1、脑血管病的痉挛(jn lun)处理进展,浙江大学(zh jin d xu)附属邵逸夫医院康复医学科 李建华,第一页，共六十六页。,概述(i sh),脑血管意外发病率、死亡率和致残率很高中国城乡发病率约为120180/10万，年死亡率约60120/10万，致残率约86.5%脑梗死的发病率占总发病率的70%，脑出血占20%康复(kngf)医学的早期介入，使得各种后遗症的恢复率和10年存活率均有明显提高。,第二页，共六十六页。,脑血管意外导致偏瘫(pintn)对患者肢体运动功能的影响（特点）,粗大异常的运动模式反射调节异常 平衡功能异常姿势、步态异常精细、协调控制能力减退(jintu)肌张力异常（最
2、常见表现形式：痉挛）肌张力异常在很多情况下是上述肢体功能异常的共同病生基础。,第三页，共六十六页。,痉挛(jn lun)的定义,a motor disorder characterized by a velocity-dependent increase in tonic stretch reflexes(muscle tone)with exaggerated tendon jerks,resulting from hyperexcitability of the stretch reflex,速度依赖性的牵张反射（肌张力(zhngl)）增高,第四页，共六十六页。,上肢(shngzh)痉挛的
3、表现,第五页，共六十六页。,下肢(xizh)痉挛的表现,第六页，共六十六页。,痉挛的处理是脑血管意外临床(ln chun)康复的一项重要内容,第七页，共六十六页。,疼痛(tngtng)与痉挛,疼痛与痉挛互为因果痉挛引起疼痛疼痛刺激引起反应性痉挛痉挛减少血液循环(xu y xn hun),代谢产物潴留引起疼痛肌纤维痛多半是痉挛引起慢性疼痛多半伴有痉挛,第八页，共六十六页。,痉 挛 的 评 估,第九页，共六十六页。,改良(giling)Ashworth评定量表,第十页，共六十六页。,Penn痉挛(jn lun)频率量表,第十一页，共六十六页。,每天痉挛(jn lun)频率量表,第十二页，共六十六页
4、。,问题：脑血管意外后痉挛(jn lun)可以预测么？,1 卒中后痉挛的预测有重要的临床意义：可以提供我们针对特定患者预防和治疗措施的依据。2 目前还没有特定的、有效的预测指标,预测指标的标准化还有待进一步研究实践；3 神经影像学评估、NIHSS 和 Rankin Scale 评估信息可能对痉挛预测有一定指导意义；4 就目前的临床资料(zlio)而言：早期肢体瘫痪和感觉障碍程度越重，肢体发生痉挛的可能性就越大,Wissel,Jrg,et al.Post-stroke Spasticity:Predictors of Early Development and Considerations fo
5、r Therapeutic Intervention.PM&R7.1(2015):60-67.,Time-course and determinants of spasticity during the first six months following first-ever stroke.J Rehabil Med,2010,42:296-301.,第十三页，共六十六页。,脑血管意外(ywi)后痉挛的处理,第十四页，共六十六页。,不是所有痉挛都必需处理(chl)我们需要时刻牢记痉挛处理(chl)的目标,Improvements in position：改善姿势Mobility：改善运动Pa
6、in：缓解疼痛(tngtng)Contracture prevention：预防挛缩Ease of care are possible：便于护理,第十五页，共六十六页。,处理痉挛前，我们需要清楚(qng chu)以下措施是否都已完成：,Assess baseline status评估患者整体状况Determine specific goals明确处理(chl)目标Patient and family education患者和家属教育PT and OT role after intervention痉挛处理后的PT/OT治疗计划,第十六页，共六十六页。,肌痉挛(jn lun)的处理顺序,去除诱因
7、、牵伸技术、被动活动(hu dng)、神经肌肉促进技术,夹板支具、理疗（电刺激(cj)、振动、反馈）,口服药（肌松剂，如巴氯芬Baclofen，乙哌立松，丹曲林Dantrium等）,神经阻滞（肉毒毒素注射治疗，无水酒精神经干阻滞）,手术切断肌肉，泵或椎管内用药,第十七页，共六十六页。,痉挛(jn lun)的物理治疗,热疗（热是首选的物理因子）加热缓解组织粘滞性，增加延展性，利于(ly)缓解挛缩 加温使粘滞性减少则牵拉损伤的可能性减少 加温减低神经的兴奋性,减少疼痛致反射性痉挛冷疗（多在运动损伤导致的反应性肌张力增高中使用）镇痛 较少疼痛感受器和神经末梢的兴奋性；门控理论而减轻疼痛；减少肌梭放电
8、频率；破坏胶原酶活动而消除炎症;按摩牵引夹板,第十八页，共六十六页。,减少(jinsho)有害刺激,有害刺激增加痉挛(jn lun)与肌肉过度活跃屈曲传入反射刺激导致病理活动增强包括：压疮、内生指甲、挛缩、导管扭曲、尿石症、泌尿系感染、DVT、异位骨化、排泄物干结、败血症、骨折等,第十九页，共六十六页。,体位(t wi),不正确体位导致痉挛增加、ROM减少、挛缩、增加有害刺激、疼痛ICU、急诊医院常见护理、治疗使患者功能最大化防止：剪刀位（对侧髋伸展、内收、内旋）；迎风位(一侧屈髋外展外旋，对侧相反）；蛙腿位。轮椅体位摆放(bi fn)不应忽视,第二十页，共六十六页。,牵张,瘫痪肌肉(jru)
9、短缩位挛缩；制动后蛋白合成减少萎缩；痉挛与肌肉过度活跃部分肌肉缩短导致肌梭活跃与敏感；早期牵张用于任何神经疾病，对抗肌肉短缩与减少肌梭敏感性；长期牵张有助于潜在功能恢复；3h可以改善痉挛并患者可以耐受；对主缩肌与拮抗肌随意活动均有益；夹板或矫形器持续牵张改变反射活动减少牵张反射。,第二十一页，共六十六页。,Neuromuscular electric stimulation(NMES)抗痉挛(jn lun)作用,拮抗肌刺激的交互抑制作用肌腱(jjin)刺激的抑制作用通过机械机制激活Ib纤维，易化Renshaw 细胞回返抑制，增强感觉输入，从而抑制肌痉挛。根据文献综述，多数研究治疗参数：The
10、usage of NMES with a frequency between 30 and 50 Hz and a pulse width between 0.1 and 0.5 ms for 30 minutes,5 times per week for 3 to 4 weeks were associated with successful results,Sbruzzi,Graciele,and Rodrigo Della Ma Plentz.Effects of Electrical Stimulation in Spastic Muscles After Stroke.Stroke4
11、6(2015):00-00.,第二十二页，共六十六页。,按摩(nm)的解痉作用,按摩源于中国,西化后的按摩理论不同于中国按抚的镇静作用低频震颤的松弛作用慢牵引的松弛作用深按压的门控作用长时间牵引的蠕变(r bin)效果,第二十三页，共六十六页。,痉挛的药物(yow)治疗,第二十四页，共六十六页。,痉挛(jn lun)的肉毒毒素注射治疗,第二十五页，共六十六页。,Botulinum Toxin Type A(BOTOX):History of Development,1944,1920s,1895,Botulinum toxin type A first isolated,Dr.Schantz
12、begins investigation,C.botulinum identified,Dr.Scott initiates first therapeutic testing in humans,1978,1989,FDA approval of BOTOX,第二十六页，共六十六页。,肉毒毒素肌肉(jru)化学性去神经支配效应,乙酰胆碱突触间隙量子式释放抑制，从而阻断了有效性神经-肌接头的兴奋传递，致使(zhsh)肌肉失神经支配，临床则表现为肌肉弛缓性瘫，即所谓的肌肉“化学性去神经支配（chemodenervation）”,第二十七页，共六十六页。,三种制剂的潜伏期、最大作用、持续时间均无显
13、著性差异。国产药需要较高的剂量才能达到(d do)进口药物的作用。,第二十八页，共六十六页。,康复医生(yshng)应考虑的问题,降低痉挛后是否恢复功能，特别是局部的肌痉挛处理，肉毒素注射是首选是否减轻症状，如减轻疼痛可以提高佩带矫形(jioxng)具的耐力，减轻内收肌痉挛可以减少尿失禁？是否改善外观，给患者带来自信和自尊？是否减轻了护理人员的工作量？治疗后是否影响到其他正常肌群工作？是否能够达到患者的期望值（10年患者？）,第二十九页，共六十六页。,（1）动态畸形肌肉痉挛所致的关节运动障碍；（2）静态畸形-肌肉萎缩、肌腱、关节挛缩(lun su)、骨化肌炎等导致的骨关节畸形；（3）诊断性利多
14、卡因注射（1-2ml/注射点，10ml）；,痉挛引起畸形(jxng)的判断：,第三十页，共六十六页。,操作(cozu)技术,注射部位的确定注射过程治疗(zhlio)剂量稀释度,第三十一页，共六十六页。,注射部位确定(qudng)技术,注射部位治疗的技术关键是确定靶肌肉,并准确(zhnqu)地将药物注射入靶肌肉。通常采用 EMG技术或电刺激技术或超声引导技术。,第三十二页，共六十六页。,靶肌肉(jru)的确定：电刺激定位技术,空心肌电针插入靶肌选择电刺激参数：脉冲方波电流、波宽（0.05-0.1ms）、频率0.5-3HZ，电流强度0.5-1.0mA；找到目标点后减少刺激强度，以便(ybin)最小
15、的刺激强度引起最大的抽搐，最终的靶刺激强度为0.5-1.0mA；ES与EMG的区别是：前者是给予刺激信号观察特定的收缩反应，后者是引导出特定的动作电位；,第三十三页，共六十六页。,操作(cozu)设备,第三十四页，共六十六页。,注射(zhsh)过程,注射过程注射部位消毒，局部皮丘麻醉或直接(zhji)穿刺，确定针尖位于靶肌肉内(EMG技术或 电刺激技术)，回抽确定针尖不在血管内，推注药物。注射时应该避免注射入血管、皮下组织、脂肪、筋膜等。,第三十五页，共六十六页。,注射针尖与肌肉接头最密集区域的距离将影响其扩散的范围注射部位最好在运动(yndng)终板密集区肉毒素引导性注射技术、徒手定位、电刺
16、激定位、肌电图定位、超声定位绝缘针在电刺激引导下的注射效果好于解剖及运动点定位。,第三十六页，共六十六页。,注 射 后 的 康 复 训 练,肉毒素注射的根本目的：通过降低痉挛肌肉张力，为运动肢体功能恢复创造条件，康复训练促进药物吸收和内化（internalization)常规康复训练是增强肌肉痉挛治疗(zhlio)效果的重要措施，包括肌力训练，牵伸训练、其他 神经肌肉功能训练、步态训练等牵伸性夹板或矫形器或局部注射后强化电刺激可以增强痉挛的治疗作用,第三十七页，共六十六页。,问题:何种注射引导注射方式更加(gnji)有效?肌电图 vs 电刺激 vs 超声,第三十八页，共六十六页。,Ultrasonography US vs Electrical Stimulation ES vs ElectromyogramEMG),就目前文献报道：1 痉挛处理使用电刺激和超声引导；肌张力（dystonia）异常使用肌电图引导;2 至于那以一种引导方式更加优越目前没有定论；3 就目前研究报道比较(bjio)分析而言，处理成人卒中后下肢马蹄内翻足，超声引导比电刺激更加优越；,第三十九页，共六十六页。,思