1、糖尿病视网膜病变(bngbin),周艳斌,1,第一页，共九十三页。,课程内容,糖尿病视网膜病变概述糖尿病视网膜病变的发病机制视网膜病变的临床表现与分期(fn q)视网膜病变的筛查视网膜病变的治疗注意事项,2,第二页，共九十三页。,课程内容,糖尿病视网膜病变概述糖尿病视网膜病变的发病机制视网膜病变的临床表现与分期(fn q)视网膜病变的筛查视网膜病变的治疗注意事项,3,第三页，共九十三页。,糖尿病视网膜病变(bngbin)(DR)概念,糖尿病视网膜病变是指以高血糖损伤 视网膜上的微血管使其扭曲(ni q)变形甚至破 裂出血所引起的一组视网膜病变,4,第四页，共九十三页。,眼部疾病(jbng)种类
2、,糖尿病性视网膜病变糖尿病性白内障复发性虹膜炎糖尿病所致(su zh)的屈光不正新生血管性青光眼,5,第五页，共九十三页。,微血管视网膜出血硬性渗出棉绒斑视网膜内微血管异常（IRMA）静脉异常：串珠样改变、白鞘、静脉环、血管旁渗出动脉异常：管径狭窄(xizhi)、白鞘新生血管、纤维血管增殖和牵拉性视网膜脱离视网膜前出血和玻璃体出血黄斑水肿,糖尿病视网膜病变-主要(zhyo)包括,6,第六页，共九十三页。,糖尿病视网膜病变(bngbin),流行病学：所有的视网膜疾病：21-36%威胁视力(shl)的视网膜疾病：6-13%初期无明显症状当症状出现的时候，治疗通常变得比较复杂且疗效欠佳视网膜病变的筛
3、查非常重要,7,第七页，共九十三页。,糖尿病病程超过10年血糖控制不好同时伴有高血压（妊娠促进NPDR加重或发展为PDR）已经出现糖尿病性肾脏并发症（蛋白尿的出现是PDR加重的信号）高血脂会引起DM患者硬性渗出沉积（一种独立损害(snhi)视力的危险因素）,糖尿病视网膜病变(bngbin)的高危人群,8,第八页，共九十三页。,课程内容,糖尿病视网膜病变概述糖尿病视网膜病变的发病机制(jzh)视网膜病变的临床表现与分期视网膜病变的筛查视网膜病变的治疗注意事项,9,第九页，共九十三页。,极其(jq)复杂,与遗传易感性、胰岛素抵抗、高血糖、氧化应激多元醇途径激活非酶糖化蛋白激酶激活己糖胺途径激活 组
4、织损伤,发病(f bng)机制,10,第十页，共九十三页。,发病机制（直接(zhji)或间接）,胰岛素、性激素、生长激素、儿茶酚胺等多种激素水平异常脂代谢异常、脂肪细胞的内分泌和旁分泌功能变化低度炎症状态、血管内皮细胞功能紊乱(wnlun)、血液凝固及纤维蛋白溶解系统活性异常,11,第十一页，共九十三页。,发病(f bng)机制,细胞内信号转导过程异常细胞外信号分子调节异常全身因素(yn s)引起的局部变化,12,第十二页，共九十三页。,高血糖 视网膜缺血、缺氧(qu yn),周细胞(xbo)丧失,内皮细胞增生(zngshng)基底膜增厚,管腔狭窄闭塞,视网膜缺血缺氧,新生血管,牵拉性视网膜脱
5、离,出血,青光眼,糖尿病视网膜病变病理过程,13,第十三页，共九十三页。,14,第十四页，共九十三页。,正常(zhngchng)眼底外观,视盘血管(xugun)视网膜黄斑,15,第十五页，共九十三页。,16,第十六页，共九十三页。,17,第十七页，共九十三页。,视盘,黄斑(hungbn),中心(zhngxn)凹,正常(zhngchng)眼底,18,第十八页，共九十三页。,课程内容,糖尿病视网膜病变概述糖尿病视网膜病变的发病机制(jzh)视网膜病变的临床表现与分期视网膜病变的筛查视网膜病变的治疗注意事项,19,第十九页，共九十三页。,糖尿病对眼部的影响(yngxing),结膜、角膜-干眼症虹膜-
6、虹膜炎晶状体-白内障视网膜-糖尿病视网膜病变(bngbin)眼外肌-突发性麻痹性斜视糖尿病视网膜病变，对视力影响最大，发病率最高,20,第二十页，共九十三页。,临床表现,症状多数患者早期无自觉症状，黄斑病变可出现视力不良。眼底出血可引起飞蚊感，严重者视力急剧下降。后期有视网膜脱离者视力严重损害眼底表现血管(xugun)病变，血管(xugun)外病变，黄斑水肿和增殖性病变,21,第二十一页，共九十三页。,临床(ln chun)症状,早期：多数(dush)患者没有任 何临床症状 糖网病是导致失明的无形杀 晚期：严重视力下降 出现视网膜大片出血、玻璃体积血、牵拉性视网膜脱离、新生血管性青光眼、黄斑水
7、肿,22,第二十二页，共九十三页。,视网膜病的常见(chn jin)症状,视力下降(xijing)眼前飞蚊眼前闪光视野缺损,视物变形小视(xiosh)症夜盲色觉异常,23,第二十三页，共九十三页。,糖尿病性眼底病变(bngbin)的分类,糖尿病性视网膜病变:视网膜出 血，渗出，水肿 糖尿病性视神经病变:视乳头(rtu)水肿 糖尿病性黄斑病变:黄斑出现水肿,24,第二十四页，共九十三页。,视网膜血管(xugun)改变管径变化 视网膜动脉硬化改变血管白鞘和白线状 异常血管视网膜色素改变,视网膜变性性改变视网膜色素变性周边(zhu bin)视网膜变性视网膜增生性病变视网膜新生血管膜视网膜增生膜,25
8、,第二十五页，共九十三页。,视网膜色素(s s)改变,26,第二十六页，共九十三页。,我国采用的分期(fn q)标准,我国现行采用分期标准是1985年第三届全国眼底病学术会议通过(tnggu)推荐的,27,第二十七页，共九十三页。,期 微血管瘤或合并小出血点 红 期 黄白色硬性渗出或合并出血斑 黄期 灰白色软性渗出或合并期或/和期病变 白期 新生血管或合并玻璃体出血 期 新生血管和纤维增殖期 新生血管和纤维增殖，并引起(ynq)视网膜脱离 注：、为非增殖期，、其为增殖期,（1984年6月第一届全国眼底病学术会议提出(t ch),经第三届全国眼科学术会议讨论通过）,糖尿病视网膜病变(bngbin
9、)分期,糖尿病视网膜病变国内现行分期标准,28,第二十八页，共九十三页。,微血管瘤,视网膜微循环障碍最早的体征 周细胞丧失，管壁薄弱，局部膨出呈囊样眼底表现 边境清楚，红或暗红色斑病理 视网膜毛细血管前小动脉 毛细血管、毛细血管后小动脉 管壁呈球形或卵圆形侧膨隆-多少和变化(binhu)反映了病变轻重和进展-并非糖尿病所特有,29,第二十九页，共九十三页。,出 血,出血：位于retina 各层-小点状或圆形出血 多位于视网膜深层-条状(tio zhun)或火焰状的出血 浅层-大片的内界膜下出血-视网膜前出血,30,第三十页，共九十三页。,硬性(yngxng)渗出,小出血点,微血管瘤,非增生(z
10、ngshng)性糖尿病视网膜病变,31,第三十一页，共九十三页。,硬 性 渗 出,机理-血管通透性增加，类脂质从血 清中渗出、堆积眼底表现-边缘清楚的黄白色斑点状，多 位于后极部，可呈环形(hun xn)、扇 形、星芒形、或不规则分布,32,第三十二页，共九十三页。,非增殖性的糖尿病视网膜病变(bngbin),硬性(yngxng)渗出,33,第三十三页，共九十三页。,棉 绒 斑,机理-毛细血管闭塞，retina 缺血缺 氧，导致视神经纤维(shn jn xin wi)肿胀断裂-轴浆流受损而形成白色羽毛状眼底表现-白色棉絮样团块，常位于血管 分叉处是 retina 缺血、缺氧加重的标志,34,第
11、三十四页，共九十三页。,硬性(yngxng)渗出,棉绒斑(软性(run xn)渗出),视网膜渗出,35,第三十五页，共九十三页。,水 肿,机理-血管屏障功能受损，液体渗出（细胞外水 肿）导致retina edema,以macula最容 易受累眼底表现-retina 局部(jb)或广泛灰白色增厚，macula中 心反射消失，严重者形成囊样水肿,36,第三十六页，共九十三页。,细胞(xbo)性水肿,细胞(xbo)外水肿,黄斑(hungbn)囊样水肿,视网膜水肿,37,第三十七页，共九十三页。,深层出血(ch xi),浅层出血(ch xi),视网膜前出血(ch xi),玻璃体积血,视网膜出血,38,
12、第三十八页，共九十三页。,动脉改变(gibin)静脉改变毛细血管改变,视网膜血管(xugun)改变,39,第三十九页，共九十三页。,视网膜新生(xnshng)血管,40,第四十页，共九十三页。,DR的基本(jbn)病变,毛细血管内皮细胞破坏周细胞的选择性减少甚至消失细胞移行、增生(zngshng)新生血管形成 出血、渗出、膜增殖、牵拉性 视网膜脱离,41,第四十一页，共九十三页。,糖尿病视网膜病变(bngbin)分期,糖尿病视网膜病变国际(guj)分期标准 糖尿病视网膜病变分期,DR-0 无视网膜改变(gibin)DR-1 轻度NPDR 仅有MADR-2 中度NPDR 介于DR-1与DR-3之
13、间DR-3 重度NPDR 符合下列表现之一 a.眼底四个象限出血斑均超过20个 b.眼底二个象限可见静脉串珠 c.眼底一个象限可见IRMADR-4 PDR 眼底出现视网膜前出血/玻璃体 出血/新生血管,42,第四十二页，共九十三页。,糖尿病视网膜病变(bngbin)I期。黄斑部可见少量微血管瘤,糖尿病性视网膜病变(bngbin),糖尿病视网膜病变(bngbin)III期。视网膜可见出血点，微血管瘤，硬性渗出,43,第四十三页，共九十三页。,糖尿病视网膜病变IV期。视网膜开始出现新生(xnshng)血管,糖尿病性视网膜病变(bngbin),糖尿病视网膜病变III期。视网膜可见(kjin)出血点，
14、微血管瘤，硬性渗出和棉绒斑。是视网膜缺氧的表现,44,第四十四页，共九十三页。,糖尿病视网膜病变(bngbin)V期。新生血管引起玻璃体出血,糖尿病视网膜病变VI期。玻璃体增殖膜引起(ynq)视网膜牵引性脱离,糖尿病性视网膜病变(bngbin),45,第四十五页，共九十三页。,轻度(qn d)DR,46,第四十六页，共九十三页。,中度(zhn d)DR,47,第四十七页，共九十三页。,四个象限(xingxin)中任何一个象限(xingxin)有20个以上的视网膜内出血点,重度DR,48,第四十八页，共九十三页。,2个以上(yshng)象限有明确的静脉串珠样改变,重度DR,49,第四十九页，共九
15、十三页。,非增殖期与增殖期糖尿病视网膜病变(bngbin)的区别,非增殖期 糖尿病视网膜病变出现微血管瘤合并小出血点或黄白色硬性渗出、出血斑或灰白色软性渗出增殖期 糖尿病视网膜病变出现新生血管形成，可导致玻璃体积血、视网膜脱落甚至(shnzh)失明,50,第五十页，共九十三页。,正常(zhngchng)的视网膜,黄斑(hungbn)视盘,51,第五十一页，共九十三页。,视盘区可见新生(xnshng)血管,增生(zngshng)性视网膜病变,52,第五十二页，共九十三页。,增生性DR-新生血管(xugun)形成,53,第五十三页，共九十三页。,增生(zngshng)性DR-玻璃体出血,54,第五
16、十四页，共九十三页。,增生(zngshng)性DR-视网膜前出血,55,第五十五页，共九十三页。,严重(ynzhng)的非增殖性视网膜病变,片状出血(ch xi)棉絮状渗出斑块,56,第五十六页，共九十三页。,增殖性视网膜病变(bngbin),新生血管(xugun)视网膜前 出血,57,第五十七页，共九十三页。,重度增殖性视网膜病变(bngbin),瘢痕(bn hn)组织,58,第五十八页，共九十三页。,玻璃体积血,视野中可见黑影 部分出血可被吸收 可能(knng)有必要行玻璃体切割术,59,第五十九页，共九十三页。,眼底(ynd)荧光血管造影,提供更精确的信息 1、病变早期(zoq)可显示微血管瘤、视网膜血管功能失调 2、判断黄斑水肿的程度,并观察其病变有无缺血改变 3、发现早期新生血管、引导激光治疗及疗效评估,60,第六十页，共九十三页。,荧光(ynggung)素渗漏,点状出血(ch xi)斑片状出血,61,第六十一页，共九十三页。,严重(ynzhng)的荧光素渗漏,62,第六十二页，共九十三页。,糖尿病视网膜病变(bngbin),毛细血管(mo x xu un)无灌注,63,第六