1、机机 械械 通通 气气 患患 者者 的的 监监 护护解放军总医院南楼呼吸科解放军总医院南楼呼吸科 俞森洋俞森洋 第一页，共一百零四页。监护工程监护工程vv患者的床旁检测和临床评价患者的床旁检测和临床评价患者的床旁检测和临床评价患者的床旁检测和临床评价vv胸部胸部胸部胸部X X线检查线检查线检查线检查vv动脉血气分析动脉血气分析动脉血气分析动脉血气分析vv脉搏血氧饱和度连续监测脉搏血氧饱和度连续监测脉搏血氧饱和度连续监测脉搏血氧饱和度连续监测vv呼吸机上的其他监测指标呼吸机上的其他监测指标呼吸机上的其他监测指标呼吸机上的其他监测指标vvPEEPiPEEPivvP-VP-V曲线曲线曲线曲线vv波形
2、和环的监测波形和环的监测波形和环的监测波形和环的监测第二页，共一百零四页。机械通气时呼吸监护的目的机械通气时呼吸监护的目的1初始监测初始监测:可可用用以以制制订订治治疗疗方方案案和和作作为为今今后后测测定定指指标的参考；标的参考；开开始始通通气气时时，自自主主呼呼吸吸功功能能的的监监测测是是应应用用呼呼吸吸机机和和预预设设通通气气参参数数，通通气气模模式式的的重重要参考指标；要参考指标；第三页，共一百零四页。2 2机械通气过程中的监测机械通气过程中的监测机械通气过程中的监测机械通气过程中的监测:检检检检查查查查通通通通气气气气效效效效果果果果，调调调调节节节节呼呼呼呼吸吸吸吸机机机机参参参参数
3、数数数的的的的重重重重要要要要依依依依据据据据，监监监监测测测测显显显显示示示示的的的的趋趋趋趋势势势势有有有有助助助助于判断病情的进展；于判断病情的进展；于判断病情的进展；于判断病情的进展；按照监测获得的资料可修改或中止治疗方案；按照监测获得的资料可修改或中止治疗方案；按照监测获得的资料可修改或中止治疗方案；按照监测获得的资料可修改或中止治疗方案；3 3撤机时的监测撤机时的监测撤机时的监测撤机时的监测:预测撤机成功的可能性。预测撤机成功的可能性。预测撤机成功的可能性。预测撤机成功的可能性。机械通气时呼吸监护的目的机械通气时呼吸监护的目的第四页，共一百零四页。呼吸监护工程呼吸监护工程第五页，共
4、一百零四页。动脉血气分析动脉血气分析动脉血气分析动脉血气分析 脉搏血氧饱和度连续监测脉搏血氧饱和度连续监测脉搏血氧饱和度连续监测脉搏血氧饱和度连续监测 经皮氧分压经皮氧分压经皮氧分压经皮氧分压PtcO2PtcO2PtcO2PtcO2和经皮和经皮和经皮和经皮 CO2CO2CO2CO2分压分压分压分压PtcCO2PtcCO2PtcCO2PtcCO2监测监测监测监测 通常情况下的呼吸功能监测通常情况下的呼吸功能监测临床观察临床观察胸部胸部X X线检查线检查血气监测血气监测第六页，共一百零四页。机械通气时的呼吸功能监测机械通气时的呼吸功能监测呼呼出出气气量量、终终末末潮潮气气CO2浓浓度度、每每分分钟
5、钟CO2产产量量、无无效效潮气量、有效潮气量、每分有效通气量、潮气潮气量、有效潮气量、每分有效通气量、潮气CO2产量；产量；通通气气频频率率、气气道道压压力力、峰峰压压、暂暂停停压压平平台台压压、平平均均气气道道压压、吸吸气气阻阻力力、呼呼气气阻阻力力、顺顺应应性性、呼呼气气末末肺肺内内压压PEEP和和PEEPi呼呼吸吸功功、A-aDO2、PvO2、PAWP、VD/VT、肺肺内内分分流流量量QS/QT吸入氧浓度、气道温度和湿度、肺泡氧分压吸入氧浓度、气道温度和湿度、肺泡氧分压PAO2第七页，共一百零四页。撤机时的呼吸功能监测撤机时的呼吸功能监测 呼吸肌功能：最大吸气压力 通气需要：自主呼吸频率
6、、每分通气量VE、VD/VT、气道闭合压、顺应性、呼吸功、肺活量VC、最大自主通气量 氧合：肺泡-动脉氧分压差，肺内右至左分流 第八页，共一百零四页。床旁检测和临床评价床旁检测和临床评价 v呼吸频率；呼吸频率；v呼吸方式；呼吸方式；v有无呼吸窘迫；有无呼吸窘迫；v气道是否通畅；气道是否通畅；v能否有力咳痰；能否有力咳痰；v有无紫绀、神志意识的改变等。有无紫绀、神志意识的改变等。观察工程观察工程第九页，共一百零四页。可引起心动过速的情况可引起心动过速的情况可引起心动过速的情况可引起心动过速的情况可引起心动过缓的情况可引起心动过缓的情况可引起心动过缓的情况可引起心动过缓的情况低氧血症低氧血症低氧血
7、症低氧血症低血容量低血容量低血容量低血容量疼痛疼痛疼痛疼痛焦虑和紧张焦虑和紧张焦虑和紧张焦虑和紧张发热发热发热发热药药药药物物物物影影影影响响响响（如如如如肾肾肾肾上上上上腺腺腺腺素素素素，阿阿阿阿托托托托品等）品等）品等）品等）心肌缺血或心肌梗死心肌缺血或心肌梗死心肌缺血或心肌梗死心肌缺血或心肌梗死 气管吸引导致缺氧气管吸引导致缺氧气管吸引导致缺氧气管吸引导致缺氧 冠脉血流减少冠脉血流减少冠脉血流减少冠脉血流减少 房室传导阻滞房室传导阻滞房室传导阻滞房室传导阻滞 窦房结功能异常窦房结功能异常窦房结功能异常窦房结功能异常 低体温低体温低体温低体温 药物反应（如吗啡等）药物反应（如吗啡等）药物反
8、应（如吗啡等）药物反应（如吗啡等）影响心率的临床情况影响心率的临床情况生命体征生命体征生命体征生命体征-心率心率心率心率第十页，共一百零四页。可引起高血压的情况可引起高血压的情况可引起低血压的情况可引起低血压的情况液体过度负荷液体过度负荷紧张紧张焦虑焦虑疼痛疼痛充血性心力衰竭充血性心力衰竭心脏血管疾病心脏血管疾病红红细细胞胞增增多多症症（血血液液粘粘滞滞度增加）度增加）过大潮气量或过高气道压过大潮气量或过高气道压过过高高的的PEEPPEEP（内内源源性性或或外外源性）源性）绝绝对对低低血血容容量量（如如失失血血、脱水等）脱水等）相相对对低低血血容容量量（如如感感染染性性休克）休克）泵衰竭泵衰竭
9、影响血压的临床情况影响血压的临床情况生命体征生命体征 血压血压血压血压第十一页，共一百零四页。正常频率：正常频率：正常频率：正常频率：1016101610161016次次次次/分；分；分；分；呼吸频率增加呼吸急促：低通气或低氧血症；呼吸频率增加呼吸急促：低通气或低氧血症；呼吸频率增加呼吸急促：低通气或低氧血症；呼吸频率增加呼吸急促：低通气或低氧血症；频频频频率率率率突突突突然然然然增增增增加加加加说说说说明明明明发发发发生生生生突突突突然然然然的的的的情情情情况况况况，如如如如肺肺肺肺栓栓栓栓塞塞塞塞、张张张张力力力力性性性性气气气气胸胸胸胸、寒寒寒寒战战战战高高高高热、痰液气道阻塞等；热、痰
10、液气道阻塞等；热、痰液气道阻塞等；热、痰液气道阻塞等；呼吸频率呼吸频率呼吸频率呼吸频率30303030次次次次/分，通常说明呼吸窘迫的发生，可能导致严重缺氧；分，通常说明呼吸窘迫的发生，可能导致严重缺氧；分，通常说明呼吸窘迫的发生，可能导致严重缺氧；分，通常说明呼吸窘迫的发生，可能导致严重缺氧；常常常常规规规规监监监监测测测测患患患患者者者者的的的的自自自自主主主主呼呼呼呼吸吸吸吸频频频频率率率率是是是是评评评评价价价价肺肺肺肺功功功功能能能能状状状状态态态态的的的的非非非非常常常常简简简简单单单单而而而而有有有有效的方法，是预测撤机能否成功的重要指标。效的方法，是预测撤机能否成功的重要指标。
11、效的方法，是预测撤机能否成功的重要指标。效的方法，是预测撤机能否成功的重要指标。生命体征生命体征 呼吸频率呼吸频率呼吸频率呼吸频率第十二页，共一百零四页。危危重重患患者者的的体体温温可可用用体体温温表表从从口口腔腔，腋腋下下，耳耳道道来来间间歇歇测测定定，或或经经直直肠肠、食食管管或或肺肺动动脉脉导导管管探探针针来来连连续续监监测测。后后者者测测出出的的温度常称为核心体温。温度常称为核心体温。生命体征生命体征生命体征生命体征 体温体温体温体温第十三页，共一百零四页。可引起高体温的情况可引起高体温的情况可引起低体温的情况可引起低体温的情况感染感染 组织坏死组织坏死白血病白血病代谢率增加代谢率增加
12、中枢神经系统问题中枢神经系统问题代谢功能紊乱代谢功能紊乱药物和毒素作用药物和毒素作用冠脉搭桥术后冠脉搭桥术后颅脑损伤颅脑损伤影响体温的临床情况影响体温的临床情况生命体征生命体征 体温体温体温体温第十四页，共一百零四页。胸部的物理检查胸部的物理检查胸部呼吸动度胸部呼吸动度观观察察每每次次吸吸气气时时胸胸部部扩扩张张的的幅幅度度动动度度，两两侧侧呼呼吸吸动动度是否对称以及呼吸的节律；度是否对称以及呼吸的节律；呼呼吸吸动动度度不不对对称称见见于于右右主主支支气气管管插插管管、肺肺不不张张或或张张力力性性气胸；气胸；假假设设胸胸腹腹运运动动不不同同步步矛矛盾盾运运动动，应应考考虑虑膈膈肌肌疲疲劳劳或或
13、根底病理改变。根底病理改变。第十五页，共一百零四页。医医生生在在评评价价患患者者/呼呼吸吸机机系系统统时时，每每次次都都应应听听诊诊患患者的呼吸音；者的呼吸音；假假设设呼呼吸吸音音减减低低或或消消失失，听听到到喘喘鸣鸣音音或或湿湿啰啰音音应应认认为是通气问题的体征，并可能是呼吸窘迫的原因。为是通气问题的体征，并可能是呼吸窘迫的原因。胸部的物理检查胸部的物理检查听诊听诊第十六页，共一百零四页。呼吸音呼吸音相关情况相关情况呼吸音减低或消失呼吸音减低或消失喘鸣音喘鸣音 吸气性湿啰音吸气性湿啰音粗大水泡音粗大水泡音气气道道阻阻塞塞、肺肺不不张张、主主支支气气管插管、胸腔积液、气胸管插管、胸腔积液、气胸
14、 气道狭窄气道狭窄肺实变、心力衰竭肺实变、心力衰竭分泌物过多、肺水肿分泌物过多、肺水肿异常呼吸音及其相关情况异常呼吸音及其相关情况第十七页，共一百零四页。胸部胸部X线检查线检查可可清清楚楚观观察察气气管管插插管管、气气管管切切开开套套管管、静静脉脉或或动动脉脉插插管、胃管、胸腔引流管、起搏器电极等的准确位置；管、胃管、胸腔引流管、起搏器电极等的准确位置；可观察肺胸疾病的所在部位、范围分布和可能的性质；可观察肺胸疾病的所在部位、范围分布和可能的性质；肺肺部部病病变变迅迅速速开开展展变变化化者者可可每每日日摄摄床床旁旁胸胸片片来来进进行行连连续比较，以便早期诊断和及时治疗。续比较，以便早期诊断和及
15、时治疗。第十八页，共一百零四页。各种置入导管的评估各种置入导管的评估 气气管管内内插插管管：管管子子前前端端最最理理想想的的位位置置应应在在气气管管隆隆突突上上4cm4cm处。处。中中央央静静脉脉插插管管：在在胸胸片片上上，位位置置恰恰当当的的插插管管头头端端经经过过上上腔腔静静脉脉影影，上上方方位位于于第第一一前前肋肋末末端端和和锁锁骨骨处处，下下方方位于右心房顶部，插管的走行应与上腔静脉平行；位于右心房顶部，插管的走行应与上腔静脉平行；肺肺动动脉脉Swan Swan-Ganz-Ganz导导管管：肺肺动动脉脉导导管管头头端端应应置置于于右或左肺动脉主干内或其大的肺叶动脉分支内；右或左肺动脉主
16、干内或其大的肺叶动脉分支内；第十九页，共一百零四页。胸胸部部引引流流导导管管：以以排排出出胸胸膜膜腔腔内内气气体体为为目目的的的的引引流流管管应应放放置置在在胸胸膜膜腔腔的的顶顶部部，而而以以引引流流胸胸膜膜腔腔内内气气体体为为目目的的引流管应放置在胸膜腔的底部；的的引流管应放置在胸膜腔的底部；鼻胃管：鼻胃管：各种置入导管的评估各种置入导管的评估 第二十页，共一百零四页。气管插管位置气管插管位置过深，已达气过深，已达气管隆突水平，管隆突水平，局部阻塞左主局部阻塞左主支气管支气管 第二十一页，共一百零四页。上消化道出血患者，胸部床边后前位片示胃管三腔管折曲，右侧肺野呈均匀性密度增高影，提示右侧大量胸腔积液，注意右侧肋间隙较对侧变窄，且纵隔移位不明显，考虑合并有肺不张第二十二页，共一百零四页。同同一一患患者者，抽抽胸胸水水数数次次，1111天天后后经经胃胃管管注注入入泛泛影影葡葡胺胺床床边边胸胸片片示示造造影影剂剂进进入入胸胸腔腔，局局部部包包裹裹。右右上上肺肺膨膨胀胀不不全全并并实实变变，右右上上少少量量气气胸胸。尸尸检检证证实食道穿孔实食道穿孔第二十三页，共一百零四页。急急性性左左心心