1、未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画 福建医科大学附属第二医院放射治疗科福建医科大学附属第二医院放射治疗科 幻灯片指导：陈建武主任幻灯片指导：陈建武主任 幻灯片演讲：郑建清幻灯片演讲：郑建清 住院医师住院医师 幻灯片制作：苏菁菁幻灯片制作：苏菁菁 住院医师住院医师 吴吴 敏敏 住院医师住院医师 肖丽华肖丽华 住院医师住院医师第一页，共五十六页。未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画lTaylor等Int.J.Radiation Oncology Biol.Phys.,Vol.63,No.5,pp.16041612,2005.lTaylor等Clinical Onco
2、logy(2007)19:542-550.lRTOG勾画指南术后 Int.J.Radiation Oncology Biol.Phys.2022.lRTOG勾画指南未手术Int.J.Radiation Oncology Biol.Phys.2022.l日本Takafumi等Jpn J Clin Oncol 2022.l美国 MICHAEL等 Int.J.Radiation Oncology Biol.Phys.2022l德国SIMONE等 Int.J.Radiation Oncology Biol.Phys.2022.l美国KEVIN等 Int.J.Radiation Oncology Bio
3、l.Phys.2022.l瑞典 KARENInt.J.Radiation Oncology Biol.Phys.Vol.74,No.1,pp.304312,2022.国外宫颈癌放疗靶区勾画的主要研究成果第二页，共五十六页。未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画病例资料病例资料l治疗方案：治疗方案：根治性同步放化疗根治性同步放化疗；l放疗技术：调强放射治疗；放疗技术：调强放射治疗；l化疗方案：顺铂化疗方案：顺铂35-40mg/m2，每周，每周1次，次，共共5-6次。次。患者临床特点：患者临床特点：1、女，、女，48岁，卡氏评分岁，卡氏评分90分；分；2、宫颈肿物大小约、宫颈肿物大小约332cm3，质
4、硬，触之易出血；，质硬，触之易出血；3、阴道各壁上、阴道各壁上1/3受侵，各穹窿部已经受侵消失；受侵，各穹窿部已经受侵消失；4、左侧宫旁已受侵犯；、左侧宫旁已受侵犯；5、磁共振及、磁共振及CT提示宫颈癌，右侧髂总，双侧髂内、髂外、闭孔等引流区多发广泛淋提示宫颈癌，右侧髂总，双侧髂内、髂外、闭孔等引流区多发广泛淋巴结转移；双侧腹股沟淋巴结肿大。巴结转移；双侧腹股沟淋巴结肿大。主要诊断：主要诊断：宫颈鳞癌宫颈鳞癌FIGO 分期分期 IIB期化疗后期化疗后第三页，共五十六页。未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画l宫颈癌的宫颈癌的GTV 包括：宫颈肿瘤原发灶、转移的盆包括：宫颈肿瘤原发灶、转移的盆腔淋巴
5、结。腔淋巴结。l目前一般认为，在目前一般认为，在CT和和MRI中，当淋巴结短径中，当淋巴结短径 10mm，或成簇存在时，认为是盆腔转移的淋巴，或成簇存在时，认为是盆腔转移的淋巴结。结。lGTV的精确勾画重要根底是影像技术。目前国际的精确勾画重要根底是影像技术。目前国际上比较统一的意见是借助于盆腔上比较统一的意见是借助于盆腔CT和和MRI的平扫的平扫+增强，进行增强，进行MRI及及CT的影像融合。这样的目的的影像融合。这样的目的是为了提高靶区勾画的精确性。是为了提高靶区勾画的精确性。GTV的勾画的勾画日本Takafumi等Jpn J Clin Oncol 2022 第四页，共五十六页。未手术宫颈
6、癌调强放射治疗的靶区勾画GTV的勾画的勾画红色区红色区域表示域表示GTVGTV-tGTV-ndGTV-ndGTV-nd受侵的阴道受侵的阴道GTV-t第五页，共五十六页。未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画 CTV的勾画内容，是的勾画内容，是目前宫颈癌靶区勾画目前宫颈癌靶区勾画意见最不一致的地方。意见最不一致的地方。CTV的勾画的勾画第六页，共五十六页。未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画l对于没有手术的宫颈癌，对于没有手术的宫颈癌，CTV包括：包括：GTV、宫、宫颈、宫体、宫旁、阴道、髂总、髂内、髂外、颈、宫体、宫旁、阴道、髂总、髂内、髂外、闭孔、骶前淋巴引流区。闭孔、骶前淋巴引流区。l该观点已经
7、得到了多数学者的认同，但具体该观点已经得到了多数学者的认同，但具体脏器的勾画，意见不一。脏器的勾画，意见不一。CTV的勾画的勾画RTOG勾画指南未手术Int.J.Radiation Oncology Biol.Phys.2022 第七页，共五十六页。未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画l宫颈、宫体的宫颈、宫体的勾画方法：勾画方法：宫颈：整个宫颈；宫颈：整个宫颈；宫体：整个宫体；宫体：整个宫体；CTV的勾画的勾画RTOG勾画指南未手术Int.J.Radiation Oncology Biol.Phys.2022 全部勾画的依据？全部勾画的依据？宫体宫体宫颈宫颈第八页，共五十六页。未手术宫颈癌调强放
8、射治疗的靶区勾画CTV的勾画的勾画 阴道的勾画阴道的勾画勾画要点勾画要点当阴道受侵时，当阴道受侵时，勾画到勾画到肿瘤下界肿瘤下界2-3cm；如果阴道没有受侵时，如果阴道没有受侵时，直接勾画正常阴道直接勾画正常阴道3cm。受侵阴道的最下层受侵阴道的最下层第九页，共五十六页。未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画CTV的勾画的勾画 阴道的勾画阴道的勾画勾画要点勾画要点当阴道受侵时，当阴道受侵时，勾画到勾画到肿瘤下界肿瘤下界2-3cm；如果阴道没有受侵时，如果阴道没有受侵时，直接勾画正常阴道直接勾画正常阴道3cm。第十页，共五十六页。未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画CTV的勾画的勾画 阴道的勾画阴道的
9、勾画勾画要点勾画要点阴道受侵时，阴道受侵时，勾画到肿勾画到肿瘤下界瘤下界2-3cm；阴道没有受侵时，直接阴道没有受侵时，直接勾画正常阴道勾画正常阴道3cm。阴道阴道CTV的下界的下界距离肿瘤下缘距离肿瘤下缘3cm第十一页，共五十六页。未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画CTV的勾画的勾画 宫旁组织的勾画宫旁组织的勾画边界边界解剖结构解剖结构上界上界乙状结肠跨过子宫及输卵管处乙状结肠跨过子宫及输卵管处下界下界泌尿生殖膈泌尿生殖膈前界前界膀胱后壁膀胱后壁/髂外血管后缘；如髂外血管后缘；如果子宫前倾明显，这也可以成果子宫前倾明显，这也可以成为宫旁前界为宫旁前界后界后界宫骶韧带和直肠系膜筋膜前缘宫骶韧带
10、和直肠系膜筋膜前缘内侧界内侧界紧挨子宫、宫颈及阴道紧挨子宫、宫颈及阴道外侧界外侧界骨盆壁，扣除肌肉、骨头等骨盆壁，扣除肌肉、骨头等注：若宫底韧带受累需将整个宫骶韧带注：若宫底韧带受累需将整个宫骶韧带全部包括在内，此时直肠系膜淋巴结即全部包括在内，此时直肠系膜淋巴结即直肠周淋巴结都应勾画在内，直肠周淋巴结都应勾画在内，FIGO IIIbFIGO IIIb以上及广泛淋巴转移患者也应将直肠周以上及广泛淋巴转移患者也应将直肠周淋巴结都应勾画在内。宫旁靶区常跟髂淋巴结都应勾画在内。宫旁靶区常跟髂淋巴结区尤其是闭孔区相重叠。淋巴结区尤其是闭孔区相重叠。日本Takafumi等Jpn J Clin Oncol
11、 2022 前界：膀胱后壁前界：膀胱后壁/髂外血管后缘髂外血管后缘内侧界：内侧界：紧挨子宫、紧挨子宫、宫颈及阴宫颈及阴道道外侧界：骨外侧界：骨盆壁，扣除盆壁，扣除肌肉、骨头肌肉、骨头等等直肠系膜淋直肠系膜淋巴结即直肠巴结即直肠周淋巴结周淋巴结后界：宫骶后界：宫骶韧带和直肠韧带和直肠系膜筋膜前系膜筋膜前缘缘代表髂外血代表髂外血管区管区第十二页，共五十六页。未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画CTV的勾画的勾画 宫旁组织的勾画宫旁组织的勾画下界：泌尿生殖膈下界：泌尿生殖膈上界：乙状结肠跨过子宫及输卵管处上界：乙状结肠跨过子宫及输卵管处或紧挨子宫的肠袢出现阔韧带顶端或紧挨子宫的肠袢出现阔韧带顶端第十三
12、页，共五十六页。未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画CTV的勾画的勾画 宫旁组织的勾画宫旁组织的勾画前界：膀胱后壁前界：膀胱后壁/髂外血管后缘髂外血管后缘内侧界：紧内侧界：紧挨子宫、宫挨子宫、宫颈及阴道颈及阴道外侧界：骨外侧界：骨盆壁，扣除盆壁，扣除肌肉、骨头肌肉、骨头等等后界：宫骶后界：宫骶韧带和直肠韧带和直肠系膜筋膜前系膜筋膜前缘缘直肠周淋巴引流区直肠周淋巴引流区第十四页，共五十六页。未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画CTV的勾画的勾画 盆腔淋巴引流区的勾画盆腔淋巴引流区的勾画l盆腔的淋巴引流区主要包括髂总、髂内、髂外、盆腔的淋巴引流区主要包括髂总、髂内、髂外、闭孔、骶前淋巴引流区。闭孔、骶
13、前淋巴引流区。l盆腔淋巴结的勾画方法：盆腔淋巴结的勾画方法：根据血管走行确定法根据血管走行确定法 第十五页，共五十六页。未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画l(1)髂总淋巴引流区勾画的区域髂总淋巴引流区勾画的区域：均匀外扩：均匀外扩7mm，后根，后根据需要调整。据需要调整。边界边界解剖结构解剖结构上界上界腹主动脉分叉下缘水平腹主动脉分叉下缘水平下界下界髂总动脉分叉下缘水平髂总动脉分叉下缘水平前界前界血管前血管前7mm7mm后界后界血管后血管后7mm7mm内侧界内侧界血管内侧血管内侧7mm7mm外侧界外侧界在血管外侧在血管外侧7mm7mm，直到腰大肌，直到腰大肌CTV的勾画的勾画 髂总淋巴引流区的
14、勾画髂总淋巴引流区的勾画过多过多过少过少腹主动脉分叉下缘水平腹主动脉分叉下缘水平髂总动脉分叉下缘水平髂总动脉分叉下缘水平红色代表红色代表L4-5间隙下间隙下7mmRTOG勾画指南未手术Int.J.Radiation Oncology Biol.Phys.2022 第十六页，共五十六页。未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画CTV的勾画的勾画 髂总淋巴引流区的勾画髂总淋巴引流区的勾画髂总淋巴引流区下界：髂总动脉髂总淋巴引流区下界：髂总动脉分叉下缘水平分叉下缘水平髂总淋巴引流区上界：腹主动髂总淋巴引流区上界：腹主动脉分叉下缘水平脉分叉下缘水平第十七页，共五十六页。未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画CT
15、V的勾画的勾画 髂总淋巴引流区的勾画髂总淋巴引流区的勾画前界：血管前前界：血管前7mm外侧界：血管外侧界：血管外侧外侧7mm，直，直到腰大肌到腰大肌后界：血管后界：血管后后7mm，但，但要勾画到椎要勾画到椎体前体前第十八页，共五十六页。未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画CTV的勾画的勾画 髂总淋巴引流区的勾画髂总淋巴引流区的勾画前界：血管前前界：血管前7mm常规野后界RTOG没有考虑该区域没有考虑该区域外侧界：血外侧界：血管外侧管外侧7mm，直到腰大，直到腰大肌肌后界：血管后后界：血管后7mm，但要勾，但要勾画到椎体前画到椎体前日本Takafumi等Jpn J Clin Oncol 2022
16、第十九页，共五十六页。未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画腹主动脉分叉下缘水平腹主动脉分叉下缘水平髂总动脉分叉下缘水平髂总动脉分叉下缘水平代表股骨头代表股骨头股骨头上缘水平股骨头上缘水平髂外淋巴髂外淋巴引流区引流区l(2)髂外淋巴引流区勾画的区域髂外淋巴引流区勾画的区域：均匀外扩：均匀外扩7mm，根据需，根据需要调整。要调整。边界边界解剖结构解剖结构上界上界髂总动脉分叉下缘水平髂总动脉分叉下缘水平下界下界股骨头上缘水平股骨头上缘水平前界前界血管前血管前7mm7mm后界后界血管后血管后7mm7mm内侧界内侧界血管内侧血管内侧7mm7mm，以子宫、卵巢、，以子宫、卵巢、肠、输尿管、膀胱为界肠、输尿管、膀胱为界外侧界外侧界血管外侧血管外侧7mm7mm，抠除到髂腰肌，抠除到髂腰肌和髂肌和髂肌CTV的勾画的勾画 髂外淋巴引流区的勾画髂外淋巴引流区的勾画RTOG勾画指南未手术Int.J.Radiation Oncology Biol.Phys.2022 第二十页，共五十六页。未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画CTV的勾画的勾画 髂外淋巴引流区的勾画髂外淋巴引流区的勾画髂外淋巴引流区上界：髂总髂外淋巴