1、从影像学梗死部位推测责任供血血管从影像学梗死部位推测责任供血血管 Determination of the involved supplying arteries according to infarct focus on imaging 第一页，共一百三十六页。猜责任血管与发病机制小猜责任血管与发病机制小猜责任血管与发病机制小猜责任血管与发病机制小a a a a第一步：从病史推测第一步：从病史推测 75 75岁女性，岁女性，DMDM及及HTNHTN多年，入院前两天起，一天当中发生多年，入院前两天起，一天当中发生2 2至至3 3次的左侧肢体无力，次的左侧肢体无力，持续约持续约5 5分钟后恢复，
2、最后一次发作后左侧肢体无力没有完全恢复。分钟后恢复，最后一次发作后左侧肢体无力没有完全恢复。1 1、危险因素、危险因素 2 2、低灌注性、低灌注性TIATIA进展为脑梗死进展为脑梗死3 3、供血血管：右侧颈内系统、供血血管：右侧颈内系统4 4、责任血管：、责任血管：RACA/RMCA/RICARACA/RMCA/RICA第二页，共一百三十六页。猜责任血管与发病机制小猜责任血管与发病机制小猜责任血管与发病机制小猜责任血管与发病机制小a a患者住院一周之后，左侧肢体无力几乎完全恢复出院。患者住院一周之后，左侧肢体无力几乎完全恢复出院。二周后，患者再次左侧肢体无力，尤其以左下肢无力明显，个性明显冷淡
3、，二周后，患者再次左侧肢体无力，尤其以左下肢无力明显，个性明显冷淡，二便失禁不关心。二便失禁不关心。责任病灶：右侧旁中央小叶责任病灶：右侧旁中央小叶责任血管：责任血管：RACA第三页，共一百三十六页。猜责任血管与发病机制小猜责任血管与发病机制小猜责任血管与发病机制小猜责任血管与发病机制小a a 第二步：第二步：从病灶推测从病灶推测CWICISS梗死灶位于梗死灶位于RACA-RMCA皮层分水岭区皮层分水岭区皮质上型皮质上型CWI病因：大血管粥样硬化性脑梗死病因：大血管粥样硬化性脑梗死 机制：低灌注机制：低灌注-栓子去除能力下降型栓子去除能力下降型责任血管：责任血管：RACA/RMCA/RICA第
4、四页，共一百三十六页。猜责任血管与发病机制小猜责任血管与发病机制小猜责任血管与发病机制小猜责任血管与发病机制小a aRACARACARMCARICARACA第五页，共一百三十六页。猜责任血管与发病机制小猜责任血管与发病机制小a第第一一次次MRA第六页，共一百三十六页。2 2周后周后MRA第七页，共一百三十六页。猜责任血管与发病机制小猜责任血管与发病机制小猜责任血管与发病机制小猜责任血管与发病机制小a a患者第二次患者第二次DWIDWI病灶也是在病灶也是在ACA-ACA-MCAMCA分水岭分水岭而而MRAMRA第一次第一次MCA(M1)MCA(M1)及及ACA ACA(A2)(A2)有狭窄，第二
5、次有狭窄，第二次MRA MCA M1MRA MCA M1无明显变化，但是无明显变化，但是ACA(A2)ACA(A2)已有已有OcclusionOcclusion。第八页，共一百三十六页。猜责任血管与发病机制小猜责任血管与发病机制小猜责任血管与发病机制小猜责任血管与发病机制小a a第九页，共一百三十六页。猜责任血管与发病机制小猜责任血管与发病机制小猜责任血管与发病机制小猜责任血管与发病机制小a a结论：结论：CISSCISS分型：分型：病因：大动脉粥样硬化性病因：大动脉粥样硬化性机制：低灌注机制：低灌注/栓子去除能力下降型栓子去除能力下降型责任血管责任血管;RACA;RACACISSCISS分型
6、分型大动脉粥样硬化性大动脉粥样硬化性粥样硬化性粥样硬化性穿支闭塞穿支闭塞A-A栓塞栓塞低灌注栓子清低灌注栓子清除能力下降型除能力下降型混合型混合型肯定肯定很可能很可能可能可能第十页，共一百三十六页。从影像学梗死部位推测责任供血血管从影像学梗死部位推测责任供血血管从影像学梗死部位推测责任供血血管从影像学梗死部位推测责任供血血管需要掌握的知识需要掌握的知识需要掌握的知识需要掌握的知识掌握脑血管的正常解剖与变异掌握脑血管的正常解剖与变异掌握脑血管的供血区域掌握脑血管的供血区域掌握大脑主要动脉分水岭区掌握大脑主要动脉分水岭区掌握脑分水岭梗死的临床和影像分型掌握脑分水岭梗死的临床和影像分型掌握缺血性脑卒
7、中的掌握缺血性脑卒中的TOASTTOAST分类和分类和CISSCISS分类机制分类机制分类分类最重要的是结合病史最重要的是结合病史第十一页，共一百三十六页。脑供血血管的相关知识脑供血血管的相关知识第十二页，共一百三十六页。脑供血动脉脑供血动脉脑供血动脉脑供血动脉第十三页，共一百三十六页。脑供血动脉脑供血动脉脑供血动脉脑供血动脉第十四页，共一百三十六页。MCAMCA分段和豆纹动脉分段和豆纹动脉第十五页，共一百三十六页。脑供血动脉脑供血动脉脑供血动脉脑供血动脉MCA:眶额眶额A 中央前沟中央前沟A 中央沟中央沟A 中央后沟中央后沟A 顶前顶前A顶后顶后A 角回角回A 颞后颞后A 颞前颞前A 第十六
8、页，共一百三十六页。脑供血动脉脑供血动脉脑供血动脉脑供血动脉ACAACA：眶眶A A 额极额极A A 胼周胼周A A 胼缘胼缘A A 顶顶A APCA:PCA:颞前颞前A A 颞后颞后A A 枕后枕后A A 距状裂距状裂A A 顶枕顶枕A A第十七页，共一百三十六页。PCAPCA及其分支侧面观及其分支侧面观第十八页，共一百三十六页。豆纹动脉豆纹动脉豆纹动脉豆纹动脉第十九页，共一百三十六页。脑干血供脑干血供脑干血供脑干血供第二十页，共一百三十六页。脑供血动脉脑供血动脉脑供血动脉脑供血动脉第二十一页，共一百三十六页。脑供血动脉脑供血动脉脑供血动脉脑供血动脉第二十二页，共一百三十六页。脑供血动脉脑供
9、血动脉脑供血动脉脑供血动脉第二十三页，共一百三十六页。脑血管的供血区域脑血管的供血区域第二十四页，共一百三十六页。脑血管的供血区域脑血管的供血区域脑血管的供血区域脑血管的供血区域第二十五页，共一百三十六页。脑血管的供血区域脑血管的供血区域脑血管的供血区域脑血管的供血区域第二十六页，共一百三十六页。脑血管的供血区域脑血管的供血区域脑血管的供血区域脑血管的供血区域第二十七页，共一百三十六页。脑血管的供血区域脑血管的供血区域第二十八页，共一百三十六页。脑血管的供血区域脑血管的供血区域脑血管的供血区域脑血管的供血区域第二十九页，共一百三十六页。脑血管的供血区域脑血管的供血区域脑血管的供血区域脑血管的供
10、血区域第三十页，共一百三十六页。脑血管的供血区域脑血管的供血区域脑血管的供血区域脑血管的供血区域第三十一页，共一百三十六页。脑血管的供血区域脑血管的供血区域脑血管的供血区域脑血管的供血区域第三十二页，共一百三十六页。脑血管的供血区域脑血管的供血区域第三十三页，共一百三十六页。脑分水岭梗死的相关知识脑分水岭梗死的相关知识脑分水岭梗死的相关知识脑分水岭梗死的相关知识 cerebral watershed infarction CWI cerebral watershed infarction CWI cerebral watershed infarction CWI cerebral waters
11、hed infarction CWI第三十四页，共一百三十六页。CWI CWI 概念概念概念概念 脑分水岭梗死脑分水岭梗死(CWI)又称边缘带梗死又称边缘带梗死Borderzone infarcts)，是指相邻两条，是指相邻两条/三条动脉供血区边缘带局限性缺血造成的三条动脉供血区边缘带局限性缺血造成的梗死梗死,主要发生在半球的表浅部位。主要发生在半球的表浅部位。第三十五页，共一百三十六页。临床解剖临床解剖临床解剖临床解剖ACAACA、MCAMCA和和PCAPCA脑外表的末梢分支遍布大脑半球外表，形成广泛软脑膜血管网。脑外表的末梢分支遍布大脑半球外表，形成广泛软脑膜血管网。由软膜血管网发出皮质动
12、脉和髓质动脉，穿入皮质，髓质动脉还到达皮质下髓质由软膜血管网发出皮质动脉和髓质动脉，穿入皮质，髓质动脉还到达皮质下髓质白质。白质。大脑皮质血管脑脑 表表 面面 血血 管管皮质动脉和髓质动脉皮质动脉和髓质动脉脑外表动脉脑外表动脉深穿动脉深穿动脉深部微血管深部微血管第三十六页，共一百三十六页。微栓塞引起的微栓塞引起的微栓塞引起的微栓塞引起的CWICWICWICWI的佐证的佐证的佐证的佐证PollanenPollanen用用9090210m210m胶体微粒试胶体微粒试验发现，验发现，150m50%50%强调是否有皮层损害强调是否有皮层损害是否有皮层损害以及腔梗综合症是否有皮层损害以及腔梗综合症狭窄狭
13、窄50%50%直径1.5cm；不存在常见原因小血管病的影像改变之一；不存在常见原因小血管病的影像改变之一；穿支小动脉粥样硬化穿支小动脉粥样硬化150-300um150-300um第七十五页，共一百三十六页。粥样硬化性粥样硬化性穿支闭塞穿支闭塞穿支粥样硬化穿支粥样硬化小动脉小动脉玻璃样变玻璃样变第七十六页，共一百三十六页。同时符合以下两条同时符合以下两条急性梗死灶仅限于某穿支动脉供急性梗死灶仅限于某穿支动脉供血区血区该穿支动脉发出部位父动脉该穿支动脉发出部位父动脉粥样硬化证据粥样硬化证据包括以下几种类型：包括以下几种类型：基底节区和侧脑室旁梗死，同侧大脑中动脉有粥样硬化性狭窄；基底节区和侧脑室旁
14、梗死，同侧大脑中动脉有粥样硬化性狭窄；丘脑梗死，同侧大脑后动脉有粥样硬化性狭窄；丘脑梗死，同侧大脑后动脉有粥样硬化性狭窄；桥脑或中脑梗死，基底动脉有动脉粥样硬化性狭窄桥脑或中脑梗死，基底动脉有动脉粥样硬化性狭窄。粥样硬化粥样硬化血栓性穿支闭塞血栓性穿支闭塞大动脉粥样硬化发病机制大动脉粥样硬化发病机制第七十七页，共一百三十六页。基底节区梗死基底节区梗死基底节区梗死基底节区梗死-MCA-MCA-MCA-MCA狭窄狭窄狭窄狭窄第七十八页，共一百三十六页。动脉到动脉动脉到动脉栓塞型栓塞型符合以下任一条：符合以下任一条：急性微小皮层单发或多发或急性多发梗死灶包括皮层急性微小皮层单发或多发或急性多发梗死灶
15、包括皮层-皮层下流域性梗皮层下流域性梗死和穿支动脉区梗死死和穿支动脉区梗死单发皮层单发皮层-皮层下流域性梗死灶，在与病灶相对应的责任动脉侧脑皮层下流域性梗死灶，在与病灶相对应的责任动脉侧脑血流中微栓子信号血流中微栓子信号脑结构影像学无梗死灶，在与临床病症相对应的责任动脉侧脑血流脑结构影像学无梗死灶，在与临床病症相对应的责任动脉侧脑血流中有微栓子信号中有微栓子信号大动脉粥样硬化发病机制大动脉粥样硬化发病机制第七十九页，共一百三十六页。大脑中动脉狭窄大脑中动脉狭窄多发梗死灶多发梗死灶动脉到动脉栓塞型动脉到动脉栓塞型动脉到动脉栓塞型动脉到动脉栓塞型第八十页，共一百三十六页。同时符合以下两条同时符合以
16、下两条梗死灶位于分水岭区梗死灶位于分水岭区可符合以下几种情况可符合以下几种情况有相应大动脉粥样硬化性性狭窄或闭塞多数狭窄有相应大动脉粥样硬化性性狭窄或闭塞多数狭窄70%70%，但不是必需，但不是必需相应区域血流灌注下降如行灌注检查，应有灌注下降的证据，但不是必相应区域血流灌注下降如行灌注检查，应有灌注下降的证据，但不是必需需脑血流存在微栓子信号如行脑血流存在微栓子信号如行TCDTCD微栓子监测，可有微栓子信号存在，微栓子监测，可有微栓子信号存在，但不是必需但不是必需低灌注低灌注/栓子去除下降型栓子去除下降型大动脉粥样硬化发病机制大动脉粥样硬化发病机制第八十一页，共一百三十六页。低灌注低灌注低灌注低灌注/栓子去除下降型栓子去除下降型栓子去除下降型栓子去除下降型第八十二页，共一百三十六页。混合型混合型符合以下任一组合符合以下任一组合粥样硬化血栓性穿支闭塞型粥样硬化血栓性穿支闭塞型+低灌注低灌注/栓子去除下降型栓子去除下降型粥样硬化血栓性穿支闭塞型粥样硬化血栓性穿支闭塞型+动脉到动脉栓塞型动脉到动脉栓塞型低灌注低灌注/栓子去除下降型栓子去除下降型+动脉到动脉栓塞型动脉到动脉栓塞型粥样硬化血栓