1、CRRT的凝血与抗凝,马鞍山市(m n shn sh)人民医院ICU 舒适,第一页，共四十页。,滤器凝血的后果CRRT与凝血抗凝方案(fng n)的选择,Outline,第二页，共四十页。,滤器(lq)凝血的后果,中断治疗失血增加护士工作量滤器的额外(wi)费用,第三页，共四十页。,纲 要,滤器凝血的后果CRRT与凝血抗凝方案(fng n)的选择,Outline,第四页，共四十页。,生理止血(zh xu)过程,血小板凝血系统(xtng)纤溶系统,损伤(snshng)局部缩血管,血小板因子3(血小板磷脂),第五页，共四十页。,生理止血(zh xu)过程,血小板凝血系统(xtng)纤溶系统,凝血因
2、子12种+Ca2+,抗凝血机制(jzh)内皮细胞抗凝血酶蛋白C蛋白S,第六页，共四十页。,凝血因子一览表,第七页，共四十页。,凝血系统(xtng),凝血过程(guchng)的三要素：凝血因子、血小板和Ca2+,内源性凝血途径胶原纤维等激活因子（接触因子）外源性凝血途径组织损伤产生(chnshng)因子（组织凝血激酶）,血小板因子3（PF3）或称血小板磷脂组织因子（TF）或凝血激酶,第八页，共四十页。,Anticoagulant,第九页，共四十页。,CRRT与凝血,体外循环激活凝血全身炎症的结果(ji gu)肾功能衰竭的结果,第十页，共四十页。,血液滤器(lq)膜的接触性激活,第十一页，共四十页
3、。,血浆(xujing)凝血的激活,内源性途径(tjng)的接触性激活血流空气陷阱的较低流速局部XIIa因子的浓缩外源性途径的激活,第十二页，共四十页。,剪切诱导(yudo)的(Shear-Induced)血小板聚集,剪切力单独便可激活糖蛋白IIb/IIIa尚一个不同的域(Domain)Von Willebrands 因子作为(zuwi)配体非酶促阿司匹林不敏感,第十三页，共四十页。,CRRT与凝血,体外循环激活(j hu)凝血全身炎症的结果肾功能衰竭的结果,第十四页，共四十页。,炎症(ynzhng)与凝血,Amaral A,et.al.Intensive Care Med.2004;30:1
4、032-40,第十五页，共四十页。,CRRT与凝血,体外循环激活凝血全身(qun shn)炎症的结果肾功能衰竭的结果,第十六页，共四十页。,肾功能衰竭(shuiji)与高凝状态,慢性肾功能不全 全身炎症以及弥漫的内皮损伤的发病 高凝状态激活(j hu)血小板和单核细胞 有血栓事件发生的尿毒症患者相对于无血栓事件的患者，常有较高的血小板源性微颗粒计数抗凝血酶水平及活性 蛋白C和蛋白S 活化蛋白C抵抗素(Activated protein C resistance)抗凝的蛋白C活力 抑制剂 激活组织因子凝血途径,第十七页，共四十页。,Outline,滤器凝血的后果(hugu)CRRT与凝血抗凝方案
5、的选择,第十八页，共四十页。,理想的抗凝剂抗血栓作用强出血风险性小药物监测简便易行，适合(shh)于ICU床边使用长期使用无严重副作用使用过量有相应的拮抗剂,CRRT抗凝选择(xunz),第十九页，共四十页。,全球(qunqi)抗凝方案概况,第二十页，共四十页。,常用(chn yn)抗凝技术,全身抗凝肝素Unfractionated heparin（UFH）低分子(fnz)肝素（LMWH）局部抗凝局部枸橼酸局部肝素化,第二十一页，共四十页。,肝素标准(biozhn)抗凝方法,负荷量：静脉推注 10-20 U/kg维持(wich)量：持续泵入 5-10 U/kg/hr,第二十二页，共四十页。,肝
6、素(n s)抗凝,肝素抗凝的效果滤器寿命差异很大，文献报道：14-56h主要的问题(wnt)出血血小板减少(HIT)个体差异的问题，可能导致蓄积,第二十三页，共四十页。,监测(jin c)指标,采血位置(wi zhi)：滤器后监测指标试管法凝血时间：12-20s受主观因素较多受环境温度、试管、采血量等影响APTT：1.5-2倍（60-80s）客观、公认的指标较慢，实验室检查约2hACT：200250s仪器设备因素,第二十四页，共四十页。,肝素(n s)调整,根据检测(jin c)结果调整肝素量（参考）,第二十五页，共四十页。,我们常用的肝素调整(tiozhng)方法,APTT缩短APTT 40
7、s追加肝素负荷剂量(jling)5-8mg肝素递增2-3mg/h每2-4h复查APTTAPTT 40-60s肝素递增1-2mg/h每4h复查APTT,APTT延长APTT 80-120s肝素递减1-2mg/h每4h复查APTTAPTT 120s暂停肝素必要时给予新鲜(xn xin)血浆补充凝血因子每2-4h复查APTT,第二十六页，共四十页。,相关(xinggun)经验,同一个患者抗凝起始剂量可参照上一次治疗调整结果APTT维持稳定后，可q12h监测其他注意事项：肝素抗凝前必须检测凝血时间，了解基础凝血功能肝素治疗期间，出现出血倾向，必须警惕(jngt)，停用肝素如前一次CRRT滤器寿命12h
8、，下一次CRRT抗凝必须加强某些重症胰腺炎，肝素需要剂量可能较大严重感染患者常容易合并凝血功能障碍,第二十七页，共四十页。,低分子(fnz)肝素,抗凝作用因子相比UFH减少出血风险临床使用过程中的问题特殊的监测方法抗凝血酶肾脏代谢、半衰期较长：肾衰患者蓄积(xj)作用抗凝作用不能完全被鱼精蛋白中和分子量小，受CRRT清除不同厂家的差异，难以有统一的推荐剂量不推荐常规用于CRRT抗凝,第二十八页，共四十页。,局部(jb)枸橼酸抗凝,原理枸橼酸螯合钙方法(fngf)滤器前泵入枸橼酸，剂量：4%枸橼酸溶液150200 ml/h或初始速度=x 2(mls/hr)BFR(mls/min)置换液选择无钙型
9、血液入体内前泵入钙或另路深静脉泵入监测ACT，监测血钙血流速度与所需枸橼酸量呈正比,第二十九页，共四十页。,局部(jb)枸橼酸抗凝,调整血钙水平滤器钙离子、体内钙离子文献(wnxin)证明滤器寿命较肝素延长出血风险较肝素低制剂问题,第三十页，共四十页。,局部(jb)（体外）肝素抗凝,适应(shyng)征：出血风险较高近期曾有重要脏器出血有脏器出血，但凝血功能正常轻度凝血功能障碍、血小板减少围手术期方法动脉端（滤器前）持续输注/泵入肝素肝素(IU/hr)=9血流速度(ml/min)同时静脉端（滤器后）持续输注/泵入鱼精蛋白鱼精蛋白 1 mg：肝素 100 IU,第三十一页，共四十页。,监测(ji
10、n c)和调整,监测体内/体外APTT体外APTT（滤器）滤器后60s体内APTT动脉(dngmi)端肝素泵前45s肝素/鱼精蛋白输注速度调整 20%,第三十二页，共四十页。,无肝素(n s)抗凝,无肝素抗凝的指证PT-INR 2.5APTT 60 s血小板计数(j sh)50103/L活动性出血术后24h内,第三十三页，共四十页。,出血或术后患者(hunzh)该如何抗凝？,临床常见的此类患者基础凝血功能障碍肝功能障碍/肝衰严重(ynzhng)感染血液系统疾病术后24h内，包括气切CRRT前有活动性出血：消化道、颅内等CRRT治疗过程中发生脏器出血,第三十四页，共四十页。,出血或术后患者(hu
11、nzh)该如何抗凝？,首次治疗首选无肝素抗凝观察(gunch)滤器使用时间 每天监测凝血时间/血小板可使用生理盐水定期冲洗 有些文献显示并不延长滤器使用寿命有效性待商榷操作相对较复杂，有经验护士配合,第三十五页，共四十页。,凝血功能(gngnng)恢复,每日监测凝血功能，若凝血功能逐渐恢复无肝素抗凝下，滤器时间24h，则仍继续无肝素抗凝无肝素抗凝下，滤器时间24h，则可考虑(kol)体外肝素抗凝术后24h以上无凝血障碍者，体外肝素抗凝,第三十六页，共四十页。,使用(shyng)普通肝素时纤维的电镜下观,第三十七页，共四十页。,使用(shyng)枸橼酸时纤维的电镜下观,第三十八页，共四十页。,谢谢(xi xie),第三十九页，共四十页。,内容(nirng)总结,CRRT的凝血与抗凝。12种+Ca2+。蛋白C蛋白S。Fa、a组织因子复合物。纤维蛋白原单体形成纤维蛋白网。组织损伤产生因子（组织凝血激酶）。血小板因子3（PF3）或称血小板磷脂。蛋白C和蛋白S。肝素-鱼精蛋白 Heparin-Protamine。受环境温度、试管、采血量等影响。APTT：1.5-2倍（60-80s）。如前一次CRRT滤器寿命12h，下一次CRRT抗凝必须(bx)加强。监测ACT，监测血钙。谢谢,第四十页，共四十页。,