1、,患者的选择置管腹膜(fm)透析的充分性出口和隧道感染腹膜炎,第一页，共七十四页。,腹膜(fm)透析的发展史,第二页，共七十四页。,20世纪20年代,PD已用于临床20世纪60年代,Baxter公司(n s)在美国生产了第一个商用的瓶装腹膜透析液,加拿大生产袋装透析液20世纪80年代,CAPD技术发展,Y型连接管的应用,腹膜炎发病率减少(1/9患者月-1/24-30患者月),腹膜透析患者增加,全球透析总人数的15-20%2006年协和腹膜炎发病率(1/55.5患者月),腹膜(fm)透析的发展史,第三页，共七十四页。,第四页，共七十四页。,腹膜(fm)透析适应症,急慢性肾功能衰竭愿意(yun y
2、)腹透不耐受血透(心脏病,血管病变,幼儿)喜欢家中透析非肾脏病领域:心衰、重症胰腺炎、肝昏迷、药物中毒等,第五页，共七十四页。,绝对(judu)禁忌症很少,广泛腹膜(fm)粘连、严重腹膜(fm)纤维化机械缺陷(外科无法修补疝,膈疝)缺乏合适助手,患者精神及生理异常无法透析,第六页，共七十四页。,相对(xingdu)禁忌症,腹壁皮肤广泛感染(gnrn)腹腔肿瘤、多囊肾致腹腔容积减小严重营养不良严重高脂血症肠道活动性炎症性疾病身体体积限制,第七页，共七十四页。,标准(biozhn)Tenckhoff直管,标准(biozhn)尾端卷曲管,腹膜(fm)透析通路,第八页，共七十四页。,腹透置管术,手术方
3、式1）外科切开法是目前使用最广泛的方法。2）腹腔镜手术法不推荐作为常规手术。3）穿刺法手术并发症多，建议不采用。术后休整期1）尽可能在植管后二周开始透析。2）如需要(xyo)紧急腹膜透析，可采取卧位、低容量（1000ml）间歇性透析。3）若置管后，较长时间内不透析，应定期行腹腔冲洗，以防止导管堵塞。,第九页，共七十四页。,腹透置管术后,术后护理1）术后导管应制动(zh dn)以利于导管的愈合，减少渗漏、功能不良及导管相关感染的发生。2）在出口完全愈合之前，应用无菌纱布覆盖，每周换药一次，如遇渗漏、出汗多或感染时，加强换药。3）一旦出口完全愈合，应每天检查及护理出口，使用盐水等清洁剂。术后洗澡使
4、用专用贴膜,术后6月同常人,第十页，共七十四页。,第十一页，共七十四页。,标准(biozhn)腹透液组成,糖,g/dL1.5%,2.5%,4.25%钠，mEq/L132钾，mEq/L0氯，mEq/L98钙，mEq/L2.5,3.5镁，mEq/L0.5,1.5D,L-乳酸(r sun)40袋容积 0.25,0.5,0.75,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,5.0LPH 5.5,Modified from Golper TA,disease of the kidney,6th ed.Boston,little,brown,1997,pp2771-2805,第十二页，共七十四页。,Diane
5、al PD-2 和 PD-4,第十三页，共七十四页。,腹透方式(fngsh),根据其操作方式(fngsh)可分为手工和自动(机器)腹膜透析两种根据透析液存留情况可分为持续性和间歇性腹膜透析两种,第十四页，共七十四页。,白天(bi tin),白天(bi tin),夜晚(ywn),夜晚,白天,白天,夜晚,夜晚,交换次数，n,持续腹膜透析处方。A：持续不卧床腹膜透析(CAPD)；B：持续循环腹膜透析(CCPD)。,第十五页，共七十四页。,第十六页，共七十四页。,第十七页，共七十四页。,CAPD处方(chfng),目标:充分透析和足够超滤初始处方(chfng):4次(3*4-5h,1*8-10h),1
6、.5%开始CAPD后2-3周开始进行透析充分性检测,第十八页，共七十四页。,腹 膜 透 析 的 充 分 性,评估和标准：1）毒素蓄积症状：没有恶心、呕吐、失眠、下肢不适综合征等。2）水分蓄积症状：没有高血压、心力衰竭、浮肿等3）营养状况：血清白蛋白35g/L、SGA正常、无明显贫血、饮食蛋白摄入好等4）酸碱、电解质平衡，没有酸中毒和电解质紊乱(wnlun)5）钙磷代谢平衡，钙磷乘积2.82-4.44mmol2/L2，iPTH150-300pg/ml范围内。6）每周总的肌酐清除(Ccr)率和总的每周Kt/V测定，代表了小分子溶质的清除。是腹膜清除率及残肾清除率的总和。,第十九页，共七十四页。,腹
7、 膜 透 析 的 充 分 性,检查频率推荐：1）透析开始后的1个月和以后的每6个月测定一次，包括总Kt/V、Ccr、白蛋白、血球压积和血色素、SGA、钙磷及iPTH等指标(zhbio)。2）如果患者有残余肾功能，则应每二个月测定一次残肾Kt/V和Ccr，以便及时调整透析处方，直到残肾Kt/V0.1。,第二十页，共七十四页。,腹膜透析尿素清除(qngch)指数(KT/V),KT/V是一个监测腹膜透析溶质清除(qngch)的指数.残余肾清除KrT/V,腹膜清除KpT/V KT为透析时间的尿素清除量，是通过收集24小时的腹透液，有残余肾功能需同时收集24小时尿，采血化验尿素氮，根据公式计算,第二十一
8、页，共七十四页。,每周总Ccr=（残肾Ccr+腹透Ccr）,腹膜(fm)透析肌酐清除率（CCr）,第二十二页，共七十四页。,第二十三页，共七十四页。,腹膜(fm)透析充分性目标,透析充分性最小目标值在变化(binhu):CANUSA研究ADEMEX研究EAPOS研究,第二十四页，共七十四页。,CANUSA研究(ynji)：,多中心，前瞻性，队列研究,观察2年存活率680个美国和加拿大的新透析病人方法:存活时间(shjin)用几个理论Kt/V值和肌酐清除值来分析 所有患者均4*2L方案,方案无变化,第二十五页，共七十四页。,JASN 7:198-207,1996,CANUSA研究：肌酐清除值与病
9、人(bngrn)存活率和技术存活率的关系,第二十六页，共七十四页。,JASN 7:198-207,1996,CANUSA研究(ynji)：Kt/V与病人存活率和技术存活率的关系,第二十七页，共七十四页。,CANUSA研究(ynji)的结论:,Kt/V及CCR决定死亡的相对危险度(RR)：每周Kt/V值每增加0.1单位-RR值下降6%肌酐清除每增加5 L/1.73m2/wk-RR值下降7%由于透析处方(chfng)无变化,重新分析结果显示 残余肾功能决定患者预后,而不是充分性,第二十八页，共七十四页。,CANUSA研究资料(zlio)的再分析,Bargman J et al.J Am Soc N
10、ephrol 12:2158-2162,2001,第二十九页，共七十四页。,墨西哥腹膜(fm)透析充分性研究ADEMEX STUDY,前瞻性随机对照研究965名新老透析病人试验假设:增加小分子(fnz)清除可改善生存率初级结果死亡率,第三十页，共七十四页。,ADEMEX 研究(ynji)设计,965名受试者以1:1的比例随机分配到:当前腹透处方组(对照组)调整腹透处方组(以达到腹膜清除为60 L/wk/1.73m2)最小随访时间为两年大约55%的病人(bngrn)无尿排除下列病人：行CAPD治疗时处方不是每次2升每天4次交换测定的腹膜清除 60L/week/1.73m2,第三十一页，共七十四页
11、。,ADEMEX:基线和治疗结果的小结基线:治疗组和对照组病人在人口学资料，溶质清除，实验室指标(zhbio)，营养状态和残肾功能等方面一致 治疗:治疗组病人肌酐清除增加了24%，Kt/V 增加了31%,Creatinine Cl L/week/1.73 m2,Weekly Urea Kt/V,P0.001,P0.001,第三十二页，共七十四页。,ADEMEX:主要(zhyo)结果,p=0.9842,RR(Treated:Control)=1.00 95%CI:(0.80,1.24),第三十三页，共七十四页。,ADEMEX STUDY,两组的基线资料匹配结果:-两组结果(生存率)没有差别(ch
12、bi)-腹透清除量不预测生存率-残肾清除预测结果校正年龄,DM,ALB,DPI,无尿后,两组患者生存率仍没有差别,第三十四页，共七十四页。,ADEMEX-Cox回归生存(shngcn)分析,Paniagua R et al.J Am Soc Nephrol 13:1307-1320,2002,第三十五页，共七十四页。,EAPOS研究(ynji),欧洲多中心前瞻性随机对照研究(ynji)观察无尿APD患者的2年生存率177名透析病人调整APD处方使以达到CCR为60 L/wk/1.73m2 超滤达750ml/24h初级结果死亡率,第三十六页，共七十四页。,EAPOS：根据基线超滤进行(jnxng
13、)的病人生存率分析,Brown,et al.J Am Soc Nephrol.2003;14:2948-2957.,第三十七页，共七十四页。,EAPOS研究(ynji),基线CCR,基线D/P资料(zlio)对生存率无影响年龄65,营养不良,DM,超滤750ml/24h生存率低无尿患者也可以有很好的生存率,存活率与超滤量有关,与CCR及腹膜通透性无关,第三十八页，共七十四页。,指南15每周CAPD的剂量(jling)（证据）：对高转运或高平均的CAPD的病人，给予的腹透剂量应当是每周总Kt/Vurea至少2.0和每周总肌酐清除(CCr)至少60 L/wk/1.73/m2；对低转运或低平均转运的
14、病人，CCr至少50 L/wk/1.73 m2,2000,第三十九页，共七十四页。,当前(dngqin)研究的结论,增加腹膜清除(总Kt/V在1.7到2.3的范围内)似乎并不降低有残余肾功能的腹透病人的死亡率增加腹透清除(总Kt/V在1.4到2.0的范围内)似乎可以降低无尿病人的死亡率.更好的残余肾功能与较低的死亡危险相关容量控制(kngzh)是腹透病人重要的结果观测指标,第四十页，共七十四页。,阈Kt/V 1.7,目标(mbio)Kt/V 2.0,PD剂量(jling)的目标值/策略,2005年度(nind)的K-DOQI指南正从目标值转向阈值,第四十一页，共七十四页。,HD vs PD,第
15、四十二页，共七十四页。,根据透析方式分组的第一和第二年死亡率新透析病人，矫正(jiozhng)了年龄，性别，种族和原发病,USRDS 2002 ADR,第四十三页，共七十四页。,死亡特异的危险因子评估 同时矫正了队列，性别，种族(zhngz)，年龄，原发病，合并症，BMI，GFR白蛋白和血红蛋白,Vonesh et al.KI Nov,2004,第四十四页，共七十四页。,北京协和医院血液透析和腹膜(fm)透析生存率比较,第四十五页，共七十四页。,HD vs PD conclusions:,腹透患者生存质量在许多方面优于血液透析患者，与血透病人相比，腹透病人对自己的治疗(zhlio)更满意。腹透
16、不仅适合老年患者，更适合年轻患者和女性患者。腹透和血透患者死亡的主要原因是心血管疾病,腹透病人与血透病人第一年的死亡风险无显著差异，第二年开始腹透病人的死亡风险显著高于血透患者。对于透析前已合并了心血管疾病的患者，腹透的死亡风险较血透高。,第四十六页，共七十四页。,腹膜转运(zhun yn)特性,(PET)确定腹膜(fm)通透性的半定量试验选择腹透模式了解超滤不良的原因,第四十七页，共七十四页。,腹膜转运(zhun yn)特性(PET),第四十八页，共七十四页。,北京协和医院腹膜(fm)透析中心,creatinine,第四十九页，共七十四页。,北京协和医院腹膜(fm)透析中心,Glucose,第五十页，共七十四页。,出 口 和 隧 道 感 染,出口感染诊断(zhndun)治疗预防隧道感染诊断治疗出口感染和隧道感染的预后,第五十一页，共七十四页。,出 口 和 隧 道 感 染,出口感染的诊断：1）出口处有脓性引流物，伴红肿热痛。2）培养有细菌(xjn)生长。病原菌:金葡菌,绿脓杆菌感染发生率:1/27患者月,鼻部携带菌增加感染的机率2-3倍,第五十二页，共七十四页。,第五十三页，共七十四页