1、每日补液总量每日补液总量:生理需要量、已丧失量和生理需要量、已丧失量和额外丧失量三个局部。额外丧失量三个局部。还要根据患者的营养状况和手术创伤的还要根据患者的营养状况和手术创伤的程度，考虑是否给予营养支持。程度，考虑是否给予营养支持。补液成份包括：水、钠、钾、氯、碳酸补液成份包括：水、钠、钾、氯、碳酸氢根和能量等。氢根和能量等。补液方案的制定补液方案的制定第一页，共三十页。生理需要量全补：补液量生理需要量全补：补液量2000ml，其，其中生理盐水或平衡盐溶液中生理盐水或平衡盐溶液500ml，排尿正常者，排尿正常者每日补每日补10%KCl30ml。额外丧失量全补：有无消化液丧失、发额外丧失量全补
2、：有无消化液丧失、发热、出汗、非显性失水和多尿等。热、出汗、非显性失水和多尿等。已损失量先补一半：有无缺水、低钠已损失量先补一半：有无缺水、低钠血症及其程度，根据前述方法补充。血症及其程度，根据前述方法补充。如患者存在血容量严重缺乏和酸碱平衡紊如患者存在血容量严重缺乏和酸碱平衡紊乱，应先给予纠正。乱，应先给予纠正。第二页，共三十页。营养支持营养支持近近3030年一大医学进展年一大医学进展第三页，共三十页。热卡需求量增加热卡需求量增加10%10%30%30%氮需求量增加氮需求量增加50%50%100%100%腹部手术腹部手术第四页，共三十页。正常中度增加大量增加能量kCal/kg2530-354
3、0？氮量g/kg0.150.2-0.30.4？每天总能量和氮需要量每天总能量和氮需要量第五页，共三十页。几类腹部手术后的氮丧失几类腹部手术后的氮丧失平均氮丧失平均氮丧失g腹股沟疝修补术腹股沟疝修补术18阑尾炎腹腔感染阑尾炎腹腔感染49胃次全切除术胃次全切除术54复杂胆囊切除术复杂胆囊切除术114溃疡病穿孔修补术溃疡病穿孔修补术136全胃切除术全胃切除术175第六页，共三十页。4减轻术后负氮平衡减轻术后负氮平衡4氮供给量为氮供给量为0.250.250.30g/kg/day0.30g/kg/day4热氮比为：热氮比为：100100150kcal150kcal：1g1g4氨基酸一般不作为能量物质来考
4、虑氨基酸一般不作为能量物质来考虑氮源氨基酸氮源氨基酸第七页，共三十页。4100g100g葡萄糖已有较理想的节氮效应葡萄糖已有较理想的节氮效应4200g200g稍微进一步减少术后氮排出稍微进一步减少术后氮排出4一般不超过一般不超过300g/d300g/d41g1g葡萄糖代谢产生热卡葡萄糖代谢产生热卡4kcal4kcal4必要时加用胰岛素必要时加用胰岛素5 510g10g：1 1单位单位糖的供给糖的供给第八页，共三十页。手术应激手术应激神经内分泌系统神经内分泌系统儿茶酚胺、糖皮质激素儿茶酚胺、糖皮质激素生长激素、胰高血糖素生长激素、胰高血糖素抗利尿激素抗利尿激素糖利用率、糖耐量糖利用率、糖耐量 糖
5、异生糖异生胰岛素抵抗胰岛素抵抗高血糖高血糖糖代谢紊乱糖代谢紊乱第九页，共三十页。能量密度较高能量密度较高(9kcal/g)(9kcal/g)是较理想的术后能源是较理想的术后能源有有10%10%、20%20%、30%30%LCTLCT：常用，防止必需脂肪酸缺乏常用，防止必需脂肪酸缺乏MCT/LCTMCT/LCT：肝病、危重病等肝病、危重病等脂肪乳剂脂肪乳剂第十页，共三十页。术后脂肪代谢术后脂肪代谢4脂肪氧化增加脂肪氧化增加4脂肪廓清加快脂肪廓清加快4加速利用脂肪加速利用脂肪第十一页，共三十页。葡萄糖注射液提供根本的能量复方氨基酸注射液提供氮源脂肪乳剂提供了高的能量双能源能量供给更合理营养支持效果
6、明显提高营养支持效果明显提高!第十二页，共三十页。营养支持方法营养支持方法 肠内营养肠内营养ENEN 肠外营养肠外营养PNPN PN+EN PN+EN第十三页，共三十页。v不能或不宜进食不能或不宜进食5-7天天v消化吸收功能障碍消化吸收功能障碍尤其是已存在营养不良者尤其是已存在营养不良者PN的适应症的适应症第十四页，共三十页。(1)大手术的围手术期大手术的围手术期(2)消化道外瘘：消化道外瘘：增加营养，瘘出增加营养，瘘出(3)短肠综合征：短肠综合征：小肠切除小肠切除70%早期需早期需TPN，TPNEN(4)胃肠道梗阻：胃肠道梗阻：食道、贲门、幽门梗阻食道、贲门、幽门梗阻(5)严重创伤：严重创伤
7、：严重感染、严重烧伤严重感染、严重烧伤多发创伤多发创伤PNPN常用适应证常用适应证(1)(1)第十五页，共三十页。(6)慢性严重腹泻慢性严重腹泻(7)中重度急性胰腺炎中重度急性胰腺炎(8)肿瘤大剂量化疗或放疗，胃肠反响重者肿瘤大剂量化疗或放疗，胃肠反响重者(9)炎性肠道疾病炎性肠道疾病(10)严重的妊娠反响或神经性厌食严重的妊娠反响或神经性厌食PNPN常用适应证常用适应证(2)(2)第十六页，共三十页。4能量的供给要适当能量的供给要适当4“静脉高营养的提法已不合理静脉高营养的提法已不合理4术后营养总能量供给一般为术后营养总能量供给一般为4 30 3035kcal/kg/day35kcal/kg
8、/day4非蛋白热卡非蛋白热卡(NPC)25(NPC)2530kcal/kg/day30kcal/kg/day总能量供给总能量供给第十七页，共三十页。PN中的热量分配中的热量分配非蛋白热卡非蛋白热卡(NPC):占占85%碳水化合物糖：占碳水化合物糖：占NPC50-70%200-300g/d脂肪乳化脂肪：占脂肪乳化脂肪：占NPC30-50%50-100g/d蛋白质氨基酸：蛋白质氨基酸：15%50-80g/d热氮比：热氮比：100-150kCal：1gN糖脂比：糖脂比：7：35：5第十八页，共三十页。Ca、Mg、P多种维生素多种维生素水溶性、脂溶性水溶性、脂溶性微量元素微量元素其它营养物质其它营养
9、物质第十九页，共三十页。全营养混合液全营养混合液TNA输注输注4是目前医院内或家庭肠外营养治疗的是目前医院内或家庭肠外营养治疗的4 一种非常成功的方法一种非常成功的方法4又称又称“全合一全合一all in oneall in one4 是是“三合一三合一three in onethree in one的开的开展展4TNATNA含有含有PNPN所需的大多数营养素所需的大多数营养素4可按患者的个体化需要量配制可按患者的个体化需要量配制4既可经中心静脉又可经外周静脉输注既可经中心静脉又可经外周静脉输注第二十页，共三十页。vPN时要增加钾的补充，时要增加钾的补充，v尤其是应用胰岛素者尤其是应用胰岛素者
10、v一般每供给热卡一般每供给热卡1000kcal，v增加补氯化钾增加补氯化钾1g第二十一页，共三十页。病病例例1女性，女性，42岁。胃癌行全胃切除术后第岁。胃癌行全胃切除术后第2天天消瘦，体重消瘦，体重45kg，皮肤稍枯燥、舌稍干、无眼球凹陷，皮肤稍枯燥、舌稍干、无眼球凹陷昨天尿量昨天尿量1500ml，胃管引出肠液，胃管引出肠液500ml，腹腔引出淡红色液体，腹腔引出淡红色液体200mlT38，P80bpm，Bp16/10kPa血生化：血生化：Na+138mmol/L，K+3.5mmol/L,Cl-105mmol/L,Tco20mmol/L,Glu6.5mmol/L问题问题:请制定本病例的请制定
11、本病例的24小时补液方案小时补液方案第二十二页，共三十页。病例病例1的补液方案的补液方案?总液体量：总液体量：?5%糖盐水：糖盐水：?10%糖水：糖水：?10%KCl：?复合氨基酸溶液复合氨基酸溶液:?脂肪乳剂：脂肪乳剂：?其它液体：其它液体：?第二十三页，共三十页。生理需要量生理需要量总液体量总液体量2000ml氯化钠氯化钠4.5克克5%GNS或平衡盐溶液或平衡盐溶液500ml10%KCl30ml余用其它液体余用其它液体:糖糖+其它其它第二十四页，共三十页。额外丧失量额外丧失量v胃肠液：胃肠液：2/3补盐，每补盐，每1000ml补补10%KCl10mlv胆汁：胆汁：参照上述，注意补碱参照上述
12、，注意补碱v引流液：引流液：参照上述，注意补胶体物质参照上述，注意补胶体物质v发热：发热：每升高每升高1度补生理量的度补生理量的10%，糖盐各半，糖盐各半v出汗：出汗：中度补中度补500ml，糖盐各半，糖盐各半v气管切开：气管切开：每天每天1000ml糖水糖水第二十五页，共三十页。已丧失量已丧失量v有无失水有无失水v轻度体重轻度体重4%v中度体重中度体重6%v重度体重重度体重7%v补什么液体补什么液体v等渗性：补糖盐各半等渗性：补糖盐各半v高渗性：暂不补盐水高渗性：暂不补盐水v低渗性：按缺钠程度计算低渗性：按缺钠程度计算v当天只补当天只补1/2量量第二十六页，共三十页。特殊的已丧失量特殊的已丧
13、失量v有无低血钾：要按照补钾原那么有无低血钾：要按照补钾原那么v有无代谢性酸中毒：中度以上才补碱有无代谢性酸中毒：中度以上才补碱v也是先补也是先补1/2量量第二十七页，共三十页。病例病例1女性，女性，42岁。胃癌行全胃切除术后第岁。胃癌行全胃切除术后第3天天消瘦，体重消瘦，体重45kg，皮肤稍枯燥、舌稍干、无眼球凹陷，皮肤稍枯燥、舌稍干、无眼球凹陷昨天尿量昨天尿量1500ml，胃管引出肠液，胃管引出肠液500ml，腹腔引出淡红色液体，腹腔引出淡红色液体200mlT38，P80bpm，Bp16/10kPa血生化：血生化：Na+138mmol/L，K+3.5mmol/L,Cl-105mmol/L,
14、Tco20mmol/L,Glu6.5mmol/L问题问题:请制定本病例的请制定本病例的24小时补液方案小时补液方案第二十八页，共三十页。病例病例1的补液方案的补液方案1.生理量生理量2000ml其中其中5%GNS500ml2.已丧失量已丧失量:轻度等渗性失水轻度等渗性失水45kg4%10001/2=900ml其中其中5%GNS450ml3.额外丧失量：额外丧失量：700ml+200ml=900ml胃液、引流液共胃液、引流液共700ml其中其中5%GNS460ml体温升高体温升高1:200010%=200ml其中其中5%GNS100ml总液体量：总液体量：2000ml+900ml+900ml=3800ml其中其中5%GNS:500+450+460+100=1510ml1500ml葡萄糖葡萄糖+氨基酸氨基酸+脂肪乳剂脂肪乳剂+其它其它=3800-1500=2300ml第二十九页，共三十页。内容总结每日补液总量:生理需要量、已丧失量和额外丧失量三个局部。每日补液总量:生理需要量、已丧失量和额外丧失量三个局部。(1)大手术的围手术期。(5)严重创伤：严重感染、严重烧伤。非蛋白热卡(NPC)2530kcal/kg/day。蛋白质氨基酸：15%50-80g/d。既可经中心静脉又可经外周静脉输注。余用其它液体:糖+其它。3.额外丧失量：700ml+200ml=900ml第三十页，共三十页。