法：跨越断裂点的PCR扩增法(gap-PCR)：可诊断、区分地贫1纯合子和杂合子 由gap-PCR衍生的多重PCR：一次PCR扩增能 够明确缺失突变形成的各种地贫基因型 或临床类型。第十四页，共五十八页。非缺失型非缺失型SouthernSouthern印迹杂交诊断法印迹杂交诊断法PCR-PCR-酶解法：酶解法：扩建酶切点法：扩建酶切点法：PCR-ASOPCR-ASO其他方法：聚合酶链反响结合单链构象多其他方法：聚合酶链反响结合单链构象多态性分析态
8、性分析PCR-SSCPPCR-SSCP和变性梯度凝胶电泳和变性梯度凝胶电泳DGGEDGGE也曾用于也曾用于地贫点突变的基因分析，地贫点突变的基因分析，一般多用于点突变的研究而不是基因诊断和一般多用于点突变的研究而不是基因诊断和产前诊断。产前诊断。第十五页，共五十八页。-地中海贫血的基因诊断地中海贫血的基因诊断PCR结合结合ASO探针斑点杂交技术探针斑点杂交技术扩增不应突变系统法扩增不应突变系统法ARMS法法DNA芯片技术芯片技术DNAchip反向点杂交反向点杂交Reversedotblot,RDB第十六页，共五十八页。-地贫的鉴别诊断地贫的鉴别诊断 与小细胞低色素性贫血的鉴别与小细胞低色素性贫
9、血的鉴别缺铁性贫血缺铁性贫血感染或炎症性贫血感染或炎症性贫血肺含铁血黄素沉着症肺含铁血黄素沉着症铁粒幼红细胞性贫血铁粒幼红细胞性贫血铅中毒铅中毒铜缺乏铜缺乏先天性转铁蛋白缺乏症先天性转铁蛋白缺乏症第十七页，共五十八页。缺铁性贫血缺铁性贫血多于多于6月月2岁发病，无家族史岁发病，无家族史不当喂养史不当喂养史无溶血证据，网织红无溶血证据，网织红N/SI、TS、SFTIBC、FEP骨髓内、外铁减少骨髓内、外铁减少第十八页，共五十八页。慢性感染性贫血慢性感染性贫血有感染、炎症史及相应临床表现有感染、炎症史及相应临床表现贫血有时仅为小细胞性贫血有时仅为小细胞性无溶血，网织红无溶血，网织红N/SI、TIB
10、C、TS，SF、FEP铁粒幼细胞铁粒幼细胞，外铁，外铁第十九页，共五十八页。铁粒幼红细胞性贫血铁粒幼红细胞性贫血顽固贫血，铁剂治疗无效，个别病例母顽固贫血，铁剂治疗无效，个别病例母系系B6治疗有效治疗有效无溶血，网织红无溶血，网织红N/BM、外铁、外铁，铁粒幼红，铁粒幼红，可见环状，可见环状铁粒幼红细胞铁粒幼红细胞SI、SF、FEP、TIBCN/第二十页，共五十八页。肺含铁血黄素沉着症肺含铁血黄素沉着症发作性苍白，无力，咳嗽，痰中带血发作性苍白，无力，咳嗽，痰中带血X线胸片肺野中可见网点状阴影线胸片肺野中可见网点状阴影痰和胃液中可找到含铁血黄素细胞痰和胃液中可找到含铁血黄素细胞小细胞低色素性贫
11、血，网织红小细胞低色素性贫血，网织红SI、TS、TIBCSR第二十一页，共五十八页。铅中毒铅中毒红细胞中可见嗜碱性点彩红细胞中可见嗜碱性点彩长骨长骨X线改变线改变FEP铜缺乏性贫血铜缺乏性贫血脂溢性皮炎，皮肤毛发色素少脂溢性皮炎，皮肤毛发色素少浅表静脉扩浅表静脉扩张，自发性骨折张，自发性骨折精神障碍精神障碍贫血、贫血、WBC，血铜蓝蛋白，血铜蓝蛋白第二十二页，共五十八页。转铁蛋白缺乏症转铁蛋白缺乏症自幼自幼贫血，贫血，1岁时贫血严重岁时贫血严重肝脾轻度大，铁剂治疗无效肝脾轻度大，铁剂治疗无效网织红网织红，BM内、外铁内、外铁SI、TIBC、TS、SF其他：其他：Coombs阴性自溶阴性自溶第二
12、十三页，共五十八页。*地中海贫血的预防地中海贫血的预防 人群普查人群普查 遗传咨询遗传咨询 产前诊断产前诊断第二十四页，共五十八页。治治疗疗红细胞输注和去铁治疗红细胞输注和去铁治疗本疗法仍是最根本治疗方法本疗法仍是最根本治疗方法本疗法仍是最根本治疗方法本疗法仍是最根本治疗方法高、中量输血配合铁螯合剂高、中量输血配合铁螯合剂高、中量输血配合铁螯合剂高、中量输血配合铁螯合剂能活到成年并到达正常人的生活能力能活到成年并到达正常人的生活能力能活到成年并到达正常人的生活能力能活到成年并到达正常人的生活能力缺点：需终身治疗，费用昂贵缺点：需终身治疗，费用昂贵缺点：需终身治疗，费用昂贵缺点：需终身治疗，费用
13、昂贵易出现输血副反响，尤其是输血传染病等易出现输血副反响，尤其是输血传染病等易出现输血副反响，尤其是输血传染病等易出现输血副反响，尤其是输血传染病等第二十五页，共五十八页。红细胞输注红细胞输注 低量输血法：目前已不用此法低量输血法：目前已不用此法低量输血法：目前已不用此法低量输血法：目前已不用此法 中量输血法中量输血法中量输血法中量输血法(moderatetransfusion)(moderatetransfusion)维持输血之前的维持输血之前的维持输血之前的维持输血之前的HbHb浓度浓度浓度浓度9090105g/L105g/L 高量输血法高量输血法高量输血法高量输血法(hypertrans
14、fusionhypertransfusion):):维持输血前维持输血前维持输血前维持输血前HbHb100g/L100g/L 超量输血法超量输血法超量输血法超量输血法(supertransfusion)(supertransfusion)：维持输血前维持输血前维持输血前维持输血前HbHb120g/L120g/L第二十六页，共五十八页。红细胞输注红细胞输注每次输浓缩红细胞每次输浓缩红细胞每次输浓缩红细胞每次输浓缩红细胞101020ml/kg,20ml/kg,每每每每2 24 4周周周周1 1次次次次使输注后使输注后使输注后使输注后HbHb浓度达浓度达浓度达浓度达130130135g/L135g/
15、L无论何种方法，每次输注之后无论何种方法，每次输注之后无论何种方法，每次输注之后无论何种方法，每次输注之后HbHb不能超过不能超过不能超过不能超过 150g/L150g/L浓缩红细胞输注速度应浓缩红细胞输注速度应浓缩红细胞输注速度应浓缩红细胞输注速度应4 45ml/5ml/kghkgh重度贫血者输注的速度应更慢重度贫血者输注的速度应更慢重度贫血者输注的速度应更慢重度贫血者输注的速度应更慢2ml/kgh2ml/kgh第二十七页，共五十八页。去铁治疗去铁治疗铁螯合剂铁螯合剂铁螯合剂铁螯合剂去铁胺去铁胺去铁胺去铁胺(deferoxamine,DFO)(deferoxamine,DFO)过早使用岁可产
16、生骨骼畸形、生长过早使用岁可产生骨骼畸形、生长过早使用岁可产生骨骼畸形、生长过早使用岁可产生骨骼畸形、生长抑制等副作用，在规那么输血年或输红细抑制等副作用，在规那么输血年或输红细抑制等副作用，在规那么输血年或输红细抑制等副作用，在规那么输血年或输红细胞胞胞胞10102020单位之后进行铁负荷的评估单位之后进行铁负荷的评估单位之后进行铁负荷的评估单位之后进行铁负荷的评估第二十八页，共五十八页。铁负荷的评估方法：铁负荷的评估方法：测定血清铁蛋白测定血清铁蛋白测定血清铁蛋白测定血清铁蛋白(SF),(SF),简便可行，但影响因简便可行，但影响因简便可行，但影响因简便可行，但影响因 素素素素 较多；较多；较多；较多；肝穿刺后测定肝组织的铁含量，此法较准确肝穿刺后测定肝组织的铁含量，此法较准确肝穿刺后测定肝组织的铁含量，此法较准确肝穿刺后测定肝组织的铁含量，此法较准确,但但但但属损伤性检查，一般医院难于实行；属损伤性检查，一般医院难于实行；属损伤性检查，一般医院难于实行；属损伤性检查，一般医院难于实行；影像学方法如影像学方法如影像学方法如影像学方法如MRIMRI，此法虽简便但准确度，此法虽简便但准