1、婴幼儿先天性心脏病术后恢复特点及治疗对策阜外心血管病医院 小儿心脏中心PICU 王旭 陈霞 杨菊先 张燕博 贺彦 张雅娟第一页，共二十三页。19972002年度婴幼儿先心病手术情况年度婴幼儿先心病手术情况56710394.2%2.1%第二页，共二十三页。背景背景重症患儿早期病死率下降终止继发心肺损害满意的外科疗效自身器官发育不成熟心脏畸形复杂对CPB、手术耐受差早期干预潜在问题第三页，共二十三页。婴幼儿先心术后婴幼儿先心术后主要的恢复特点主要的恢复特点第四页，共二十三页。重症复杂畸形心肌储藏差心肌缺血再灌注损伤血流动力学改变大低心排循环方面循环方面第五页，共二十三页。CPB 血管内皮受损 “毛
2、细血管渗漏严重的全身性水肿，体重增加10%大量腹水、胸水血压波动大、少尿 低心排正性肌力药需求 胶体需求术后早期CPB中开始，持续至术后23 天重者35天临床表现：循环方面循环方面第六页，共二十三页。呼吸方面呼吸方面CPB 肺血管内皮损伤、间质水肿 肺不张、低氧血症 血小板聚集、炎症介质释放 肺血管收缩 肺高压 CPB 第七页，共二十三页。呼吸方面呼吸方面 喉软骨软化，上气道狭窄 声门下水肿气管支气管管径细，气道阻力高 呼吸道梗阻、气道高反响呼吸功能储藏差 呼吸机依赖膈肌麻痹 呼吸机依赖第八页，共二十三页。婴幼儿先心术后婴幼儿先心术后主要的治疗对策主要的治疗对策第九页，共二十三页。动脉血压不敏
3、感，轻中度低血压，灌注好不需处理乳酸2mmol/L，SvO2 60%，提示早期低心排治疗：容量、游离钙离子、心率/律、镇静 正性肌力药物：多巴胺、副肾、米力农 循环方面循环方面 以组织灌注参数的动态变化作为判断早期循环的指标第十页，共二十三页。术后早期严重心功能不全或合并有毛细血管渗漏综合征，常规治疗下仍少尿或无尿，持续35小时，肺内渗出增多，中心静脉压进行性上升术后各种原因导致的急性肾功能不全：BUN、Cr升高婴幼儿先心术后主要的治疗对策 早期应用腹膜透析可迅速改善术后心肾功能不全应用指征：第十一页，共二十三页。腹透管送入膀胱直肠凹2.5%或4.25%的腹透液1020ml/Kg.次减轻水负荷
4、短周期：11.5小时/周期，入液1015分钟，保存1530分钟，排液3060分钟带出毒素及代谢产物适当延长保存时间，监测透析液中BUN、Cr与血中浓度相近婴幼儿先心术后主要的治疗对策 腹透方法：第十二页，共二十三页。19992001年年 61例腹透患儿循环和代谢指标变化例腹透患儿循环和代谢指标变化(x s)指标腹透前腹透后12小时腹透后24小时腹透后48小时Cr（umol/L)21668142 38136 29138 32BUN（mmol/L)18.6 7.89.8 2.86.7 3.16.6 2.5乳酸（mmol/L)4.6 2.32.8 2.01.5 0.81.3 0.7K+(mmol/L
5、)3.6 0.83.3 0.83.3 0.83.2 0.7血浆白蛋白（g/L)3.9 0.84.3 0.54.7 0.6中心静脉压（mmHg)14.6 3.49.6 3.28.7 3.39.2 2.6每周期带出液体量（ml/Kg)6.8 1.85.4 1.45.5 1.6尿量（ml/Kg 1/h)0.2 1.20.6 0.91.8 1.21.5 0.9总液体平衡量（ml/Kg 1/d)8.9 3.68.1 4.86.7 4.8第十三页，共二十三页。肺部无病变或病变轻：容量模式VT恒定 肺泡病变重(ARDS)：压力模式/高频/PEEP/侧卧 氧合 气压伤小婴儿心肺稳定，但脱机困难者，应除外膈肌麻
6、痹，必要时膈肌折叠拔管后早期呼吸功能不全，NCPAP 支持呼吸方面呼吸方面 建立适合婴幼儿肺部病变特点的呼吸支持策略第十四页，共二十三页。渗出为主的缺氧性呼吸衰竭早期ARDS、肺水肿、肺内小侧枝 NCPAP增加FRC 促进萎陷肺泡复张 肺水重新分布严重声门下水肿、重症哮喘 NCPAP提供快速良好的湿化气流 减轻大、小气道塌陷 克服增高的气道阻力 减少呼吸功婴幼儿先心术后主要的治疗对策 NCPAP适应症：第十五页，共二十三页。选择大小适宜的鼻塞鼻塞与呼吸机管道相连呼吸机模式置于压控档或BiPIP档：PIP 1016mmHg PEEP 24cmH2O RR接近自主呼吸 调节触发灵敏度婴幼儿先心术后
7、主要的治疗对策 NCPAP使用方法：患儿鼻孔呼吸机管道呼吸机管道第十六页，共二十三页。20002002年年39例例NCPAP治疗前后呼吸循环参数变化治疗前后呼吸循环参数变化(x s)RR（次/分）HR（次/分）BP(mmHg)PaO2(mmHg)PaCO2(mmHg)治疗前619163 16102 11/65 976 1858 21治疗后20min56 8157 1393 9/61 584 1552 20治疗后1h52 7151 12*91 9/60 593 1547 12治疗后2h43 5*147 10*89 8/58 5106 14*44 8*注：与NCPAP前相比，*P0.05，*P 0
8、.01第十七页，共二十三页。严重突发致命，预防为主PH手术适应症/术前调整术后综合治疗：早期镇静 调节PaCO2 2835mmHg或PH7.57.6 有效的血管扩张药物 配合520ppmNO吸入97年婴幼儿先心术后主要的治疗对策 配合吸入NO可有效防治术后早期反响性肺高压第十八页，共二十三页。10 ppm 20ppm监测：血流动力学参数BP、HR、CVP、PAP 呼吸参数FiO2、PIP、Paw 毒性反响NO2、MetHb撤离前：治疗剂量 3ppm1ppm拔管后PH：面罩吸入简易NO0.31.0L/min)婴幼儿先心术后主要的治疗对策NO吸入及监测方法：Dragger：NO/NO2传送及监测系
9、统第十九页，共二十三页。20002002年年89例肺高压例肺高压NO治疗情况治疗情况全组89例，NO吸入时间：平均66.4 21.3h NO吸入浓度：1025ppm全组对NO有效，16例发作肺高压危象，治疗后好转，32例脱机后面罩NO吸入全组死亡9例，仅1例为吸痰诱发PH危象12例血流动力学结果吸入后20min24h：mPAP 23.5%33.3%，PVRI 23.6%32.5%，CI、SVRI无明显变化NO5ppm，最高1.3ppm，平均0.5 0.4ppm；MetHb 3%，平均1.5 0.5%第二十页，共二十三页。小结小结 通过对近6年4355例婴幼儿先心术后恢复规律的摸索，我们认为：婴幼儿先心术后的处理更应强调个体化。只有依据不同年龄、不同病种患儿术后的恢复特点，来制订相应的治疗对策，才能保证患儿顺利康复。第二十一页，共二十三页。第二十二页，共二十三页。内容总结婴幼儿先天性心脏病术后恢复特点及治疗对策。以组织灌注参数的动态变化作为判断早期循环的指标。带出毒素及代谢产物适当延长保存时间，监测透析液中BUN、Cr与血中浓度相近。19992001年 61例腹透患儿循环和代谢指标变化(x s)。（ml/Kg 1/d)。肺部无病变或病变轻：容量模式VT恒定。肺泡病变重(ARDS)：压力模式/高频/PEEP/侧卧。106 14*。谢谢第二十三页，共二十三页。