1、子宫(zgng)内膜异位症,Endometriosis江门市中心医院妇科(fk)房昭,第一页，共七十五页。,定义(dngy)Endometriosis，EMT,子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫体以外的任何部位激素依赖性疾病，育龄期高发，生育(shngy)少、生育(shngy)晚者高发，绝经后萎缩吸收。,第二页，共七十五页。,任何(rnh)部位,种植(zhngzh)、侵袭、远处转移，良性！,第三页，共七十五页。,也称为经血逆流学说支持点：经血逆流常见，有内膜细胞存活先天畸形经血排出受阻者好发医源性内膜种植(zhngzh)（产后）动物实验成功移植内膜至腹腔通过淋巴或静脉远处异位种植不支持点：经
2、血逆流常有，而内异症不常有,病因(bngyn)：异位种植学说,第四页，共七十五页。,体腔上皮化生学说诱导学说遗传因素免疫与炎症(ynzhng)因素在位内膜决定论：在位内膜生物学特性是决定因素，局部微环境是影响因素。,其它(qt)可能病因,第五页，共七十五页。,第六页，共七十五页。,异位(y wi)子宫内膜周期性出血周围纤维组织增生和囊肿、粘连形成在病变区出现紫褐色斑点或小泡大小不等的紫褐色实质性结节或包块,基本(jbn)病理变化,不在其位谋其政,第七页，共七十五页。,大体(dt)病理：卵巢,粘连是与其他出血性囊肿(nngzhng)鉴别的临床特征之一,微小病灶型 卵巢(luncho)浅表皮层红色
3、、紫蓝色、褐色斑点，小囊。,典型病灶型 单个或多个巧克力囊肿 5-20cm，灰蓝色，固定粘连（破裂-炎症-纤维化）。,第八页，共七十五页。,大体病理：盆腔(pnqing)后部较低处,出血点、颗粒(kl)样结节，骶韧带增粗，陷凹消失，DIE,子宫(zgng)后壁下段,宫骶韧带,直肠子宫陷凹,第九页，共七十五页。,大体(dt)病理：盆腔腹膜,无色素(s s)沉着型（活性更强）,色素(s s)沉着型（典型病灶）,第十页，共七十五页。,红色火焰(huyn)样盆腔腹膜子宫内膜异位灶,第十一页，共七十五页。,大体病理(bngl)：宫颈及输卵管,宫颈(n jn)子宫内膜异位症,输卵管,第十二页，共七十五页。
4、,大体(dt)标本：其他部位,阑尾(lnwi),横隔(hn),肠道,膀胱,输尿管,第十三页，共七十五页。,典型：子宫内膜上皮、腺体、内膜间质、纤维素及出血。镜下找到少量(sholing)内膜间质细胞可确诊。,镜下检查(jinch),第十四页，共七十五页。,镜下检查(jinch),第十五页，共七十五页。,镜下检查(jinch),临床表现和术中所见典型，镜下仅在卵巢囊壁中发现红细胞或含铁血黄素细胞等出血证据。肉眼正常，镜下发现子宫内膜腺体及间质 镜下内异症。异位内膜有周期变化(binhu)但不同步。极少恶变 透明细胞癌、子宫内膜样癌,第十六页，共七十五页。,临床表现：疼痛(tngtng),继发性痛
5、经、进行性加重 典型、非必需症状严重程度病灶大小卵巢子宫内膜异位囊肿破裂 剧烈腹痛伴恶心呕吐和肛门坠胀，无腹腔内出血任何部位异位症 局部(jb)周期性疼痛、出血和肿块肠道内异症 腹痛/腹泻/便秘/周期性少量便血/肠梗阻 膀胱内异症 尿痛/尿频输尿管内异症 腰痛/血尿/肾盂积水/继发性肾萎缩手术瘢痕内异症 周期性瘢痕处疼痛/深部剧痛包块,第十七页，共七十五页。,临床表现：不孕(b yn),不孕率40%原因卵巢功能异常 排卵障碍和黄体功能不全盆腔微环境改变 影响精卵结合、运送盆腔粘连 影响精卵结合、运送免疫功能异常 抗子宫内膜抗体(kngt)增加，破坏子宫 内膜正常代谢和生理功能,第十八页，共七十
6、五页。,临床表现：性交(xngjio)不适,深部性交痛，月经来潮前最明显多见于直肠子宫陷凹有病灶(bngzo)或局部粘连使子宫后倾固定者。,第十九页，共七十五页。,临床表现：月经(yujng)异常,经量增多、经期延长、月经淋漓(ln l)不尽、经前期点滴出血。原因：卵巢实质性病变、无排卵、黄体功能不全、合并子宫腺肌症、子宫肌瘤等。,第二十页，共七十五页。,临床表现总结(zngji),下腹痛和痛经不孕性交不适(bsh)月经异常任何部位异位内膜种植生长产生相应症状痛不欲生长月经,第二十一页，共七十五页。,体征,卵巢子宫内膜异位囊肿：粘连肿块，破裂时有腹膜刺激征盆腔内膜异位症：子宫后倾固定，盆底触痛
7、(ch tn)结节累及直肠阴道间隙：后穹隆触痛结节，阴道或看到局部隆起的小结节或紫蓝色斑点。,囊肿(nngzhng)固定结节痛,第二十二页，共七十五页。,诊断：症状、体征、辅助(fzh)检查,继发性痛经且进行性加重、不孕或慢性盆腔痛。盆腔检查扪及与子宫(zgng)相连的囊性包块或盆腔内有触痛性结节。,第二十三页，共七十五页。,诊断：症状(zhngzhung)、体征、辅助检查,超声检查 敏感性和特异性均在96%以上，但不能确诊。囊肿圆形或椭圆形，囊壁厚而粗糙，囊内有细小的光点(un din)。血清CA125测定 敏感性特异性低，动态监测有助于评估疗效和预防复发。腹腔镜检查 确诊内异症的标准方法。
8、1.疑为内异症的不孕症2.不明原因的慢性腹痛及痛经进行性加重3.有症状且血清CA125升高,首选(shu xun)腹腔镜,第二十四页，共七十五页。,第二十五页，共七十五页。,鉴别(jinbi)诊断,卵巢恶性肿瘤：一般情况差，发展迅速，腹痛、腹胀为持续性。常发现(fxin)有腹水。B超显示包块以实性或混合性居多。盆腔炎性包块：以往多有急性盆腔感染和反复感染发作史，疼痛不仅限于经期。子宫腺肌病：子宫均匀增大，常与内异症并存。,第二十六页，共七十五页。,鉴别(jinbi)诊断,第二十七页，共七十五页。,临床(ln chun)分期,ASRM修正子宫内膜异位症分期法（1997）腹腔镜下或剖腹探查手术分期
9、重点：详细观察异位内膜的部位、数目、大小、粘连程度 可评估严重程度、选择(xunz)治疗方案、比较评价疗效、帮助判断预后。,第二十八页，共七十五页。,不完美(wnmi)的临床分期,I期（微小(wixio)病变）：15分；II期（轻度）：615分；III期（中度）：1640分；IV期（重度）：40分。,虽普遍使用，但对妊娠(rnshn)结局、疼痛症状、复发无很好的预测。,第二十九页，共七十五页。,治疗(zhlio)目的,缩减和去除病灶减轻和控制疼痛治疗和促进生育(shngy)预防和减少复发,减瘤去痛，多生(du shn)少发！,第三十页，共七十五页。,治疗(zhlio)方式,期待治疗：轻度患者，
10、对症止痛，尽早妊娠。药物治疗：慢性盆腔痛，经期痛经症状明显，有生育要求，无卵巢囊肿形成。手术治疗：药物治疗症状不缓解，局部病变加重，生育功能未恢复，卵巢囊肿较大。手术与药物联合治疗：术前缩小病灶(bngzo)，术后减少复发。,第三十一页，共七十五页。,药物(yow)治疗,治疗目的 抑制卵巢功能，阻止内异症进展 减少病灶活性，减少粘连形成选择原则 确诊的病例，不主张长期“试验性治疗”尚无标准化方案 各种(zhn)方案疗效基本相同，副作用不同,第三十二页，共七十五页。,常用(chn yn)药物,NSAID 口服(kuf)避孕药 高效孕激素 雄激素衍生物 GnRH-a 促性腺激素释放激素激动剂 孕激
11、素受体拮抗剂,六大类四种作用(zuyng)机理,第三十三页，共七十五页。,NSAID 止痛口服(kuf)避孕药高效孕激素雄激素衍生物GnRH-a孕激素受体拮抗剂 闭经,药物(yow)治疗总结,假孕疗法(lio f),假绝经疗法,内膜萎缩或蜕膜化，无出血,第三十四页，共七十五页。,药物(yow)治疗：NSAID止痛,用法：按需使用，间隔时间6h机制：前列腺素合成酶抑制剂。副作用：胃肠道反应(fnyng)，偶有肝肾功能损害；长期应用警惕胃溃疡。吲哚美辛、萘普生、布洛芬,第三十五页，共七十五页。,NSAID 止痛口服(kuf)避孕药高效孕激素雄激素衍生物GnRH-a孕激素受体拮抗剂 闭经,药物(yo
12、w)治疗概括,假孕疗法(lio f),假绝经疗法,内膜萎缩或蜕膜化，无出血,第三十六页，共七十五页。,药物治疗：口服(kuf)避孕药 假孕疗法,用法：连续服用6个月及以上。机制：高效孕激素和炔雌醇复合制剂，直接作用内膜及负反馈降低垂体促性腺激素，内膜萎缩(wi su)、抑制排卵。副作用：较少，偶有消化道症状或肝功能异常；40岁以上或有高危因素，警惕血栓。,第三十七页，共七十五页。,药物(yow)治疗：高效孕激素 假孕疗法,用法：剂量为避孕剂量3-4倍，连用6个月机制(jzh)：高孕激素性闭经和内膜蜕膜化，负反馈抑制HPO轴。副作用：突破性出血、乳房胀痛、体重增加、消化 道症状、肝功能异常、轻度
13、抑郁。甲羟孕酮30mg/d,第三十八页，共七十五页。,第三十九页，共七十五页。,NSAID 止痛(zh tn)口服避孕药高效孕激素雄激素衍生物GnRH-a孕激素受体拮抗剂 闭经,药物治疗(zhlio)概括,假孕疗法(lio f),假绝经疗法,内膜萎缩或蜕膜化，无出血,第四十页，共七十五页。,机制(jzh)：雄激素衍生物，抗孕激素、抗雌激素、抗性腺效应，抑制FSH及LH，减少E水平，内膜萎缩。副作用：毛发增多、情绪改变、声音变粗等雄激素样作用，影响脂蛋白代谢，肝损，体重增加。用法：孕三烯酮2.5mg，23次/周，6个月 达那唑 200mg bid-tid，6个月，副作用大（痤疮，肝损）。,药物疗
14、法(lio f)：雄激素衍生物 假绝经疗法,第四十一页，共七十五页。,机制：下调垂体功能，导致低雌激素状态(zhungti)，暂时性闭经 药物性卵巢切除副作用：潮热/阴道干燥/性欲下降/失眠抑郁，长期应用则有骨质丢失的可能 绝经症状用法：亮丙瑞林 3.75mg/戈舍瑞林3.6mg iD，q28天，3-6次,药物(yow)治疗：GnRHa 假绝经疗法,第四十二页，共七十五页。,第四十三页，共七十五页。,GnRHa+反向添加(tin ji)治疗,反向添加(tin ji)治疗：3-6个月时反向添加雌激素，“雌激素窗口剂量理论”学说使用不刺激异位内膜生长又不引起围绝经期症状和骨质疏松的雌激素剂量。妊马
15、雌酮0.625mg+甲羟孕酮2mg 替勃龙1.25mg qd,第四十四页，共七十五页。,NSAID 止痛口服(kuf)避孕药高效孕激素雄激素衍生物GnRH-a孕激素受体拮抗剂 闭经,药物(yow)治疗概括,假孕疗法(lio f),假绝经疗法,内膜萎缩或蜕膜化，无出血,第四十五页，共七十五页。,药物(yow)治疗：孕激素受体拮抗剂,米非司酮：强抗孕激素作用，闭经使病灶萎缩。用法：25-100mg，qd副作用轻，无雌激素样影响，无骨质丢失危险，长期疗效有待(yudi)证实。,第四十六页，共七十五页。,NSAID 止痛(zh tn)口服避孕药高效孕激素雄激素衍生物GnRH-a孕激素受体拮抗剂 闭经,
16、药物治疗(zhlio)总结,假孕疗法(lio f),假绝经疗法,内膜萎缩或蜕膜化，无出血,第四十七页，共七十五页。,手术(shush)治疗,腹腔镜手术是首选的手术方法。保留生育功能手术：切净或破坏可见病灶；保留子宫、一侧或双侧卵巢，复发率40%。保留卵巢功能手术：切除盆腔(pnqing)病灶及子宫，保留至少一侧或部分卵巢，复发率5%。根治性手术：切除子宫、双侧附件及盆腔所有病灶，术后如不替代治疗几乎不复发。,第四十八页，共七十五页。,年龄：年轻尽量保留卵巢功能，年老可根治性手术生育要求：轻症可试行药物(yow)治疗；中重症可行保留生育功能手术；不孕患者首选腹腔镜手术症状的严重性：轻症无盆块者可药物；重症可手术既往治疗史：二次卵巢手术需慎重病变范围：范围大可术前药物治疗患者的意愿：知情同意,判断(pndun)与选择,第四十九页，共七十五页。,预防(yfng),防止经血逆流，发现并治疗经血潴留药物避孕可降低内异症的发病风险防止医源性异位(y wi)内膜种植,第五十页，共七十五页。,总结(zngji),不在其位谋其政痛不欲生长月经囊肿固定结节(ji ji)痛确诊需靠腹腔镜,有痛无瘤还想生止痛