1、医疗质量平安检查整改报告 为进一步加强医疗质量，标准医疗行为，消除平安隐患，保证患者就医平安，构建和谐的医患关系，根据市卫生局7月3日下发的威卫医202319号文件，我院进行了严格的自查梳理工作，现将有关自查及整改情况汇报如下： 一、领导高度重视认真组织安排 我院在接到市卫生局的医疗质量平安检查整改通知后，院领导非常重视，迅速召开院委会会议及全体职工大会，对我院安排制定了自查梳理步骤，会上成立了由院长于海港同志任组长，主任医师王晓明为副组长，各相关业务科室主要负责人为成员的自查领导小组。院长于海港同志要求全院职工要统一思想、提高认识、转变观念。各科室负责人要加强领导、精心组织、具体落实、严格自
2、查、积极整改。要求全院职工认真学习法律法规，依法行医，持证上岗。加强医患沟通，做到诚信效劳，微笑效劳，细节效劳。正规采购药品，做好药品平安储存。医疗仪器合理、平安使用。加强医疗文书质量管理，严格执行病历书写根本标准，对病案质量实施全程监控和管理，进一步加强医德医风建设，深入开展“三好一满意活动，合理使用国家根本药物，严格禁止过度医疗行为，保证新农合基金的合理和平安使用。强化“三基三严训练，严格遵守医疗操作标准和医疗法规，加强全体医务人员的责任意识。确保医疗技术人员自身技术素质的不断完善和更新。同时大力提高中医药适宜技术的应用。会议强调，医疗质量和医疗平安是三院赖以生存和开展的生命线，是医院构建
3、和谐医患关系的根底。我们要以此为契机，强化质量平安意识，坚持平安第一，质量第一，效劳第一。各岗位要标准医疗行为，切实履行职责，严格执行核心制度，细化管理过程，真正提高我院医疗质量水平，保证医疗平安。 二、自查情况 自查领导小组7月4日起利用一周时间对各科室国家根本药物应用、麻醉药品管理、门诊处方和登记及住院病人病历书写与管理、医疗核心制度的执行情况、“三基三严培训工作、落实医院感染管理措施、加强药品和医疗器械临床应用管理、建立健全医疗平安事件报告机制和应急处理机制、建立健全医疗平安责任追究机制以及中医药适宜技术应用等，进行认真细致检查并征求医务人员对查出问题的整改意见。 检查中发现个别科室成员
4、不能熟记核心管理制度，在实际工作中执行医疗管理制度不力。各种医疗操作查对制度执行不严格，局部病历书写不完全标准，少数新农合报销流程审核不严格，某些技术操作也不够标准，交接班制度执行不严格，个别医务人员的效劳意识不强，医疗风险意识差，法律意识淡薄，医患沟通技巧不够，专业技术水平有待进一步提高等。 检查领导小组根据检查的具体情况和职工反响情况于7月9日的全体职工大会上，对存在问题逐条进行剖析。找出存在问题的根源，进行了医德医风和相关法律法规的学习，要求各科室成员对患者要有责任心及仁爱之心，熟记各项规章制度及各科室操作规程并严格执行，落实岗位责任制。要积极学习先进医学知识，提高自身的专业技术水平，提
5、高医疗质量。坚持一切以患者为中心的根本原那么，坚觉执行各级政府的惠民政策，认真履行职责，合理检查、合理收费、合理使用国家根本药物，杜绝大处方、人情方，杜绝提成药、杜绝过度检查等医疗行为的发生，更好的为患者效劳。建立健全标准医疗行为及医疗质量长效监管机制，建立自上而下的科室间相互协调及互相监督机制，建立医生与药房、医生与护理、各科室与新农合管理办公室等相互协调与制约机制，层层把关、责任到人。通过集中学习与制度落实，全体从业人员进一步统一了思想，提高了认识，增强了危机感和责任感，人人从自身出发，找缺乏学先进，医疗及效劳质量根本达标，取得了满意的效果。对自查中出现问题的个别人员进行批评教育，同时进行
6、了必要的处分，并追究相关科室的领导责任。 三、整改措施药品和医疗器械设备管理整改 1、加强和完善卫材、器材购进验收纪录。 2、加强和完善“三证一报告归档管理。 3、明确设备科有关工作制度，理顺关系明确责任。 4、严格执行抗生素分级管理制度，完善处方点评制度。医疗质量管理整改局部 1、加强职工的医疗平安教育培训，提高医护人员的责任心和医疗平安防范意识。 2、完善质量管理体系，成立以主任王晓明任主任的医疗护理质量管理委员会，实行科室负责人周查、院长月查、院质量管理小组季查的管理方法，采取现场查和事后查、定时查和随时抽查、奖与罚相结合的具体措施，以控制医疗护理质量。 3、加强核心制度培训和落实，建立
7、健全各项登记本并作相关记录。将核心制度纳入我院“医疗质量平安与管理综合目标责任书，院科两级签订，并检查落实。 4、加强医疗技术准入制度的落实，未经医院批准不得擅自开展相关手术及新医疗技术。 5、标准抗菌药物的使用，再次细化抗生素分级，开展详细处方点评，并落实奖惩制度，同时安排1次全院“合理使用抗菌药物培训。 7、严格落实临床用血标准。 8、进一步加强疑难危重病人的管理，进一步完善危急重病人管理制度，彻底落实临床辅检危急值制度；加强急诊急救的管理，落实120急救出诊管理制度；加强住院危急重病人的监管，重点落实疑难重症病例和死亡病例讨论制度以及上级医生查房和会诊制度。 9、完善知情同意书内容。 2
8、023、落实合理检查，提高大型检查阳性率，加强临床辅检危急值的管理，同时加强医生临床辅检结果的应用培训，特别是阳性结果的临床应用。 11、严格落实护理核心制度，细化各项护理工作，加强院感监测。 12、进一步加强人员培训，特别是临床医护人员的“三基三严培训，同时抓好执业资格考试培训，加强无证执业人员的管理。 医德医风整改措施： 1、加强“三好一满意的宣传，开展多种形式的活动，发放群众对医院的满意度调查表。 2、进行职工对医院管理组织机构和领导工作满意度调查。奖励职工对医院管理组织机构和领导班子工作满意度调查制度，并落实每半年调查一次，将调查统计结果向院委会汇报。 四、今后工作方向我院要通过标准医
9、疗行为、狠抓医疗质量和医德医风的建设，使医院整体面貌得到改善，全院工作秩序标准，全体职工的工作热情和效劳态度明显提高，职工法制观念增强，医疗平安意识增加，依法标准执业，医疗核心制度执行严格，病历书写质量提高，根本技能操作标准，新农合报销窗口执行程序合理，审查严格。我们一定以此次自查整改为契机，在上级卫生部门领导下，认真学习各项法律法规，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新。依法执业、标准执业，将标准医疗行为同狠抓医疗质量有机的结起来，作为一项长期的工作任务。领导小组定期和不定期进行全面检查，发现问题及时解决，彻底消除医疗平安隐患，杜绝任何违法违规行为的发生。更好地为辖区居民提供优质、平安、高效、廉价的医疗效劳，当好辖区居民的健康守护神。 2023年7月2023日 第6页 共6页