1、糖尿病神经病变及筛查 青大附院 王小霞,第一页，共三十八页。,目录(ml),第二页，共三十八页。,糖尿病神经病变,糖尿病最主要的慢性并发症之一 糖尿病患者(hunzh)致残的主要原因,中国(zhn u)2型糖尿病防治指南（科普版）2009.中国糖尿病防治指南2010,第三页，共三十八页。,糖尿病神经病变真的(zhn de)很普遍！,糖尿病病友中合并周围神经病变者达60%90%其中(qzhng)30%40%的人无症状 糖尿病病程越长，患病率越高,中国(zhn u)2型糖尿病防治指南（科普版）2009.中国2型糖尿病防治指南.2010,第四页，共三十八页。,哪些情况下容易(rngy)发生糖尿病神经
2、病变？,HbA1c：糖化血红蛋白BMI：体重(tzhng)指数,Tesfaye et al.N Engl J Med 2005;352:341-50,糖尿病神经病变,第五页，共三十八页。,目录(ml),第六页，共三十八页。,糖尿病神经病变有哪些(nxi)种类？,陈灏珠主编(zhbin),实用内科学.2006.12版.p 1030,中枢神经(zhngshshnjng)病变,周围神经病变最常见,自主神经病变,多神经病变单神经病变,第七页，共三十八页。,第八页，共三十八页。,症状(zhngzhung)（1）远端型对称性多发性神经病变,最为常见，多表现为对称的、四肢远端的感觉异常、麻木(mm)、触觉减
3、退等,陈灏珠主编,实用(shyng)内科学.2006.12版.p1031,第九页，共三十八页。,症状(zhngzhung)（2）糖尿病性多发神经根病,起病急，表现(bioxin)为剧烈疼痛、运动功能减退，甚至肌肉萎缩,陈灏珠主编(zhbin),实用内科学.2006.12版.p1031,第十页，共三十八页。,周围神经病变(bngbin)的常用检查,腱反射及震动(zhndng)觉的检查 单丝触觉试验 神经传导速度 其他（体感诱发电位等）,陈灏珠主编,实用(shyng)内科学.2006.12版.p1032,第十一页，共三十八页。,各大指南推荐(tujin)的DPN筛查方法,陈灏珠主编(zhbin),
4、实用内科学.2006.12版.p1032,第十二页，共三十八页。,13,筛查工具箱,踝反射(fnsh),针刺(zhn c)痛觉,温度(wnd)觉,振动觉,压力觉,第十三页，共三十八页。,14,五项简单(jindn)筛查方法,需要注意的共性问题：双侧都要检查（除踝反射要双侧同时减弱或消失才可判断为阳性外，其余四项感觉只要单侧异常或缺失就可判断为阳性）；检查环境安静(njng)、舒适，温度适宜（25左右）；注意避开胼胝、溃疡、疤痕和坏死组织等部位；检查前先检查患者的正常感觉/反射部位作为参照；不要让患者看到或听到筛查仪器，以免对患者判断造成主观干扰。,第十四页，共三十八页。,ADA 2010年糖尿
5、病诊治指南(zhnn)建议,所有(suyu)糖尿病患者在诊断后均需筛查DPN，以后至少每年采用简单的临床检查方法筛查一次。很少需要电生理检查，除非临床表现不典型。诊断2型糖尿病时或诊断1型糖尿病后5年要筛查心血管自主神经病的症状和体征。很少需要特殊的检查，而且辅助检查并不影响处理或预后。对DPN和自主神经病建议使用对症治疗，以改善生活质量。,第十五页，共三十八页。,针刺(zhn c)痛觉,目的：评估末梢感觉神经的功能情况，判断足部的保护性感觉情况 检查工具：大头针以大头针轻刺皮肤，嘱患者感到疼痛时做出反应，须确定感觉到的是疼痛还是触觉(chju)。如发现痛觉减退或过敏的区域，需从各个方向用针尖
6、在患区皮肤向外检查，以得到确切的记过。,第十六页，共三十八页。,振动觉,目的：检测足部对振动觉的敏感性 将振动的128Hz音叉末端置于双足拇趾背面的骨隆突处各测试3次在病人闭眼的状况下，询问能否感觉到音叉的振动3次中2次以上回答错误判为振动觉缺失(qu sh)3次中2次以上回答正确则判为振动觉存在,第十七页，共三十八页。,压力(yl)觉,目的：了解患者是否仍存在保护性的感觉检查工具：Semmes-Weinstein单丝(10 g单丝)以双足拇趾及第、第跖骨头的掌面为检查部位(避开胼胝及溃疡的部位)将单丝置于检察部位压弯，持续1-2秒在病人闭眼的状况下，回答是否感觉到单丝的刺激(cj)于每个部位
7、各测试3次3次中2次以上回答错误则判为压力觉缺失3次中2次以上回答正确则判为压力觉存在,第十八页，共三十八页。,19,踝反射(fnsh),只有单侧反射减弱(jinru)或缺失，可能是骶髓发生病变，注意排除轻触碰即有屈曲者，为亢进反射，注意和正常相区分重扣不能向跖侧屈曲者，为踝反射缺失；屈曲不明显者，为减弱，注意区分,要点(yodin)：,第十九页，共三十八页。,20,温度(wnd)觉,接触足背皮肤任一部位，停留(tngli)12秒，1次即可接触时先用非金属端（聚酯端），再用金属端,要点(yodin)：,第二十页，共三十八页。,第二十一页，共三十八页。,症状(zhngzhung)（1）累及心血管
8、,糖尿病自主神经病变发病率约为20%随着年龄和病程的增长，其发病率可高达65%严重者可发生(fshng)猝死,Spallone V,et al.Diabetes Metab Res Rev.2011;22.doi:10.1002/dmrr.1239.,直立(zh l)性低血压,心血管自主神经病变,猝死无痛性心梗导致的猝死,心率变异性异常,第二十二页，共三十八页。,症状(zhngzhung)（2）累及胃肠道,约50%糖尿病患者并发胃轻瘫，15%-20%并发肠功能紊乱或肠麻痹 常见(chn jin)食欲不振、腹胀、腹泻、便秘等症状 X线可见小肠功能紊乱,累及(lij)胃肠道如：糖尿病胃轻瘫 肠激惹
9、综合征,中国2型糖尿病防治指南（科普版）2009陈灏珠主编,实用内科学.P1031胡绍文主编,实用糖尿病学.p391,第二十三页，共三十八页。,症状（3）累及(lij)泌尿生殖系统,排尿障碍，出现(chxin)尿潴留、尿失禁、尿路感染等 性功能障碍，女性月经紊乱等,累及(lij)泌尿系统如：尿潴留,累及生殖系统如：勃起功能障碍,胡绍文主编,实用糖尿病学.p391,第二十四页，共三十八页。,症状（4）累及体温(twn)调节和泌汗系统,肢体过冷，尤以下肢及足部明显(mngxin)可有少汗，甚至无汗,累及(lij)体温调节和泌汗系统如：无汗症,胡绍文主编,实用糖尿病学.p391,第二十五页，共三十八
10、页。,第二十六页，共三十八页。,单神经病变的症状(zhngzhung),较常累及的颅神经依次为动眼神经、外展神经和面神经 躯体神经中容易受累的神经包括：尺神经、正中(zhngzhng)神经、桡神经、坐骨神经等,陈灏珠主编,实用(shyng)内科学.P1030,尺神经,桡神经,正中神经,滑车神经,动眼神经,面神经,外展神经,第二十七页，共三十八页。,中枢神经(zhngshshnjng)病变,第二十八页，共三十八页。,中枢神经病变(bngbin)的症状,脑血管病 癫痫发作(fzu)（俗称羊癫疯）精神障碍焦虑、抑郁、神经衰弱等 脊髓病变感觉障碍、走路不能成一直线等,第二十九页，共三十八页。,目录(m
11、l),第三十页，共三十八页。,如何防治糖尿病周围神经(zhuwishnjng)病变？,中国2型糖尿病防治(fngzh)指南（科普版）2009,通常(tngchng)每年一次对于糖尿病程较长，或合并有眼底病变、肾病等微血管并发症的患者，应该每隔3-6个月进行复查,防治方法,第三十一页，共三十八页。,严格控制高血糖防治周围神经(zhuwishnjng)病变,控制血糖是防治糖尿病周围神经(zhuwishnjng)病变的基础,胡绍文主编(zhbin),实用糖尿病学.p394,5年强化胰岛素治疗，降低神经病变发生的危险性达69%,第三十二页，共三十八页。,戒烟(ji yn)限酒,285ml啤酒(pji)
12、375ml生啤,每日饮酒量不超过(chogu)12份标准量,中国2型糖尿病防治指南（2007年版）,第三十三页，共三十八页。,定期检查很重要(zhngyo),中国(zhn u)2型糖尿病防治指南（科普版）P275,*若条件允许(ynx)，应检测尿微量白蛋白,第三十四页，共三十八页。,糖尿病神经病变的治疗(zhlio)药物,神经修复：甲钴胺 抗氧化应激：-硫辛酸 改善微循环：前列腺素E2、西洛他唑 改善代谢紊乱：依帕司他 其他(qt)：神经营养因子、肌醇等,第三十五页，共三十八页。,小结(xioji),糖尿病性神经病变是糖尿病的主要(zhyo)慢性并发症之一 糖尿病神经病变主要有周围型和中枢型两
13、种，周围型神经病变常见 防治手段：控糖、生活方式、定期筛查 治疗药物,第三十六页，共三十八页。,谢 谢,第三十七页，共三十八页。,内容(nirng)总结,糖尿病神经病变及筛查。青大附院 王小霞。双侧都要检查（除踝反射要双侧同时减弱或消失才可判断为阳性外，其余四项感觉只要单侧异常或缺失就可判断为阳性）。检查前先检查患者的正常感觉/反射部位作为参照。不要让患者看到或听到筛查仪器，以免对患者判断造成主观干扰。所有糖尿病患者在诊断后均需筛查DPN，以后至少每年采用简单的临床(ln chun)检查方法筛查一次。诊断2型糖尿病时或诊断1型糖尿病后5年要筛查心血管自主神经病的症状和体征,第三十八页，共三十八页。,