1、在早产儿应用(yngyng)CPAP或PEEP,工作原理以及何时(h sh)开始应用?,第一页，共七十六页。,CPAP 就是通过面罩(minzho)或鼻塞持续给气道一个较低的压力,PEEP 是机械(jxi)通气时提供的呼气末正压,两者具有(jyu)相同的作用 扩张气道并增加肺容量,第二页，共七十六页。,早产儿肺部的问题(wnt),肺顺应性较差气道阻力增加肺容量(rngling)较小肺不张存在肺损伤氧合不良呼吸功增加,解决之道:开放气道和肺维持气道和肺的开放,直到好转CPAP/PEEP可以达到(d do)最好的效果,第三页，共七十六页。,解决之道:开放气道和肺维持气道和肺的开放,直到好转CPAP
2、/PEEP可以达到(d do)最好的效果,第四页，共七十六页。,1971年,George Gregory 在美国San Francisco首次(shu c)将CPAP应用于新生儿,第五页，共七十六页。,Treatment of idiopathic RDS with CPAPGregory et al.NEJM 1971,20例930-3800g的新生儿应用了CPAP18例通过ETT，2例通过密闭的头罩 10例有呼吸暂停和紫绀，10例有低氧生后30min-41hr开始应用CPAP，FiO291%CPAP开始为8cmH20，增加至15cmH2O应用CPAP以后所有患儿的PaO2都上升16例(80
3、%)存活，并且7例(70%)1500g存活原本(yunbn)期望的总体存活率仅25%,第六页，共七十六页。,最初(zuch)CPAP仅在生后很多小时才开始应用于已经发展为显著RDS的较大的新生儿,现在CPAP应用于:生后立即开始，以帮助肺部充气扩张用于RDS患儿用于治疗呼吸暂停(zn tn)可用于任何原因引起的呼吸窘迫,第七页，共七十六页。,在澳大利亚和新西兰仅用CPAP进行呼吸(hx)支持的新生儿数量,胎龄,第八页，共七十六页。,我们(w men)为什么喜欢用CPAP?,第九页，共七十六页。,有助于建立并维持肺容量改善氧合-增加了肺内气体交换的面积保存表面活性物质的功能 防止再次肺不张降低上
4、、下气道的阻力改善肺顺应性减慢呼吸频率并使之规则(guz)减少呼吸暂停减少肺损伤和炎症减少能量消耗减少机械通气的需求,CPAP 能做到所有(suyu)我们想做的事!,第十页，共七十六页。,机械通气(tng q)有什么不对吗?,气体被推进肺内，而不是吸进的ETT 直接跨过喉部，可能降低了FRC气流的阻力增加损伤气道和肺泡增加感染患儿无法控制呼吸/血气的变化医生不知道 何时(h sh)开始，怎么样预防损伤,怎样撤机,或何时停用仅在呼吸暂停或CPAP失败时进行机械通气!,第十一页，共七十六页。,CPAP和PEEP改善(gishn)肺容量,第十二页，共七十六页。,PEEP,PIP&Ti对机械(jxi)
5、通气早产儿FRC的作用,Thome et al.Eur J Pediatr 1998;157:831,PIP 20 PEEP 5 Ti 0.3,Te 0.6,Ti,Ti PIP,Decreasing PEEP,10例机械(jxi)通气早产儿，26周，785g，日龄19dFRC通过SF6测量,第十三页，共七十六页。,Mulrooney et al.Am J Crit Care Med 2004 171 488-493,第十四页，共七十六页。,CPAP/PEEP应用(yngyng)于产时复苏,第十五页，共七十六页。,用不同PEEP水平对非常早产(zochn)的羊进行复苏可以改善氧合,Probyn
6、et al,Pediatric Research 2003,Birth,第十六页，共七十六页。,想象一下生命(shngmng)的第一次呼吸,使用日本SPring-8同步加速器，可以(ky)提供明亮的,单色的,高能量的X-片,第十七页，共七十六页。,27d的新生兔接受(jishu)机械通气，PIP35&PEEP0cmH2O,第十八页，共七十六页。,27d的新生兔接受机械(jxi)通气，PIP35&PEEP5cmH2O,第十九页，共七十六页。,出生(chshng)时持续的肺部充气和PEEP,第二十页，共七十六页。,机械通气的早产(zochn)兔肺部容量发生变化，通过体积描记进行测量 存在PEEP时
7、(A、B)，FRC很快建立没有PEEP就不能建立FRC(C、D),te Pas Pediatr Res 65:537541,2009,20 sec inflation+PEEP,PEEP,No PEEP,20 sec inflation no PEEP,持续(chx)充气+PEEP 20 s的效果,第二十一页，共七十六页。,生后最初7min，给机械通气的早产(zochn)兔+/-5cmH2O PEEP,+/-35cmH2O的肺扩张压20s后FRC的变化,1st 7 min,te Pas Pediatr Res 65:537541,2009,第二十二页，共七十六页。,在35cmH2O 的扩张(k
8、uzhng)压下，使90%的肺充满气体所需时间是14.0(4.1)*s,*Mean(SD),第二十三页，共七十六页。,出生(chshng)时应用面罩 CPAP,第二十四页，共七十六页。,应该选择(xunz)哪种CPAP装置?,第二十五页，共七十六页。,曾经(cngjng)使用的装置,第二十六页，共七十六页。,F&P snorkel,第二十七页，共七十六页。,结论：早期RDS：短的双侧鼻塞较鼻咽管更有效减少再次插管：短的双侧鼻塞较单侧更有效哪种装置是最有效的仍需进一步确认 还需要(xyo)关于远期结局的研究,Cochrane Review 2003 早产儿不同(b tn)NCPAP装置的比较,第
9、二十八页，共七十六页。,怎样(znyng)来提供CPAP？,短的双侧鼻塞(b si),第二十九页，共七十六页。,应该应用(yngyng)哪种压力生成装置?,还没有单纯比较(bjio)压力生成装置的研究,置于水面(shu min)下的“呼气”管,“呼气阻力”,呼吸机PEEP阀,第三十页，共七十六页。,5cm,water,空气(kngq)/氧气流量至少6L/min,气体(qt)尽可能加温/湿化,插入(ch r)单侧/双侧鼻塞,水封瓶“气泡式”NCPAP 系统,Wide 低阻力管道，尽可能短,管道末端固定于水面下，其深度=CPAP的压力,第三十一页，共七十六页。,气泡式CPAP用于早产(zochn)
10、羊的研究,早产羊应用带囊ETT下的CPAP比较气泡式和气管插管呼吸机CPAP气泡式-轻度(qn d)pH,PaO2 以及PaCO2气泡较多的潮气量和分钟通气量有所增加,Pillow et al.Am J Resp Crit Care Med 2007:176;63-69,第三十二页，共七十六页。,拔管后应该(ynggi)用CPAP吗?,第三十三页，共七十六页。,早产儿拔管后NCPAP和头罩(tu zho)的比较,Davis PG,Henderson-Smart DJ,第三十四页，共七十六页。,应该用怎样的CPAP压力(yl)水平?,第三十五页，共七十六页。,不知道！大多数用56cmH2O RD
11、S早期：为了使较硬的，含较多液体且充气不良的肺得到扩张并维持FRC。一开始可能需要较高的压力 我们新生羊复苏的资料显示8cmH2O的PEEP改善AaDO2的效果优于4cmH2ORDS晚期(wnq)：Gregory等使用“较高”CPAP压力某些新生儿可能需要10或12cmH2OPEEP恐惧症!太低可能比太高更不好呼吸暂停：可能需要5cmH2O左右,第三十六页，共七十六页。,第三十七页，共七十六页。,Infant Flow Driver 压力(yl)分别设置为 0,2,4,6,8 cm H2O 时的效果,Intensive care Med 2001:27;1782-1787,CPAP,第三十八页
12、，共七十六页。,怎样知道何时需要(xyo)调整CPAP 压力?,仅靠临床征象研究很少观察呻吟/胸壁凹陷-如果很明显？需要更高压力需要多少氧?-高FiO2?需要更高压力胸片-颗粒(kl)影很明显?需要更高压力可能需要的压力5 cm H2O,第三十九页，共七十六页。,应该(ynggi)让患儿闭上嘴巴吗?,第四十页，共七十六页。,但是很多新生儿嘴巴(zu ba)张开下CPAP效果也很好,De Paoli Arch Dis Child 2005;90:F79,第四十一页，共七十六页。,鼻腔漏气是CPAP压力不能维持的主要原因要确保鼻塞(b si)的大小正好合适,Reber D,PSANZ 2003,第
13、四十二页，共七十六页。,何时确定(qudng)CPAP支持失败?,呼吸暂停呼吸衰竭=PaCO2 上升 60 mmHg(pH7.20)或 FiO2 上升?60%但是在确定CPAP失败前先要检查：鼻塞在鼻腔里鼻塞的大小(dxio)是否合适鼻腔是否经过清洁试着让患儿俯卧位嘴巴是否关闭脖子轻度伸展试用更高的压力，10cmH2O或更高没有人压迫着患儿的胸部,第四十三页，共七十六页。,何时(h sh)可以停用CPAP?,患儿稳定没有呼吸暂停呼吸不是很累 吸凹/呼吸频率在护理过程中可以脱开CPAP一段时间FiO2 40%试着脱开CPAP并密切(mqi)观察如果病情恶化重新开始CPAP支持没有关于CPAP脱机
14、与支持具体时间设定的证据,第四十四页，共七十六页。,哪一种撤离NCPAP的方法比较好：降低CPAP压力(yl)或延长脱机时间?Singh et al 2006,1500g的早产儿，CPAP5-6cmH2O，FiO230%随机分组，一组延长脱机时间，另一组降低(jingd)支持压力然后停用,第四十五页，共七十六页。,CPAP和呼吸(hx)暂停,第四十六页，共七十六页。,CPAP减少(jinsho)阻塞性呼吸暂停Miller.J Pediatr 1985,14 例频繁(pnfn)呼吸暂停和心动过缓的患儿,CPAP 减少=5 sec的混合性和阻塞性呼吸暂停(P=5 sec的中枢性呼吸暂停不受CPAP
15、的影响 不论(bln)是否出现呼吸暂停，TcPO2 上升11 mm猜测CPAP通过减轻上气道的阻塞来减少早产儿的呼吸暂停,第四十七页，共七十六页。,CPAP应用下喉部开放情况与未使用(shyng)时的比较,不用 CPAP用CPAP宽度/长度(chngd)比值 mean&CV 0.61(11.8)0.74(15.6),Gaon et al Arch Dis Child 1999,第四十八页，共七十六页。,对表面活性物质(wzh)的保护作用,第四十九页，共七十六页。,机械通气对气道内表面活性物质转移(zhuny)的影响Faridy et al J Appl Physiol 1966,对大鼠肺进行机
16、械通气机械通气3 hr后，分离气管和支气管，并用生理盐水灌洗 测定生理盐水灌洗液的表面张力和卵磷脂含量结果(ji gu)提示机械通气机械通气促进气道内表面活性物质的转移，应用PEEP可以防止机械通气的这一作用,第五十页，共七十六页。,CPAP能用于较大(jio d)的婴儿吗?,第五十一页，共七十六页。,在澳大利亚非三级医疗中心(zhngxn)CPAP 或头罩用于30 周新生儿的RCT研究 Buckmaster et al.Pediatrics 2007;120;509-518,RCT研究，300例30周的RDS患儿:Hudson鼻塞，气泡式CPAP 头罩吸氧(常规治疗)主要结果-“向上级医院转运或治疗失败”次要(cyo)结果-包括死亡，住院时间，氧疗时间，治疗费用，和其他发病率,第五十二页，共七十六页。,Buckmaster的RCT研究(ynji)的结果,第五十三页，共七十六页。,NICU内呼吸支持方式的不同能否解释(jish)CLD上的差异?Van Marter.Pediatrics 2000,105,1194-1201,比较Columbia NY和Boston的2家医院(yyun)